临床补液与营养支持

2、补什么？
• 补液的具体内容?根据病人的具体情况选用：
① 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等 渗盐水溶、平衡盐液等；② 胶体液常用：血、 血浆 、右旋糖酐等③ 补热量常用l0％葡萄 糖盐水；④ 碱性液体常用5％碳酸氢钠或11 2％乳酸钠，用以纠正酸中毒。
3、怎么补?
• 具体补液方法：① 补液程序：先扩容，后
•
•
• 正常血 液 p H 为 7.35 — 7.45 。 维持酸碱平衡
的主要途径是 ： ① 血液缓冲系统 ： 最重要的缓 冲对 是 HCO3-/H2CO 3二者之比为 20/1 ； 体内 产酸多时 ， 由 HCO3- 中和 ； 产碱多时 ， 由 H2CO3 中和 。 ② 肺调节 ： 通过增减 CO2 排出 量来调节血中的 H2CO3 浓度 。 当 H2CO3 浓度 增高时 ， 呼吸加深加快 ， 加速 CO2 排出 ； 反 之亦然 。 ③ 肾调节：肾有强大的排酸能力，具 体途径是： a 主要靠 H+ 与 Na+ 的交换，和 NaHCO3 的重吸收； b 分泌 HN4+ 以带出 H+ ； c 直接排出 H2SO4 和 HCl 等。
•
• 4 、消化道排水： 每日胃肠分泌消化液 8200mL ，其中
•
•
绝大部分重吸收，只有 100mL 左右从粪排出；胃液为酸 性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的 3 — 5 倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约 2000 — 2500mL 。其中皮肤蒸发 ( 出汗除外 ) 、肺呼出的水一般 是看不到的，叫不显性失水。 • 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排 出的水量就是需要的水量， 约2000 — 2500mL 。这些水 份 主要来自饮水 1000 — 1500mL 和 摄入的固态或半固 态食物所含的水份 。 体内氧化过程生成的水份 ( 内生水 ) 约 200 — 400mL 。一个不能进食的成人如果没有水的 额外丢失，减去内生水， 2000mL 就是最低生理需要量。
•
• （五）代谢性碱中毒
• •
• • 代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，
长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体 内HCO3- 过多 。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。 代谢性碱中毒的临床表现： ① 呼吸变慢变浅； ② 头晕， 嗜睡； ③ 心律失常，血压偏低； ④ 手足抽搐 。 代谢性碱中毒的治疗 ： ① 处理原发病 ， 消除引起碱中 毒的原因 ； ② 轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而 自行缓解 ； ③ 重度代谢性碱中毒需用酸性药物纠正 ， 能口服者可以口服氯化胺 ， 不宜口服者静脉用稀盐酸。 出现手足抽搐时，用10﹪葡萄糖酸钙静脉注射。
临床补液与营养支持
畅朝阳
• （一）水的代谢
• 人体内的体液通过四种途径排出体外。 • • 1 、 肾排尿 ： 一般每日尿量约 1000 — 1500mL 。 每 •
日尿量至少为 500mL ， 因人体每日代谢产生固体废物 35 — 40g ，每 15 mL 尿能排出 1g 固体废物。 • 2 、皮肤的蒸发和出汗： 每日从皮肤蒸发的水份约 500mL 。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内 缺水而减少 。 如有出汗 ， 则从皮肤丢失的水份更多 ， 如有发热 ， 体温每升高 1 ℃ ， 从皮肤丢失的水份将增 加 100mL 。 • 3 、肺呼出水份： 正常人每日从呼气中丧失水份约 400mL 。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水 而减少。气管切开每日丧失约1000ml。
补液
•
(一)制定补液计划。
1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补
•
液计划。 补液计划应包括三个内容：① 估计病人入 院前可 能丢失水的累积量(第一个24小时只补l／2量)② 估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、 胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体 量<体温每升高1度．每千克体重应补3～5m／液 体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的 液体量等。③ 每日正常生理需要液体量，2000ml 计算
•
•
• 4 、碳酸氢根离子 (HCO3-) ：细胞外液主要阴离子。在细
•
•
•
胞外液中的两种主要阴离子， Cl- 和 HCO3- ，常常发生 相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失 Cl- 时， HCO3- 浓 度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致 Cl- 增多时， HCO3- 浓度减低，引起高氯性酸中毒。 结合前面所说的水的需要量 ， 每日必须补充的液体 ， 不 能进食的成人每日需补充生理盐水 500mL ， 10% 氯化钾 20 — 30mL ，其它液体都可以用葡萄糖补足 液体总量，即需 5% 或 10% 葡萄糖 1500mL 。 葡 萄糖代谢后产生热量 ， 生成水和二氧化碳 ； 二氧化碳则 从呼吸道呼出 ， 因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。
• （四）代谢性酸中毒
•
• • 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原
因是：体内产酸过多（如休克，发热等 ） ；碱丢失过多 （如肠梗阻，腹泻，肠瘘等 ） ；肾排酸障碍。 • 代谢性酸中毒的临床表现： ① 呼吸加深加快，呼出气 体带有烂苹果味； ② 精神萎靡，头晕，嗜睡 ； ③心跳加 快，血压偏低； ④ 化验检查： pH 小于 7.35 ， HCO3下降，尿呈酸性。 • 代谢性酸中毒的治疗 ： ① 处理原发病 ， 消除引起酸 中毒的原因 ； ② 轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行 缓解； ③ 重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常 用的是 5% 碳酸氢钠，给药剂量计算公式为： 5% 碳酸 氢钠（ mL ） = （ 24- 血测得 HCO3- 值） × 体重（ kg ） × 0.7 ，一般先给计算量的 1/2 ，避免补碱过度。
• 低渗性脱水 ：急性失水后 ，只补水而忽略补盐
； 或反复呕吐造成 。失钠大于丢水 ，细胞外液 呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量 增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量 减少。 临床表现主要是缺钠 ，分成三度 ： ① 轻度 ：无 口渴 ，乏力 ，头晕 ，尿量不减 ，失盐约为 0.5g/kg ； ② 中度 ：皮肤弹性减低 ，恶心 ， 呕 吐 ， 脉搏细弱 ， 血压偏低 ， 尿量减少， 失盐 约为 0.5 — 0.75g/kg ； ③ 重度 ： 除上述症状 外 ，出现休克 ， 失盐约为 0.75 —1.25g/kg 。 低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L ， 中度血钠 小于 130mmol/L ， 重度血钠小于120mmol/L 。 治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。
• 2 、 酸碱的调整 ： 除幽门梗阻以外 ， 几乎所有
•
的脱水都伴有程度不等的酸中毒 ， 常用 5% 碳 酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每 输入 800 毫升生理盐水，输入 5% 碳酸氢钠 100 毫升。 3 、先快后慢： 特别是治疗重度脱水的病人，先 快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升 至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。 4 、量入为出： 病人在就诊前的失水量是根据病 人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失 水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水 量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。
• （ 二）电解质
• 1 、钠离子 (Na+) ：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液
渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排 ， 少钠少排， 没钠不排。正常成人每日排出钠约 4.5 — 6g ， 正常需要 量也为 4.5 — 6g 。 2 、 钾离子 (K+) ： 细胞内液主要阳离子 ， 钾对神经 肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用 。 细胞合成 糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原 和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外 。肾一直保持排钾 状态 ， 虽然在体内钾的含量少时 ， 排泄也减少 ， 但是 有限的 ， 每日的排泄钾的量基本接近。 正常成人每日排 出钾约 3 — 5g ，正常需要量也是此数值。 3 、氯离子 (Cl-) ：细胞外液主要阴离子。
•
• 3 、 等渗性脱水 ： 外科最常见的脱水 ， 因急性
体液丢失 （ 如大面积烧伤 、 肠梗阻 、 腹膜炎 等 ） 引起 。 丢失的水与钠的比例相当，以细胞 外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗 性脱水；如补水不补盐，可以转 变为低渗性脱水。 临床表现为血容量不足，可将其分为 3 度： ① 轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重 的2% — 4% ； ② 中度 ： 口唇干燥 ， 脱水征阳性 ， 脉搏细速 ， 血压偏低 ， 失水约占体重的 4% — 6% ； ③ 重度 ： 上述症状加重，出现休克，失 水约占体重的 6% 以上。 等渗性脱水血钠在正常 范围。治疗以补充平衡盐液为主。
体液失衡
• （一）脱水
• •
• 1 、高渗性脱水： 因进水量不足 ( 如长期禁食 ) 、排汗
量过多 ( 如高热 ) 造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液 呈现高渗状态 ， 导致细胞内脱水 ， 抗利尿激素分泌增多 ， 尿量减少 。 临床表现主要是缺水 ， 可将其分成 3 度 ① 轻度：明显 口渴，失水占体重的 2% — 4% ； ② 中度：严重口渴， 乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁 ， 失水占 体重的 4% — 6% ； ③ 重度 ： 中度症状加重 ， 高热 ， 昏迷 ， 抽搐 ， 失水占体重的 6% 以上 。 高渗性脱 水血钠大于 150mmol/L ， 治疗以补水（ 5% 葡萄糖）为 主。
•
•
• （三）高血钾
• •
• 血清钾高于 5.5mmol/L 为高血钾 。 引起高血钾的常见原
因是 ： 钾摄入过多 ， 钾排出减少 ， 体内钾分布异常（ 如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外 ） 。 高血钾的临床表现： ① 四肢乏力，重者软瘫；先躯干后 四肢 ② 皮肤苍白，感觉异常； ③ 心律失常，心跳缓慢， 血压偏低等。 高血钾的治疗 ： 先要停止一切钾的进入 ； 其次应及时降 钾 （ 碱化血液 ， 输入葡萄糖胰岛素 ） ； 排钾 （ 透析 或应用离子交换树脂 ） ；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙 ） 。
• （三）渗透压
• • 正常血浆渗透压为 300mosm/L ， 渗透压的平衡对维持
体内体液容量起决定作用 。 正常渗透压平衡是通过： ① 下丘脑 - 垂体后叶 - 抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压 增高时，经过下丘脑 - 垂体后叶 - 抗利尿激素系统 ， 使 抗利尿激素分泌增多 ， 肾小管对水分的重吸收增加 ， 尿 量减少 ， 渗透压回降 ， 反之亦然 。 ② 肾素 - 醛固酮系统恢复血容量 。 血容量降低时 ， 通 过肾素 - 醛固酮系统 ， 使醛固酮分泌增多 ， 肾对水 、 钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。
调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶 体后用胶体 ② 补液速度：先快后慢。通常 每分钟60滴．相当于每小时250m1 注意： 心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时 速度宜慢 ；抢救休克时速度应快．应用甘 露醇脱水时速度要快．
• （二）பைடு நூலகம்液原则
• 1 、补充液体的顺序 ：先盐后糖，见尿补钾。体
液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都 是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液 体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高 渗的 ( 如10% 葡萄糖 ) ， 但输人后很快代谢掉 而变为水和二氧化碳 ， 达不到恢复血容量的目的 。 脱水的病人的钾的总量是不足的 ， 但在缺水 的情况下 ， 血液浓缩 ， 病人的血钾不一定低 ， 再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。 只有尿量达到每小时 40 毫升以上时，钾的补充 才是安全的 。
• •
• （二）低血钾
• 血清钾低于 3.5mmol/L 为低血钾。引起低血钾的常见原
因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失 过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾 排出过多。 低血钾的临床表现： ① 肌无力和发作修软瘫，中枢及周 围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失 ； ② 消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱； ③ 循环 系统症状：心律失常，心电图变化（ T 波低平或倒置，出 现u波）。 低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时 注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度 不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。