临床补液与营养支持
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2、补什么?
• 补液的具体内容?根据病人的具体情况选用:
① 晶体液(电解质)常用:葡萄糖盐水、等 渗盐水溶、平衡盐液等;② 胶体液常用:血、 血浆 、右旋糖酐等③ 补热量常用l0%葡萄 糖盐水;④ 碱性液体常用5%碳酸氢钠或11 2%乳酸钠,用以纠正酸中毒。
3、怎么补?
• 具体补液方法:① 补液程序:先扩容,后
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• 正常血 液 p H 为 7.35 — 7.45 。 维持酸碱平衡
的主要途径是 : ① 血液缓冲系统 : 最重要的缓 冲对 是 HCO3-/H2CO 3二者之比为 20/1 ; 体内 产酸多时 , 由 HCO3- 中和 ; 产碱多时 , 由 H2CO3 中和 。 ② 肺调节 : 通过增减 CO2 排出 量来调节血中的 H2CO3 浓度 。 当 H2CO3 浓度 增高时 , 呼吸加深加快 , 加速 CO2 排出 ; 反 之亦然 。 ③ 肾调节:肾有强大的排酸能力,具 体途径是: a 主要靠 H+ 与 Na+ 的交换,和 NaHCO3 的重吸收; b 分泌 HN4+ 以带出 H+ ; c 直接排出 H2SO4 和 HCl 等。
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• 4 、消化道排水: 每日胃肠分泌消化液 8200mL ,其中
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绝大部分重吸收,只有 100mL 左右从粪排出;胃液为酸 性,其余为碱性;胃液内钾为血浆中的 3 — 5 倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约 2000 — 2500mL 。其中皮肤蒸发 ( 出汗除外 ) 、肺呼出的水一般 是看不到的,叫不显性失水。 • 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的,人体每日排 出的水量就是需要的水量, 约2000 — 2500mL 。这些水 份 主要来自饮水 1000 — 1500mL 和 摄入的固态或半固 态食物所含的水份 。 体内氧化过程生成的水份 ( 内生水 ) 约 200 — 400mL 。一个不能进食的成人如果没有水的 额外丢失,减去内生水, 2000mL 就是最低生理需要量。
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• (五)代谢性碱中毒
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• • 代谢性碱中毒的常见原因是:幽门梗阻,高位肠梗阻,
长期胃肠减压等造成酸丢失过多,导致体 内HCO3- 过多 。代谢性碱中毒常常伴有低血钾,低血钙和低血氯。 代谢性碱中毒的临床表现: ① 呼吸变慢变浅; ② 头晕, 嗜睡; ③ 心律失常,血压偏低; ④ 手足抽搐 。 代谢性碱中毒的治疗 : ① 处理原发病 , 消除引起碱中 毒的原因 ; ② 轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而 自行缓解 ; ③ 重度代谢性碱中毒需用酸性药物纠正 , 能口服者可以口服氯化胺 , 不宜口服者静脉用稀盐酸。 出现手足抽搐时,用10﹪葡萄糖酸钙静脉注射。
临床补液与营养支持
畅朝阳
• (一)水的代谢
• 人体内的体液通过四种途径排出体外。 • • 1 、 肾排尿 : 一般每日尿量约 1000 — 1500mL 。 每 •
日尿量至少为 500mL , 因人体每日代谢产生固体废物 35 — 40g ,每 15 mL 尿能排出 1g 固体废物。 • 2 、皮肤的蒸发和出汗: 每日从皮肤蒸发的水份约 500mL 。这种蒸发的水份是比较恒定的,并不因为体内 缺水而减少 。 如有出汗 , 则从皮肤丢失的水份更多 , 如有发热 , 体温每升高 1 ℃ , 从皮肤丢失的水份将增 加 100mL 。 • 3 、肺呼出水份: 正常人每日从呼气中丧失水份约 400mL 。这种水份的丧失也是恒定的,也不因体内缺水 而减少。气管切开每日丧失约1000ml。
补液
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(一)制定补液计划。
1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补
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液计划。 补液计划应包括三个内容:① 估计病人入 院前可 能丢失水的累积量(第一个24小时只补l/2量)② 估计病人昨日丢失的液体量,如:呕吐、腹泻、 胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量;热散失的液体 量<体温每升高1度.每千克体重应补3~5m/液 体)。气管切开呼气散失的液体量:大汗丢失的 液体量等。③ 每日正常生理需要液体量,2000ml 计算
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• 4 、碳酸氢根离子 (HCO3-) :细胞外液主要阴离子。在细
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胞外液中的两种主要阴离子, Cl- 和 HCO3- ,常常发生 相互代偿作用,如:因大量呕吐丢失 Cl- 时, HCO3- 浓 度升高,引起低氯性碱中毒;反之,因大量输入盐水导致 Cl- 增多时, HCO3- 浓度减低,引起高氯性酸中毒。 结合前面所说的水的需要量 , 每日必须补充的液体 , 不 能进食的成人每日需补充生理盐水 500mL , 10% 氯化钾 20 — 30mL ,其它液体都可以用葡萄糖补足 液体总量,即需 5% 或 10% 葡萄糖 1500mL 。 葡 萄糖代谢后产生热量 , 生成水和二氧化碳 ; 二氧化碳则 从呼吸道呼出 , 因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。
• (四)代谢性酸中毒
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• • 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原
因是:体内产酸过多(如休克,发热等 ) ;碱丢失过多 (如肠梗阻,腹泻,肠瘘等 ) ;肾排酸障碍。 • 代谢性酸中毒的临床表现: ① 呼吸加深加快,呼出气 体带有烂苹果味; ② 精神萎靡,头晕,嗜睡 ; ③心跳加 快,血压偏低; ④ 化验检查: pH 小于 7.35 , HCO3下降,尿呈酸性。 • 代谢性酸中毒的治疗 : ① 处理原发病 , 消除引起酸 中毒的原因 ; ② 轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行 缓解; ③ 重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正,临床常 用的是 5% 碳酸氢钠,给药剂量计算公式为: 5% 碳酸 氢钠( mL ) = ( 24- 血测得 HCO3- 值) × 体重( kg ) × 0.7 ,一般先给计算量的 1/2 ,避免补碱过度。
• 低渗性脱水 :急性失水后 ,只补水而忽略补盐
; 或反复呕吐造成 。失钠大于丢水 ,细胞外液 呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少,尿量 增多,血容量不足;后期醛固酮分泌增加,尿量 减少。 临床表现主要是缺钠 ,分成三度 : ① 轻度 :无 口渴 ,乏力 ,头晕 ,尿量不减 ,失盐约为 0.5g/kg ; ② 中度 :皮肤弹性减低 ,恶心 , 呕 吐 , 脉搏细弱 , 血压偏低 , 尿量减少, 失盐 约为 0.5 — 0.75g/kg ; ③ 重度 : 除上述症状 外 ,出现休克 , 失盐约为 0.75 —1.25g/kg 。 低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L , 中度血钠 小于 130mmol/L , 重度血钠小于120mmol/L 。 治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。
• 2 、 酸碱的调整 : 除幽门梗阻以外 , 几乎所有
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的脱水都伴有程度不等的酸中毒 , 常用 5% 碳 酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每 输入 800 毫升生理盐水,输入 5% 碳酸氢钠 100 毫升。 3 、先快后慢: 特别是治疗重度脱水的病人,先 快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升 至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。 4 、量入为出: 病人在就诊前的失水量是根据病 人的脱水表现来估计的,不很准确。就诊后的失 水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水 量就应该按记录的失水量损失多少,补充多少。
• ( 二)电解质
• 1 、钠离子 (Na+) :细胞外液主要阳离子,维持细胞外液
渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排 , 少钠少排, 没钠不排。正常成人每日排出钠约 4.5 — 6g , 正常需要 量也为 4.5 — 6g 。 2 、 钾离子 (K+) : 细胞内液主要阳离子 , 钾对神经 肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用 。 细胞合成 糖原和蛋白质时,钾由细胞外进入细胞内;细胞分解糖原 和蛋白质时,钾由细胞内移出细胞外 。肾一直保持排钾 状态 , 虽然在体内钾的含量少时 , 排泄也减少 , 但是 有限的 , 每日的排泄钾的量基本接近。 正常成人每日排 出钾约 3 — 5g ,正常需要量也是此数值。 3 、氯离子 (Cl-) :细胞外液主要阴离子。
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• 3 、 等渗性脱水 : 外科最常见的脱水 , 因急性
体液丢失 ( 如大面积烧伤 、 肠梗阻 、 腹膜炎 等 ) 引起 。 丢失的水与钠的比例相当,以细胞 外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗 性脱水;如补水不补盐,可以转 变为低渗性脱水。 临床表现为血容量不足,可将其分为 3 度: ① 轻度:口渴,尿少,乏力,失水约占体重 的2% — 4% ; ② 中度 : 口唇干燥 , 脱水征阳性 , 脉搏细速 , 血压偏低 , 失水约占体重的 4% — 6% ; ③ 重度 : 上述症状加重,出现休克,失 水约占体重的 6% 以上。 等渗性脱水血钠在正常 范围。治疗以补充平衡盐液为主。
体液失衡
• (一)脱水
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• 1 、高渗性脱水: 因进水量不足 ( 如长期禁食 ) 、排汗
量过多 ( 如高热 ) 造成。由于失水大于丢钠,使细胞外液 呈现高渗状态 , 导致细胞内脱水 , 抗利尿激素分泌增多 , 尿量减少 。 临床表现主要是缺水 , 可将其分成 3 度 ① 轻度:明显 口渴,失水占体重的 2% — 4% ; ② 中度:严重口渴, 乏力,尿少,皮肤弹性减退,眼窝凹陷,烦躁 , 失水占 体重的 4% — 6% ; ③ 重度 : 中度症状加重 , 高热 , 昏迷 , 抽搐 , 失水占体重的 6% 以上 。 高渗性脱 水血钠大于 150mmol/L , 治疗以补水( 5% 葡萄糖)为 主。
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• (三)高血钾
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• 血清钾高于 5.5mmol/L 为高血钾 。 引起高血钾的常见原
因是 : 钾摄入过多 , 钾排出减少 , 体内钾分布异常( 如挤压伤,溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外 ) 。 高血钾的临床表现: ① 四肢乏力,重者软瘫;先躯干后 四肢 ② 皮肤苍白,感觉异常; ③ 心律失常,心跳缓慢, 血压偏低等。 高血钾的治疗 : 先要停止一切钾的进入 ; 其次应及时降 钾 ( 碱化血液 , 输入葡萄糖胰岛素 ) ; 排钾 ( 透析 或应用离子交换树脂 ) ;抗钾(静脉输入葡萄糖酸钙 ) 。
• (三)渗透压
• • 正常血浆渗透压为 300mosm/L , 渗透压的平衡对维持
体内体液容量起决定作用 。 正常渗透压平衡是通过: ① 下丘脑 - 垂体后叶 - 抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压 增高时,经过下丘脑 - 垂体后叶 - 抗利尿激素系统 , 使 抗利尿激素分泌增多 , 肾小管对水分的重吸收增加 , 尿 量减少 , 渗透压回降 , 反之亦然 。 ② 肾素 - 醛固酮系统恢复血容量 。 血容量降低时 , 通 过肾素 - 醛固酮系统 , 使醛固酮分泌增多 , 肾对水 、 钠回收增加,尿量减少,血容量增多,反之亦然。
调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先用晶 体后用胶体 ② 补液速度:先快后慢。通常 每分钟60滴.相当于每小时250m1 注意: 心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时 速度宜慢 ;抢救休克时速度应快.应用甘 露醇脱水时速度要快.
• (二)பைடு நூலகம்液原则
• 1 、补充液体的顺序 :先盐后糖,见尿补钾。体
液丢失的主要是胃肠液、血浆或血,这些液体都 是等渗的。为了恢复血容量,就应当用等渗的液 体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高 渗的 ( 如10% 葡萄糖 ) , 但输人后很快代谢掉 而变为水和二氧化碳 , 达不到恢复血容量的目的 。 脱水的病人的钾的总量是不足的 , 但在缺水 的情况下 , 血液浓缩 , 病人的血钾不一定低 , 再额外补钾就可能使血钾升高,引致高钾血症。 只有尿量达到每小时 40 毫升以上时,钾的补充 才是安全的 。
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• (二)低血钾
• 血清钾低于 3.5mmol/L 为低血钾。引起低血钾的常见原
因是:长期禁食造成钾摄入不足;呕吐、腹泻造成钾丢失 过多;碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾 排出过多。 低血钾的临床表现: ① 肌无力和发作修软瘫,中枢及周 围神经兴奋性减低症状:乏力,嗜睡,腱反射减弱或消失 ; ② 消化系统症状:呕吐,腹胀,肠鸣音减弱; ③ 循环 系统症状:心律失常,心电图变化( T 波低平或倒置,出 现u波)。 低血钾的治疗:先要治疗原发病因,再及时补钾。补钾时 注意,能口服者不静脉给药,见尿补钾。静脉给药时浓度 不可过高,速度不可过快,剂量不可过大。