中西医结合外科学

《中西医结合外科学》课程教案

（供七年制中西医结合专业使用）

教研室：外科教研室

教师：李红毅（皮肤科）

2009年8月

教研室主任签名：谭志健

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讲稿

银屑病psoriasis

一、定义

银屑病(psoriasis)，俗称牛皮癣，是一种以红斑上覆多层银白色鳞屑为特征的慢性复发性炎性皮肤病。大多有明显的季节性，常在冬季发病或加剧。中医称为“白疕”、“松皮癣”、“干癣”、“狗皮癣”。等。

?自然人群中的发病率为0.1%～3%.

?寒冷地区发病率明显高于亚热带地区

?如：西北欧:1.5%～2%;

丹麦法罗群岛:2.84%;

?亚洲:0.2%～1%。

?中国:0.123%(北方高于南方)

【病因病机】

《诸病源候论·疮疡诸候》: “干癣，……皮枯瘙痒，搔之白屑出是也”

《外科证治全书·卷四·发无定处证》: “白疕，…皮肤干燥瘙痒，起如疹疥而色白,搔之屑起，…血出痛楚，…多患于血虚体瘦之人，生血润肤饮主之。”

《医宗金鉴·外科心法要诀》: “白疕，此证俗名蛇虱，…色白而痒，搔起白皮。由风邪塞于皮肤，血燥不能营养所致…”

1．中医

病因包括内因（素体肌燥肤热、七情所伤）、外因（风热外袭、风寒外袭、湿热火毒）

本病总的病机：气血失调，营血亏损，化燥生风，肌肤失养。

2．西医3分钟

西医对本病的病因病机尚未完全明了。一般认为本病是由遗传、感染、神经精神因素、代谢障碍、内分泌及免疫功能失调等多种因素，通过多种途径引起的表皮细胞过度增生、角化不全及炎症反应。其他如情绪紧张、精神创伤、外伤或手术、饮食及药物影响等，亦与银屑病的加重有关。

【临床表现及诊断要点】

根据银屑病的临床特征，一般分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型四种类型。

1．寻常型银屑病

本病特征性皮损为红色斑块，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，上覆多层干燥的银白色鳞屑。刮去鳞屑可见半透明的薄膜，称为“薄膜现象”；再轻刮则可见点状出血，称为“Auspitze”证。

临床按形态可分为点滴状、地图状、环状、回状、蛎壳状。

本病皮损可发生于全身各处，尤以头皮和四肢伸侧多见，指甲和头发亦可改变。少数可见于腋窝及腹股沟等皮肤皱襞部，掌跖部较少发病。通常对称分布，也有局限于某一部位者。部位不同其皮损表现亦不相同。

病理

①角化不全伴角质增生

②角层中多核白细胞浸润（Munro’s microabscess)

③颗粒层变薄、棘层肥厚表皮脚延长

④真皮乳头部向上延伸

⑤真皮浅层血管扩张及周围淋巴细胞浸润

2．脓疱型银屑病

此型临床较少见，一般可分为泛发性及掌跖脓疱型银屑病两类。

(1)泛发性脓疱型银屑病

1)症状在发脓疱前1-2d可有发热、乏力、关节痛和烧灼感等。发病后数周内可泛发全身，发疹期可一直有发热、关节肿痛。

2)①红斑上出现密集的针头至粟粒大小的浅在无菌性小脓疱，上覆不典型的鳞屑，脓疱可融合成“脓湖”。脓疱数日后干涸脱屑，其下又再发新的脓疱。②皮疹可发于全身，而以四肢屈侧及皱襞部多见，指(趾)甲可出现萎缩、碎裂或溶解，甲床亦可有小脓疱；常见沟纹舌。

(2)掌跖脓疱型银屑病

1)症状皮损有疼痛和瘙痒，伴低热、头痛、食欲不振、全身不适等。

2)①损害为对称性红斑，斑上出现许多针头至粟粒大小脓疱。疱壁不易破裂，一般1—2周后即可自行干涸，结褐色痂，痂脱后有小片鳞屑，剥除后出现小出血点，鳞屑下又可出现成群的新脓疱，故在同一斑块上可见脓疱和结痂，指(趾)甲常被侵犯，致变形、混浊、肥厚及不规则的嵴状隆起，严重时甲下可有脓液积聚，常伴沟纹舌。②皮损对称发生，多见于掌跖，也可扩展到指(趾)背侧，身体其他部位也常见银屑病皮损。

发于指趾端者（acrodermatitis continua）又称之为连续性肢端皮炎

3．关节病型银屑病

常继发于寻常型银屑病或多次反复恶化后，亦可先有关节症状，或与脓疱型及红皮病型银屑病同时存在。关节症状与银屑病皮损呈平行关系。

(1)症状

1)全身可有银屑病样皮疹，自觉不同程度瘙痒，同时呈现类风湿性关节炎的表现，如受累关节红肿疼痛，晨僵，活动受限等。

2)常伴发热、贫血等全身症状。

(2)体征

本病主要为非对称性外周多关节炎，以手、腕、足等小关节特别多见，也可侵犯脊柱；受累关节发红肿胀、压痛、功能障碍、畸形变、甚至强直，严重时大关节亦被累及，大关节积液。

(3)并发症

本病可伴发内脏损害，如风湿性心脏病，眼结合膜炎，肝、脾、淋巴结大，溃疡性结肠炎，肾炎等；约80％伴有指(趾)甲损害。

4．红皮病型银屑病

此型常见于寻常型银屑病治疗不当或脓疱型银屑病消退后，也有初发即为该型表现者，但较罕见。

(1)症状

1)自觉不同程度瘙痒，反复发作，病程漫长。

2)伴发热、畏寒、头痛、不适等全身症状。

(2)体征

1)表现为剥脱性皮炎，可累及全身，初起在原发皮损部位出现潮红，迅速扩

大，最终全身皮肤呈弥散性红色或暗红色，炎性浸润明显，上覆大量麸皮样鳞屑，不断脱落，其间常伴小片正常皮岛；

发生手足者，常整片的角质剥脱。此时，银屑病的典型特征银白色鳞屑、点状出血等往往消失，但愈后常可见小片寻常型银屑病皮损；指(趾)甲亦受累变形、肥厚、混浊，甚至剥离而脱落。

2)口腔、咽部、鼻腔黏膜及眼结膜均充血发红，可有全身各处浅表淋巴结肿大。该型是一种少见的严重的银屑病，病情顽固，常数月或数年不愈，治愈后容易复发。

【诊断要点】

(1)寻常型银屑

1)临床特点①典型皮损：银白色鳞屑、发亮薄膜、点状出血。进行期，常出现同形反应。②趾指甲出现点状凹陷，变形、肥厚失去光泽。③皮损以头皮、躯干及四肢伸侧为主，黏膜损害较轻。④初发多为青壮年，病程慢性，有一定季节性，冬重夏轻，可反复发生，亦有终身不愈者。

2)病程分三期①进行期：急性发作阶段，伴“同形反应”；②静止期：皮损稳定，旧疹不消，无新发疹；③退行期：皮损减少，变薄，逐渐消退，留色素减退或色素沉着斑。

(2)脓疱型银屑病

在寻常型银屑病基础上出现浅表的无菌性脓疱，可融合成脓湖。皮损可泛发全身，亦可局限于掌跖，常见伴等全身症状。实验室检查，白细胞增高，血沉增快，可有低蛋白血症及低钙血症。

(3)关节病型银屑病

典型的关节改变，多侵犯远端指(趾)间关节，常不对称，关节红肿疼痛，变形及功能障碍。常与寻常型银屑病或脓疱型银屑病同时存在。实验室检查类风湿因子阴性，血沉增快。x线检查见类似风湿性关节炎的骨关节破坏。

(4)红皮病型银屑病

表现全身皮肤弥散性潮红、肿胀和脱屑，在潮红斑浸润中，可见片状正常“皮岛”为本病特点之一。伴发热、畏寒、头痛及关节痛等不适，表浅淋巴结肿大。血象白细胞可升高。

补充内容

【鉴别诊断】

(1)脂溢性皮炎

好发于头皮、胸、背、颈及面等部位，无束状发，但常伴脱发。皮损边缘不清，基底浸润较轻，鳞屑少而薄，呈油腻性，带黄色，刮除后无点状出血。(2)毛发红糠疹

在斑片处常能见到毛囊角化性丘疹，其损害表面覆盖密集的细小鳞屑，不易剥脱。掌跖部位往往有过度角化。

(3)玫瑰糠疹

鳞屑较薄，基底炎症轻，发病部位不定，皮损的长轴常与皮纹相平行，可自行消退，多无自觉症状。

(4)慢性湿疹

发于小腿的慢性肥厚性银屑病应与小腿慢性湿疹相鉴别。湿疹往往有剧烈的瘙痒，鳞屑不呈银白色，有皮肤浸润、肥厚，苔藓样变及色素沉着等同时存在。

(5)类风湿性关节炎

关节病型银屑病应与此病相鉴别，前者好发于小关节，尤其以指(趾)末端关节多见，血清类风湿因子阴性，同时有银屑病皮损及指(趾)甲改变；后者常侵犯近心性小关节，血清类风湿因子阳性。

【内治】

首先提出本病总的治疗原则：

1、慎用可导致严重毒副反应的药物

2、治疗方案应因人因时而异

静止期、消退期寻常型银屑病纯中医治疗为主

进行期局限性寻常型银屑病中医结合西医局部

进行期泛发性寻常型银屑病、脓疱型、关节病型、红皮病型西医全身治疗为主结合中医治疗

3、进行期患者的外用治疗应温和

（一）内治法

(1)中药治疗

本病辨证早期以血热、湿热、风热、火毒等实证为主，中期以血虚证多见，晚期多需从血瘀证论治。部分关节病型银屑病表现为风湿寒痹证。

1）风热血燥

证候：多见于寻常型银屑病进行期，皮疹多呈点滴状、斑片状、地图状，发展迅速，色鲜红，自觉瘙痒，常于夏季加重，伴有口干舌燥，心烦易怒，小便黄赤，大便干结。舌红，苔薄黄，脉弦滑或数。

治法：疏风清热，凉血化斑

方药：消风散合导赤散

2)血虚风燥

证候：病情稳定，皮疹不扩大，或有少数新疹，但皮肤干燥，小腿前侧肥厚，或有苔藓样变。在关节伸侧可有皲裂，疼痛，可伴头晕眼花、面色胱白。舌淡苔薄，脉濡细。

治法：养血祛风润燥。

方药：四物消风散加减。

3)瘀滞肌肤

证候：病程较长，反复发作，经年不愈，皮损紫暗或色素沉着，鳞屑较厚，有的呈蛎壳状，或伴有关节活动不利，苔薄，舌有瘀斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，养血润燥。

方药：桃红四物汤加减。

4)火毒炽盛

证候：全身皮肤弥漫性潮红，鳞屑不多，皮肤灼热，或见脓疱，常伴发热，关节疼痛，口干引饮，舌红苔黄腻，脉滑数或弦数。

治法：清热解毒泻火。

方药：犀角地黄汤合化斑汤加减。

(2)西药治疗

1)免疫抑制剂可选用甲氨蝶呤、乙双吗啉、丙亚胺、羟基脲等。

2)皮质激素仅用于红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病，且使用他药无效者。对寻常型银屑病患者不主张使用。

3)抗生素对于银屑病伴上呼吸道感染、扁桃体炎及咽炎等，可选用青霉素、苯唑西林钠及头孢噻定等。治疗脓疱型银屑病首选甲砜霉素。

4)维A酸类可选用阿维A酯(依曲替酯，银屑灵)，对各种类型的银屑病均有效。但主要用于严重银屑病，尤其是泛发性脓疱型和红皮病型银屑病。

5)维生素类包括维生素A、C、D2等。

【外治】

外治的总的原则：

指出根据皮损炎症反应情况，选用不同药物。

1、进行期皮损广泛，禁用刺激性药物，并应分区用药，以免药物吸收多发

生不良反应，可选用安抚保护剂，；

2、静止期及消退期，以剥脱、消炎及抑制细胞增殖为原则。

进行期泛发性皮损和红皮病型

可用青黛油、麻油调搽或用黄连膏

煤焦油、松馏油、糠馏油外搽。

进行期局限性皮损、静止期

可用１０％硫磺软膏或枫油膏外搽。

钙泊三醇：大力士软膏

角质促成剂：5%~12%松馏油软膏

0.1%~0.5%蒽林软膏

1/8000~1/20000芥子气软膏

皮质类固醇激素

小面积肥厚皮损用牛皮癣膏或肤疾宁外贴。

【其他疗法】

(1)针灸

1)针刺取穴，主穴大椎、肺俞、曲池、合谷、血海、三阴交。配穴头面部配风池、迎香、颧蓼，上肢配支沟，下肢配足三里、中隆。10次为一个疗程。

2)耳针主穴肺俞、神门、内分泌；配穴心、大肠。留针20—30min，隔日1次，10次为一个疗程。

(2)穴位注射

主穴：肺俞，配曲池、足三里，常用药为当归注射液，7一lOd为一个疗程，疗程间隔一周。

(3)埋线疗法

取穴以背部为主，配用四肢穴位。

(4)拔火罐

主穴配大椎、陶道、双侧肝俞或脾俞，配穴曲池、三阴交。隔日1次，15次为一个疗程。

重点介绍：

物理疗法

浴疗:矿泉浴、中药药浴熏蒸治疗

光疗：UVB（中波紫外线疗法）、UVB（中波紫外线疗法）

光化学疗法（PUVA）：8-MOP+UVA（长波紫外线）= PUVA

【小结与提问】

银屑病(psoriasis)，俗称牛皮癣，是一种以红斑上覆多层银白色鳞屑为特

征的慢性复发性炎性皮肤病。

总的病机：气血失调，营血亏损，化燥生风，肌肤失养。