《肺结节诊治中国专家共识》(2018年版)

肺结节诊治中国专家共识（2018年版）

2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识"[1]发表以后，各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新，这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。在此背景下，为了与时俱进，博采众长，在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题，并广泛听取了多学科专家的意见，参考了"肺结节评估：亚洲临床实践指南"[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后，对原有共识进行了修订。更新内容主要有以下几个方面：细化了肺结节的分类，对肺结节、微小结节进行了精确的定义；定义了我国肺癌高危人群，推荐进行低剂量CT筛查；强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。

一、肺结节的定义和分类

（一）肺结节的定义[1,2,3,4,5]

影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的范围内。

（二）分类[1,2,3,4,5]

1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。

2．病灶大小分类：

为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm 者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。

3．密度分类[1,2,3,4,5]：

可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节

均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但

病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。如果磨

玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN；如含有实性成分，则称为mGGN。

二、筛查人群和评估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]

（一）筛查人群

2011年美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial，NLST）的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%[8]，鉴于上述研究结果，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断肺癌[9]。因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状，参考美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）肺癌筛查指南、美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians,ACCP）发布的临床指南[3,6]及中华医学会放射学分会心胸学组发布的"低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识"[9]，建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

（二）评估手段：包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检1．临床信息：

采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。

2．影像学检查[1,2,3,4,5,6,9]：

虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数<1 cm的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X 线胸片用于肺结节的常规评估。与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征（1C级）。薄层（≤1 mm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为：（1）扫描参数：总辐射暴露剂量为 1.0 mSv；kVp为120，mAs≤40；机架旋转速度为0.5；探测器准直径≤1.5 mm；扫描层厚5 mm，图像重建层厚1 mm；扫描间距≤层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。（2）扫描范围：从肺尖到

肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间≤10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要注射对比剂。

3．肿瘤标志物[1,10]：

目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据[10]：（1）胃泌素释放肽前体（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；（3）癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）：目前血清中CEA 的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；（4）细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；（5）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。

4．功能显像[1,2,3,4]：

对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）区分良性或恶性[11]。PET-CT对pGGN及实性成分≤8 mm肺结节的鉴别诊断无明显优势[12]。对于实性成分>8 mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）后，再测量被结节摄取的18F-FDG，恶性结节18F-FDG摄取较多。标准化摄取值（standardized uptake value，SUV）是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂摄取的程度；当SUV值>2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%[3]。此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。

动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值[3]。在一项评估5~40 mm非钙化肺部病变良恶性的研究中，动态增强CT扫描显示增强>15 HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%[13]。

5．非手术活检[3]：

（1）气管镜检查：常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy, TBLB）及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。自荧光气管镜（autofluorescence bronchoscopy，AFB）是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。支气管内超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB）采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在支

气管超声引导下行EBUS-TBLB，较传统TBLB技术的定位更精确，可进一步提高外周肺结节

活检的阳性率。一项随机对照研究结果显示，EBUS-TBLB对≤20 mm的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71%，而常规气管镜TBLB仅为23%[14]。虚拟导航气管镜（virtual bronchoscopic navigation, VBN）[15]利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径，VBN系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的引导。为保证达到目标肺组织，目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第5~8级支气管进行活检。电磁导航气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）[16,17]由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成，将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合，使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。一项系统回顾分析结果显示[15]，使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%，其中≤20 mm病灶的诊断率为61%，>20 mm病灶的诊断率82%。最近我国一项单中心研究结果显示，EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82.5%[18]。（2）经胸壁肺穿刺活检术（transthoracic needle biopsy，TTNB）[3]：可在CT或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高[19,20]。病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或CT引导下穿刺活检。

6．手术活检：

（1）胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。（2）纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋

巴结状态的金标准，可弥补EBUS的不足。

三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估[1,2,3,4,5]

（一）肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点[3,5]

可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。

1．外观评估：

（1）结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变；（2）结节形态：大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；（3）结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜

凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；（4）结节-肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。需要注意的是，GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。

根据外观判断良恶性是"以貌取人"，尽管"分叶、毛刺、胸膜凹陷征"是恶性病变的特点，但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。2．内部特征：

（1）密度[10,11]：密度均匀的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）[21]；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大[22]，但也有报道微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）也可表现为pGGN；持续存在的GGN 大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。（2）结构：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系，可通过CT增强扫描，将≤1 mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建，结节血管征的出现有助于结节的定性。

3．功能显像：

对于pGGN和≤8 mm的肺结节一般不推荐功能显像[12]；对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节建议进行功能显像，推荐PET-CT扫描区分良恶性。增强CT扫描显示增强>15 HU，提示恶性结节的可能性大[13]。

4．定期随访[23,24,25,26]：

定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。

随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；（2）密度均匀或变淡；（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；（4）病灶迅速变大，倍增时间<15 d；（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinoma in situ,

AIS）和MIA阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间，

但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。

肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；（4）血管生成符合恶性肺结节规律；（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

（二）临床恶性概率的评估[3,26]

尽管不能可靠地区分多数肺结节的良恶性，但在活检之前根据临床信息和影像学特征评估临床恶性肿瘤的概率（表1）仍具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。

ACCP指南采用的是由梅奥临床研究人员开发的最广泛应用的预测模型。原研究使用多因素logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查结节直径为4~30 mm的患者，确定了6种独立的预测恶性肿瘤的因子，其中包括年龄（OR值为1.04/年）、目前或过去吸烟史（OR值为2.2）、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史>5年（OR值为3.8）、结节直径（OR值为1.14/mm）、毛刺征（OR值为2.8）和位于上叶（OR值为2.2）。预测模型：恶性概率=e x/（1+e x）；X=-6.827 2+（0.039 1×年龄）+（0.791 7×吸烟史）+（1.338 8×恶性肿瘤）+（0.127 4×直径）+（1.040 7×毛刺征）+（0.783 8×位置），其中e是自然对数，年龄为患者的年龄（岁），如果患者目前或以前吸烟，则吸烟史=1（否则=0）；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年，则恶性肿瘤=1（否则=0）；直径为结节的直径（mm），如果结节边缘有毛刺征，则毛刺征=1（否则=0）；如果结节位于上叶，则位置=1（否则=0）。值得注意的是，对于判断恶性肿瘤的准确性，尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近，但两者之间的相关性较差，故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。此外，ACCP指南中"位于上叶的肺结节肿瘤概率大"并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区，因为上叶尖后段

也是肺结核的好发部位。

四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则

（一）8~30 mm的肺结节[1,2,3,4,5]

可根据图1的流程评估直径为8~30 mm的实性结节，同时考虑表2中列出的影响直径8~30 mm实性结节评估和处理的因素。

注：流程中手术活检步骤如下：手术并发症风险高的人群中，推荐CT扫描随访（当临床恶性肿瘤的概率是低到中等）或非手术活检（当临床恶性肿瘤的概率是中到高度）

图1 直径8~30 mm实性肺结节的临床管理流程

1．单个不明原因结节直径>8 mm者：

建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率（2C级）。

2．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者：

建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征（2C级）。

3．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：

视情况决定是否使用功能成像（2C级）[27]，对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET-CT[12],因其可同时进行手术前的预分期[28]。

4．单个不明原因结节直径>8 mm者：

建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定（1C级）。

5．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访（2C级）：

（1）当临床恶性概率很低时（<5%）；（2）当临床恶性概率低（<30%~40%）且功能成像检测结果阴性（pet-ct显示病变代谢率不高，或动态增强ct扫描显示增强≤15>8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。

6．单个不明原因结节直径>8 mm者：

建议在3~6个月、9~12个月及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描（2C级）。需注意的是：（1）定期CT 扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；（2）如果有条件，可行手动和（或）计算机辅助测量面积、体积和（或）密度，以便早期发现病灶的生长。

7．单个不明原因结节直径>8 mm者：

在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检[14,15,16,17,18,19,20]和（或）手术切除[29,30]（1C级）。

8．单个不明原因结节直径>8 mm者：

建议在伴有下列情况时采取非手术活检（2C级）[14,15,16,17,18,19,20]：（1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；（2）恶性肿瘤的概率为低、中度；（3）疑诊为可行特定治疗的良性疾病；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术并发症风险高时。需注意的是，选择非手术活检应基于：①结节大小、位置和相关气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。

9．单个不明原因结节直径>8 mm者：

建议在下列情况下行手术诊断（2C级）[29,30,31]:（1）临床恶性肿瘤概率高（>65%）；（2）PET-CT显示结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时；（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受一种明确诊断的方法。

10．单个不明原因结节直径>8 mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术[29,30,31]（1C 级）。需注意的是,对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。

（二）≤8 mm的肺结节[1,2,3,4]

可根据图2流程评估≤8 mm的实性结节，并注意以下具体事项：（1）单个实性结节直径≤8 mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT随访的频率与持续时间（2C级）：①结节直径≤4 mm者不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；②结节直径4~6 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；③结节直径6~8 mm者应在6~12个月之间随访，如未发生变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实性结节>8 mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。（2）存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8 mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT随访的频率和持续时间（2C 级）：①结节直径≤4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；②结节直径为4~6 mm 者应在6~12个月之间随访，如果没有变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；③结节直径为6~8 mm者应在最初的3~6个月之间随访，随后在9~12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实性结节≤8 mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。

图2 直径≤8 mm实性肺结节的临床管理流程

五、孤立性亚实性肺结节评估与处理原则

可参照表3列出的亚实性肺结节的随诊推荐方案和注意事项进行管理。

（一）评估pGGN的细则[1,2,3,4,5,6]

pGGN以5 mm大小为界进行分类观察：（1）pGGN直径≤5 mm者：建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访。（2）pGGN直径>5 mm者：建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；如果直径超

过10 mm，需非手术活检和（或）手术切除（2C级）。需注意的是：①pGGN的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；②如果结节增大（尤其是直径>10 mm），或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需进行非手术活检和（或）考虑切除；③如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率。

（二）评估mGGN的细则[1,2,3,4,5,6]

对于mGGN，除评估mGGN病灶大小外，其内部实性成分的比例更加重要。当CT扫描图像中实性成分越多，提示侵袭性越强。

1．单个mGGN直径≤8 mm者：建议在3、6、12和24个月进行CT随访，无变化者随后转为常规年度随访，随访中需要注意：（1）混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术；（2）如果混杂性结节增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需考虑切除，而不是非手术活检；（3）如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率；（4）如果发现结节的同时有症状或有细菌感染征象时，可考虑经验性抗菌治疗。尽管经验性抗菌治疗有潜在的危害，但如果患者患有如结核、真菌等其他疾病可能性较小时，可以考虑使用经验性抗菌治疗。

2．mGGN直径>8 mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在，随后建议使用PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估（2C级）。需注意的是：（1）PET-CT不应该被用来描述实性成分≤8 mm的混杂性病灶；（2）非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；（3）非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；（4）mGGN直径>15 mm者可直接考虑进一步行PET-CT评估、非手术活检和（或）手术切除。

3．对于6 mm及以上实性成分的mGGN，应考虑3~6个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分>8 mm的mGGN，建议采用PET-CT、活检或切除术。大量的证据提示,mGGN的实性成分越多，发生侵袭和转移的风险越大，实性成分>5 mm与局部侵袭的可能性相关。

六、多发性肺结节评估与处理原则[1,2,3,4,5]

非孤立性多发性肺结节应注意如下方面。

1．评估中发现有1个占主导地位的结节和（或）多个小结节者，建议单独评估每个结节。

2．除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗（2C级）。

3．对于多发性pGGN，至少1个病变直径>5 mm，但<10 mm，又没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月再行CT随访；如无变化，其后至少3年内每年1次CT随访，其后也应长期随访，但间隔期可以适当放宽。如果发现病灶变化，应调整随访周期；如果结节增多、增大、增浓,应缩短随访周期,或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性局部切除变化明显的病灶；如果结节减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。

4．尽管PET-CT较难鉴别直径≤8 mm结节的性质，但是PET-CT扫描仍有助于诊断转移性肺癌，指导进一步评估。

5．对有1个以上肺结节的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗存在困难时，建议多学科讨论。

6．可考虑新技术，如EBUS、VBN和ENB，可在一次检查操作中对多个较小的周边病灶进行活检和组织病理学评估。

7．一般认为>10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小。但单一主要结节伴有一个或多个小结节的现象越来越普遍，需要进行仔细鉴别诊断。

七、物联网技术辅助评估与管理[1,2,7]

由于早期肺癌（原位和ⅠA期肺癌）多位于直径1 cm的结节内，大多很难取得活体组织标本明确病理诊断，基于临床信息和影像学特征的临床恶性概率评估对诊断早期肺癌具有重要意义。但目前各医院和医生之间医学影像诊断和临床经验差别很大，形成水平高低不一、手工业作坊式的诊疗模式，无法做到同质化，结果造成部分医院和医生对早期肺癌延误诊断率较高，部分医院和医生对早期肺癌的过度治疗率较高。所以，即使有了早期肺癌诊断技术，没有同质化的推广和质量控制方法，简单易行的早期肺癌诊断技术也无法产生应有的社会和经济效益。物联网医学的出现为达到这一目的创造了新契机[7]，基于物联网医学平台，既有利于广泛筛查无症状的肺结节患者，对早期肺癌及时进行同质化的精准诊断与科学有效的管理，也有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。物联网医学技术可从二方面协助肺结节诊断和鉴别诊断，提高早期肺癌诊断和治疗水平。除了运用多种诊断技术，包括视频、电话和网络链接，推动肺

结节的早期发现和及时干预外，还可作为特殊远程放射和会诊技术，利于改善偏远地区的卫生保健服务并提升当地专业水平。如有必要，具备网络医疗技术能力的医院应该考虑应用远程医疗协助诊断肺结节。应用远程医疗网络系统、信息挖掘和监控功能协助同质化管理，协助多学科专家会诊和随访。

1．采集信息：物联网医学技术可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息，甚至可以直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生，为鉴别诊断提供重要参考意见。

2．信息深度挖掘:为提高肺结节的鉴别诊断率，在低剂量CT检查时需描述肺结节所在部位（叶、段以及是否位于胸膜下）、大小（测量最长径，有条件的单位可计算结节体积）、密度（实性、混合性、磨玻璃样）、钙化（有、无，中央、偏心，爆米花样、同心环型、分散点状）、形状（圆形、卵圆形、片状、不规则）、边缘（光滑、分叶、毛刺）。对于随访者，还需与历史影像学资料比较，若结节无明显变化，注明病灶稳定时间；若结节有变化，则注明目前结节数量、大小、密度等与基线特征[1,2,3,4,5,6]。

应用物联网医学三加二式肺结节鉴别诊断法发现以下参数发生变化时，需给予及时处理[7]：（1）基线直径≤15 mm的结节，与基线相比直径增大2 mm；（2）基线直径>15 mm的结节，与基线相比直径增大15%以上；（3）原pGGN密度增加或其中出现实性成分，或原mGGN中实性成分增多；（4）新出现的肺部结节；（5）发现气管、支气管壁增厚、管腔狭窄，或管腔内结节者。肺结节患者参数发生上述变化时，可考虑行气管镜检查（含EBUS-TBLB、VBN及EBN等）或胸腔镜微创手术。

3．协助管理：与常规管理比较，物联网技术辅助评估与管理具有以下优势：（1）深度挖掘，精细计算密度体积、详细评估周边和浸润、探查结节内部结构、评估血管及其生长状态；（2）自动精确的科学随访功能：对同一患者，自动匹配不同时间序列，自动配对相同部位病灶；（3）自动计算体积倍增时间。

应根据本共识对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计，评估各种替代管理的相关风险，并征求患者的意愿进行评估和管理。与我国肺癌防治联盟签约成立中国肺癌防治联盟肺结节（早期肺癌）诊治分中心，按照联盟计划筛查管理，并且端口开放进行质控，此外，需明确分级诊疗的责任制：（1）基层医院：肺结节<5 5="" 10="">10 mm且肺结节分中心未明确诊断者，可由联盟协助指导管理。

八、小结

鉴于我国的高肺癌发病率和死亡率，端口前移，合理管理肺结节，及时诊断早期肺癌患者可产生显著的社会和经济效益。如要既适合中国的分级诊疗模式，又同时安全有效地诊断和鉴别诊断肺结节，需要制定严谨科学的专家共识，并广泛推广和进行精准管理。为达到这一目标，我们广泛听取多学科专家的意见和参考"肺结节评估：亚洲临床实践指南"以及其他学科共识或指南，修改更新原共识。在本共识中较全面阐述了肺结节定义、分类、评估方法、诊断要点、孤立性和非孤立性肺结节评估与处理原则，以及物联网技术辅助评估与管理技术，其中对肺结节分类是一个新的尝试，根据结节直径将其分为肺结节、小结节和微小结节是为便于指导临床工作，对肺结节患者进行精准管理。物联网技术辅助评估与管理技术为达到这一目的创立了新平台，有利于广泛筛查无症状的肺结节患者，对早期肺癌及时进行同质化的精准诊断与科学有效的管理，也有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。今后，需要进一步研究切实可行的实性和亚实性结节的非病理诊断替代方法，用于肺结节的良恶性评估，肺癌的早期诊断，进而产生相应的社会和经济效益。本共识也有其局限性，特别是基于肺结节直径的随访时间，由于在实性结节与亚实性结节之间的不同，为临床应用增加了复杂性，这有待于以后证据的积累和研究的深入，逐渐研发出简明的便于临床应用的随访方法。

专家组成员

执笔人（排名不分先后）：张晓菊，白莉，金发光，洪群英，胡洁，白春学，陈良安，李为民

专家组成员（排名不分先后）：白春学、洪群英、胡洁、葛棣、卢韶华（复旦大学附属中山医院上海呼吸疾病研究所）；白莉（第三军医大学附属新桥医院）；陈良安（解放军总医院）；段国辰（河北省人民医院）；樊绮诗（上海交通大学附属瑞金医院）；费广鹤（安徽医科大学第一附属医院）；郭述良（重庆医科大学第一附属医院）；胡成平（中南大学湘雅医院）；黄建安（苏州大学附属第一医院）；黄云超（云南省肿瘤医院）；金发光（第四军医大学第二附属医院）；李圣青（复旦大学附属华山医院）；李时悦、周承志（广州呼吸健康研究院）；李为民（四川大学附属华西医院）；林其昌（福建医科大学第一附属医院）；刘伟、孙增涛、张硕（天津中医药大学第二附属医院）；卢韶华（复旦大学附属中山医院）；明树红（卫生部北京医院）；施敏骅（苏州大学第二附属医院）；宋勇（南京军区南京总医院）；唐华平（山东青岛市立医院）；王静（郑州大学第一附属医院）；王凯（浙江大学医学院附属第二医院）；王琪（大连医科大学第二附属医院）；王晓萍（山东胸科医院）；吴晓梅（哈尔滨医科大学第二医院）；肖湘生（第二军医大学附属长征医院）；徐兴祥（苏北人民医院）；于化鹏（南方医科大学附属珠江医院）；曾奕明（福建医科大学第二附属医院）；张国祯（复旦大学附属华东医院）；张捷（吉林大学白求恩第二医院）；张艰（第四军医大学第一附属医院）；张晓菊（河南省人民医院）；赵培革（山东省聊城市人民医院）；赵苏（武汉市中心医院）；周彩存（同济大学附属肺科医院）；周建英（浙江医科大学附属第一医院）；周向东（第三军医大学附属西南医院）；朱晓莉（东南大学附属中大医院）

2018人教版七年级历史上册知识点总结

七年级上册历史知识点总结第一课早期的人类——北京人一、元谋人 1、我国最早的人类 2、时间：距今约170万年 3、地点：云南元谋县 4、生产生活：会制造工具，知道用火。(人与动物最主要的区别的是能否会使用工具) 二、北京人 1、时间：距今约70万——20万年 2、地点：北京周口店龙骨山上 3、生产生活：能制造和使用打制石器；会使用天然火，并且还会长期保存火；使用简单的语言；过群居生活。 4、北京人的特征：前额低平，眉骨粗大，颧骨突出，鼻骨扁平，嘴部前伸，脑容量比现代人小。（保留着猿的某些特征） 1、想一想，北京人是怎样得到火的？雷电起火，堆积物高温起火。 2、远古人类的生产生活方式等内容我们都是怎样认识到的？通过考古学家考古，对远古人类遗址的残留物或骨化石进行鉴定、分析得到的。 3、人类是由古代（类人猿）进化而来的，会不会（制造工具）是人和动物的根本区别。 1 梁程安整理东津一中2017年9月

第二课原始农耕生活一、半坡居民的生活 1、时间：距今约6000年 2、地点：黄河流域，陕西西安东部半坡村一带 3、住所：半地穴式圆形房屋（优点：防风沙，抵挡风雨，可取暖） 4、农业：以粟为主 5、手工业：制造彩陶、纺织、制衣 6、畜牧业：猪、狗等二、河姆渡人的生活 1、时间：距今7000年左右 2、地点：长江流域，浙江余姚 3、住所：干栏式房屋（优点：防潮通风，防蛇虫鼠疫，防洪水猛兽） 4、农业：以水稻为主的水田农业，以骨耜耕种。 5、手工业：陶器，简单玉器，原始乐器骨哨，象牙雕刻 6、畜牧业：猪、狗、水牛。三、原始农业的发展 1、发现我国最早的人工栽培稻。 2、黄河流域是栽培粟的最早起源地。 3、原始农业兴起于中国黄河、长江流域。 4、原始农业由最初的“刀耕火种”，发展到耒耜等翻土工具进行耕种，提高了农业生产水平。 5、农作物种植、家畜饲养的出现以及聚落、磨制工具的发展，是原始农业兴起发展的重要标志。 2 梁程安整理东津一中2017年9月

2018年社保梦中国梦演讲稿

2018年社保梦中国梦演讲稿在全县上下以实际行动践行“便民服务深化年，红星闪闪示范年”的关键时刻。今天，社保局在党的生日到来之际，举办“我是公仆我服务、我为社保做贡献”演讲赛，我很荣幸参加这次演讲赛。我演讲的题目是：xx社保你、我、他。朋友们，您知道xx社保事业的发展概况吗？您知道xx社保从诞生那天起走过的艰难与曲折吗？您知道你，我，他为xx社保工作的发展而付出的艰辛与努力吗？您知道它是如何在为xx人民谋求福祉与安康吗？它是怎样迎得干部职工和群众的好评与理解呢？首先，请看这样一组数字，18年我们共为18956名职工办理了医疗保险，为4000多名患者支付医疗费3154万元；为22123人办理了失业保险，为350人开展了技能培训，发放失业保险金350万元；为53名工伤职工支付工伤保险待遇270多万元；为94名生育女职工支付生育保险待遇27万元。xx社保局连续多年被商洛市人力资源和社会保障局评为先进单位。失业保险、工伤保险、城镇居民医疗保险均被评为先进集体……等等，这些沉甸甸的荣誉，正是xx社保局肩负老百姓福祉，努力工作的结晶。所有这些，我们在坐的都无不为之而呐喊，为此而庆幸，为之而荣耀，为之而自豪，为之而振奋！ xx县社保局成立于18年，它的前身是xx县卫生局合疗办。当时的主要工作是负责全县干部职工的医疗费报销。如今它已整整走过了14个春秋，经历了14个风风雨雨。当时的社保局，人员不足，办公条件差，业务开展十分艰难，工作环境十分艰苦，业务办公全靠手工操作，就在这样极其艰苦的条件下，我们xx 社保人凭着一股坚忍不拔，契而不舍的毅力，抱着对党对人民负责的态度，发扬崇文，厚道，自强、包容的xx精神，一直走到了今天。社会在发展，事业在进步，民生要保障，人类要和谐。在县委县政府的大力支持下，在历届社保局领导的带领下，在全体职工的积极努力下,我县的社保事业从无到有,从弱到强，从强到大,从单一的险种发展到现在的门类齐全，实力雄厚，保障有力，人民满意的社会保障机构。

2018年冀教版英语(三起)四年级上册全册练习题及答案

Unit 1 The Clothes We Wear Lesson 1 Skirt and Trousers 一、判断下列图片与单词是（T）否（F）相符。 ( )1. skirt ( )2. shirt ( ) 3. sweater ( )4. trousers ( )5. T-shirt 二、选出不同类的一项。 ( )1. A. red B. yellow C. favourite D. green ( )2. A. shirt B. skirt C. wear D. trousers ( )3. A. he B. she C. it D. my ( )4. A. is B. this C. these D. that ( )5. A. what B. who C. white D. where 三、单项选择。 ( )1. These are white_______. A. skirt B. trousers C. trouser ( )2. He is_______a white shirt. A. wear B. wearing C. wears ( )3. 一What is it? 一It________a sweater. A. am B. are C. is ( )4. ____ __is she wearing? A .What B. Who C. Where ( )5. ________ a yellow dress. A. This is B. They are C. These are 四、连词成句。 1. she, wearing, What, is (? ) __________________________________ 2. wearing, He, red, is, trousers (.) __________________________________ 3. Blue, my, favourite, is, colour (.) __________________________________ 4. is, a, white, This, sweater (.) __________________________________

2018年人教版八年级(下)期末考试语文试卷及答案

2018年人教版八年级语文下册期末综合测试题时间：150分钟满分：120分班级：姓名：得分：一、基础知识积累与运用（1——6题每题3分，7题12分，共29分） 1．下列加点词语的读音完全正确的一项是（）（3分） A. 脍（huì）炙人口瞬（shǔn）息万变相形见绌（zhuó） B. 安然无恙（yànɡ）风调（diào）雨顺焕（huàn）然一新 C. 稍纵即逝（shì）高深莫测（ca）文质彬（shān）彬 D. 惨绝人寰(huán) 骇(hài)人听闻义愤填膺(yīng) 2. 下列句子中，加点的词语使用恰当的一项是：( )（3分） A.回到故乡，见到亲人，在外漂泊多年的他，终于忍俊不禁．．．．，流下了辛酸的泪水。 B.在学习上，他虚心好学，见异思迁．．．．，因此取得了优异成绩。 C.富有创造性的人总是孜孜．．地汲取知识，使自己学识渊博。．．不倦 D.这份试卷中的第1小题他花了10分钟时间才完成，真是小题大做．．．．。 3.下列句子没有语病的一项是（）（3分） A在学习过程中，我们应该注意培养自己解决、分析、观察问题的能力。 B.“生产发展、生活宽裕、乡风文明、村容整洁、管理民主”，是社会主义新农村的具体体现。 C.奥运吉祥物福娃，以它憨态可掬的形象，向人们传递着友谊、和平，积极进取，传递着人与自然和谐相处的美好愿望。 D.即使日本政府一再美化侵略行径，但是不能掩盖历史真相。 4. 2007年3月27日，北京奥组委发布了北京2008年奥运会奖牌式样。下面介绍奖牌的句子，排序合理的一项是（）

①奖牌背面镶嵌玉璧 ②即站立的胜利女神和希腊潘纳辛纳科竞技场全景 ③奖牌正面使用国际奥委会统一规定的图案 ④奖牌的挂钩由中国传统玉双龙蒲纹璜演变而成 ⑤玉壁正中的金属图形上镌刻着北京奥运会的会徽。 A．①②④③⑤ B．③⑤①④② C．①⑤④③② D．③②①⑤④ 5.下列作品人物情节搭配有误的一项是 ( )(3分) A.《水浒传》林冲倒拔垂杨柳 B.《鲁滨逊漂流记》鲁滨逊智救“星期五” C.《骆驼祥子》祥子拉车北平城 D.《海底两万里》尼摩建造诺第留斯号潜艇 6. 根据语境，在横线上填写恰当的句子。（2分）成熟的麦穗低垂着头，那是在教我们谦虚；，；温柔的水珠能滴穿岩石，那是在教我们坚韧。 7、根据要求或提示默写。（12分）（1）沉舟侧畔千帆过，。（《酬乐天扬州初逢席上见赠》）（2）不畏浮云遮望眼，。（《登飞来峰》）（3）《饮酒》中表现自己在俯仰之间悠然自得，与自然融为一体的句子是，。（4）当你的同学在学习和生活中遇到挫折灰心丧气时，你可以用李白的《行路难》的句子是，来勉励他。（5）文天祥在《过零丁洋》表明了诗人为国献身的自豪与无畏，体现了他的民族气节的句子“，”。（6）苏轼在《水调歌头》中表达词人对亲人的怀念、祝愿和安慰的句子是，。（7）《己亥杂诗》中表达为了美好事物勇于献身的精神的句子是“ , ”。二、综合性学习与名著阅读（共8分） 8. 班上开展下面两项趣味语文活动，相信你能一一参加并完成。(3分) ①成语接龙。根据示例在下而成语后面连接出三个成语。（1.5分）例：车水马龙一龙马精神一神通广大一大张旗鼓表里如一——_________________——____________________——_____________________ ②拆字游戏。将某些字拆开，常常会引发有趣的联想，让人悟出一些道理。请依照范例，

冀教版2017--2018四年级数学下册期末试卷

2017--2018学年第二学期冀教版四年级数学期末试卷年级姓名：一．填空题。（19分） 1．观察下面的立体，找出从正面、上面、左面看到的图形。（）面（）面（）面 2．一本书有x页，小红先看了20页，又看了y页，这本书还剩下（）页未看。 3．a×a=（）2×m+k×k=（） 4．38个x减去y乘3的积，差是（）。 5． 9 5 里面有（）个 9 1 ；再添上（）个 9 1 就是1。 6．在○里填上“>”、“<”或“=”。 3 2 ○ 6 4 12 9 ○ 6 3 15 5 ○ 2 1 7．写成小数是（），写成分数是（）。 8．5吨2千克=（）吨 9．把6.6、0.66、6.06、6.606、6.066按从大到小的顺序排列。（） 10．在29届奥运会中，男子百米赛跑冠军博尔特的成绩是九点六九秒。九点六九点秒写作（）。 12．在△ABC中，己知∠A=45°，∠B=65°，那么∠C=（）。 13．a×99+a=a×（99+1）这是根据（）进行简便运算的。二．对的在括号里打“√”，错的打“×”（10分） 1．有一个角是锐角的三角形，可能是钝角三角形。…（） 2．两个因数的末尾都没有0，得到的积的末尾一定没有0。…（） 3．比8大而比9小的小数只有9个。…（） 4．长方形的周长是x厘米，宽是4厘米，那么长是（x÷2-4）厘米。（） 5．在0.08的末尾添上两个0，大小不变。…（）

6．等腰梯形、等腰三角形都是轴对称图形。…（） 7．计算小数加减法时，小数部分的末位要对齐。…（） 8． 17 16171176179=-+…（） 9．a ×b 可以写成a ·b 。… （） 10．x 2=x+x 。… （）三．选择题，把正确答案的序号填在括号里。（9分） 1．745-399的简便算法是（）。 A ．745-400+1 B 、745-400-1 C 、745-（400+1） 2．一枝毛笔x 元，一枝钢笔15元，2x+15表示（）。 A ．一枝毛笔和一枝钢笔一共多少元 B ．两枝毛笔和一枝钢笔一共多少元 C ．一共有几枝笔 3．下面的图中阴影部分不能用3 1 表示的是（）。 A B C 4．由0.56到0.056是（）。 A ．缩小10倍 B 、扩大100倍 C 、缩小100倍 5．把 3624 化成最简分数是（）。 A ． 18 12 B 、 64 C 、32 6．分数9 4 的分子加上8，要使分数的大小不变，分母应加上（）。 A ．8 B 、4 C 、18 四．算一算。（22分） 1．心算口算我最快。（4分） =+4341= =-15 11 1513 3.1+0.9= 20×420= 600×80= 0.9+2.6= 4.3-3.7= 720÷12= 2．用竖式计算。（6分） 12.03+89.7 28×407 90×240

2018新人教版八年级英语上册教案

◇总第1课时 Unit 1 Where did you go on vacation? Section A 1 (1a-2d) 一、教学目标： 1. 语言知识目标： 1) 能掌握以下单词：anyone, anywhere, wonderful, quite a few, most, something, nothing, everyone, of course, myself, yourself 能掌握以下句型： ①—Where did you go on vacation? —I went to the mountains. ②—Where did Tina to on vacation? —She went to the beach. ③—Did you go with anyone? —Yes, I did./No, I didn’t. 2) 能了解以下语法： —复合不定代词someone, anyone, something, anything等的用法。 —yourself, myself等反身代词的用法。 3）一般过去时态的特殊疑问句，一般疑问句及其肯定、否定回答。 2. 情感态度价值观目标：学会用一般过去时进行信息交流，培养学生的环保意识，热爱大自然。二、教学重难点 1. 教学重点： 1) 用所学的功能语言交流假期去了什么旅行。 2) 掌握本课时出现的新词汇。 2. 教学难点： 1) 复合不定代词someone, anyone, something, anything等的用法。 2) yourself, myself等反身代词的用法。三、教学过程 Ⅰ. Lead-in 1. 看动画片来进入本课时的主题谈论上周末做了些什么事情，谈论过去发生的事情。 Ⅱ. Presentation 1. Show some pictures on the big screen. Let Ss read the expressions. 2. Focus attention on the picture. Ask: What can you see? Say: Each picture shows something a person did in the past. Name each activity and ask students to repeat: Stayed at home, Went to mountains, went to New York City 6. Went to the beach, visited my uncle, visited museums, went to summer camp 3. Now, please match each phrase with one of the pictures next to the name of the activity，point to the sample answer. 4. Check the answers. Answers: 1. f 2. b 3. g 4. e 5. c 6. a 7. d III. Listening 1. Point to the picture on the screen.

2018年最新中国梦微型党课讲稿

党课讲稿

中国梦微型党课讲稿从去年年底开始，"中国梦"这个词像是一个重磅精神炸弹一下子在华夏大地炸开了花，顿时间无论城市乡村、大街小巷，无论党政机关、学校、企业还是田间地头，到处都是"中国梦"的影子。"中国梦"纳入了地方发展目标，进入了宣传画册，进入了征文讲稿，进入了饭后闲聊。什么是"中国梦"？大家都在讨论这个问题，但显然一百个人心中就有一百个哈姆雷特。在我看来，有不少人对"中国梦"理解变成了误解，以至于让"浮云"遮住了"望眼"，无法登得更高，看得更远。所以我认为，真正让全民共做"中国梦"，必须跳出对"中国梦"理解上的误区，用正确的眼光探寻"中国梦"的真正境界。尤其在"中国梦"刚刚起航的时刻，更有必要去伪存真、拨云见日。目前存在哪些影响人们认识"中国梦"真面目的浮云呢？浮云一：庸俗化庸俗化的误区主要是三种。一是口号化。把"中国梦"变成口头禅，到处生搬硬套，无论什么都加上一个"中国梦"，比如说"中国梦·##梦"、"##中国梦"、"中国##梦"，现在有的地方开始了中国梦口号的征集活动、有的小学开始了中国梦的征文，有的企业举办了中国梦的演讲等等，这在很大程度上能够弘扬

正能量、促进中国梦的宣传，但就怕盲目跟风，只停留在口号上，结果是"小和尚念经有口无心"。其危害在于使"中国梦"入耳难入心，如同一位音乐大师正在台上演奏美妙的乐曲，而台下的观众全部起立鼓掌、欢呼、大声哼唱，看似热闹非凡，其实早已破坏音乐本身的美丽。二是商业化。"中国梦"的流行让很多商家看到了机会。比如说"中国梦网"成了一家购物网站，武汉则直接开了一家中国梦商品城，经营电脑及配件、化妆品等商品的批发业务，至于打着中国梦旗号的产品、广告、商业活动就更不计其数了，甚至选美大赛、人体摄影之类的也冠上"中国梦"的大名，就难以接受了。合理的商业运作确实可以拓宽中国梦的宣传渠道，容易被人接受，但是过多的铜臭味、甚至庸俗的方式和载体是不是降低了"中国梦"的境界？三是分解化。将每一个个体的追求和梦想直接等同于"中国梦"。于是将"中国梦"仅仅理解为想拥有一套房子、想考上大学、想挣大钱、想娶老婆生娃等等。其危害在于将"中国梦"分解为柴米油盐、家长里短、功名利禄等微小的颗粒，不利于"中国梦"作为统一价值观作用的发挥，不利于凝聚最广大人民群众的力量，保障"中国梦"的实现。试想一下，一件美丽的艺术品，如果拆成零散的部件，那还美吗？浮云二：片面化片面化的误区表现在三个方面。一是把"中国梦"简单理解

2017—2018年新冀教版四年级数学上册期末试卷

2017—2018学年四年级第一学期期末考试试卷数学试卷（冀教版）考生注意：考试时间70分钟，满分100分。 1、一亿有（）个一千万。 2升30毫升＝（）毫升。 2、一条直线的垂线有（）条。 3、49□985≈50万，□里最小可以填（）。 4、一个周角＝（）个平角＝（）个直角。 5、12的因数是（），其中质数是（），分解质因数12＝（）。 6、要想钉牢一根木棍，至少需要（）个钉子。 7、计量液体如汽油、饮料、药水等，用（）或（）作单位。 8、长方形的对边是相互（）的，相邻两条边是互相（）。 9、按照灯射出的光线可以近似地看作（）。 10、大众图书馆藏书6009000本，读作（）本。 11、10点整，时针和分针成（）角，是（）度。二、反复比较，慎重选择。 1、既是6 的因数，又是6的倍数的是（）Ａ、３Ｂ、６Ｃ、１８２、在平面上作一条直线的平行线可以作（）条。Ａ、１Ｂ、２Ｃ、无数３、分针走１小时，在钟面上旋转所形成的角是（）。Ａ、８Ｂ、平角Ｃ、周角４、有一个数，它比20小，有因数3，又是４的倍数，这个数是（）。Ａ、８Ｂ、１８Ｃ、１２Ｄ、１５５、有两条直线互相垂直，这两条直线的交点叫做（）。Ａ、交叉点Ｂ、垂足Ｃ、端点三、仔细推敲，认真判断。（正确的打√，错误的打×）１、不相交的直线叫平等（）２、用10倍的放大镜看5°的角就是50°（）３、射线比直线短，比线段长。（）４、两个奇数的积可能是奇数，也可能是偶数。（）５、平行线之间所有垂直线段的长度相等。（）四、１、直接写出得数。 900÷30＝ 56×100＝ 640÷80＝ 630÷70×2 ＝ 30×2—40＝２、竖式计算 858÷78 458÷37 ３、脱式计算 481+875÷25 891÷（77÷7） 112÷（152—96）五、修路问题。（1）李村要修一条水泥路与公路相连，怎样修最近？请帮他画出来。

2018冀教版四年级数学上册测试题及答案(全)

第一单元测试卷一、在()里填上合适的单位。 1. 一瓶牛奶有250()。 2. 一瓶醋有500()。 3. 一桶饮用水有15()。 4. 一瓶洗发水有400()。 5. 一桶食用油有4.5()。 6. 爸爸今天开车消耗了汽油8()。 7. 丫丫家的鱼缸里有10()水。 8. 姐姐的一盒防晒霜是80()。二、在括号里填上合适的数。 576毫升+407毫升=()毫升 48毫升+86毫升=()毫升 6升-4000毫升=()升 250毫升×8=()升三、判断题。(对的画“√”,错的画“?”) 1.液体的多少可以用天平来测量。() 2.克和千克是计量液体的单位。() 3.一袋酱油有300升。() 4.一瓶墨水有100毫升。() 5.计量较少的液体,常用升作单位。() 6.计量水、油、饮料等液体的多少,通常只用毫升作单位。() 7.一位病人发烧,医生给他输了25升的药水。()

8.一听可乐有250毫升,8听可乐有2升。() 四、选择题。(把正确答案的序号填在括号里) 1. 一桶纯净水有19()。 A. 毫升 B. 升 C. 克 2. 计量比较少的液体,用()作单位;计量比较多的液体,用升作单位。 A. 升 B. 毫升 C.克 3. 要盛150毫升的水,选()作容器比较合适。 A. 一个桶 B. 一个碗 C. 一个盆 4. 要装18升的水,选()作容器比较合适。 A. 一个玻璃杯 B. 一口锅 C. 一个桶 5. 用()可以测量液体的多少。 A.天平 B.量杯 C.直尺五、在里填上“> ”“< ”或“=”。 3升4毫升400毫升30升 360毫升630毫升 16升19升 45升4500毫升9009毫升1升 900毫升9升 2400毫升2升 5600毫升6升7升708毫升六、我来排一排。 1.从小到大排。 7升764毫升1356毫升34毫升46毫升

2018年部编新版人教版八年级下册句子成分的搭配

句子成分的搭配现代汉语里一般的句子成分有八种，即主语、谓语、宾语、动语，定语、状语，补语和中心语。句子成分的搭配，包括主语和谓语的搭配、动词和宾语的搭配、修饰语和中心语的搭配等。检查句子成分是否搭配恰当，经常采用先看主干后看枝叶的压缩法。例如：我们在学习上应该树立起不畏艰难的勇气。这个句子的病因是谓宾搭配不当。运用主干压缩法，这个句子主干是“我们应该树立勇气”，“树立”与“勇气”显然不能搭配，应是“鼓起勇气”或“树立信心”等。主干搭配不当，通常有主语和谓语不搭配、动词和宾语不搭配、主语和宾语的搭配等几种情况。例如：（1）、全场的目光和掌声都集中到竖立在主席台前东西两侧的旗杆上。（2）、今年麦子的收成是几年来麦子收成最好的一年。

句（1）中，“掌声”不能集中到旗杆上，书主谓搭配不当；句（2）中，“收成”是“一年”，句意不通，书主语和宾语搭配不当。定语、状语、补语等修饰成分与中心语的搭配也会出现不恰当的情况。例如：南极洲恐龙化石的发现，强烈地证明了、地壳在进行缓慢但又不可抗拒的运动。状语“强烈”与中心语“证明”搭配不当，可改为“有力”。句子成分的搭配不当包括主谓搭配不当，动宾搭配不当，定语、状语、补语和中心语搭配不当及关联词搭配不当。一、主语和谓语搭配不当１．他一进教室，同学们的眼睛都集中到他的身上。（“眼睛”须改成“目光”。）２．春风一阵阵吹来，树枝摇曳着，月光、树影一齐晃动起来，发出沙沙的声响。（“月光”无法与“发出沙沙的声响”相搭配。）３．挖土方开始了，我们的任务和工期都十分艰巨和紧张。（应该分开说：“任务沉重，工期紧张。”）这类语病的出现，常常因为主语和谓语是比较复杂的短语（并列短语居多），造成多个主语共用同一个不能共用的谓语，或多个主语多个谓语不能对应搭配。二、动词和宾语搭配不当１．解放前，爸爸和哥哥两人挣来的钱还不够养活一家人的生活。（“养活”的只能是人，不能是“生活”。）２．英雄们把红旗和胜利插上了敌人的阵地。（这里用“把”字结构将“插”的宾语“红旗和胜利”提前了，“红旗”可以插，“胜利”怎么插？）３．大会上，代表们认真地注视和倾听着总理的报告。（宾语中心语是“报告”，“注视”不能支配“报告”，可以支配“《报告》”，而“倾听”可以支配“报告”。）４．他穿着一件灰色上衣，一顶蓝布帽子。（“穿着”与“帽子”无法搭配。）这类病句，或动词是不及物的（不能带宾语）而带上了宾语；或动词是及物的，但不能支配宾语对象；或动词不只一个；或宾语包括两项以上造成顾此失彼。三、主语与宾语意义上的不搭配１．造纸是我国古代的四大发明。（句末应该加“之一”，否则不搭配。）２．秋天的北京是美丽的季节。（“秋天”是“季节”，“北京”是城市区的名称。本句提取主干为“北京是季节”，不当。）这类病句中最常见的句式是“是否（能否、有无）……是……”，即前面用肯定＋否定的选择形式，后面只用肯定的或否定的形式。修改的原则是使前后一致。３．有无正确的学习态度，是我们能取得进步的重要条件。（删掉“无”或“有无”。）４．一个人学习成绩的好坏取决于他平时的勤奋。（在句末加“与否”。）５．我们能不能培养出“四有”新人，是关系到我们党和国家前途命运的大事，也是教育战线的根本任务。（本句的第一分句没有语病，第二分句的“根本任务”不能与主语搭配，否则就出现这样的句意：不能培养出“四有”新人也是教育战线的根本任务，这显然是不合情理的。）

2018年财政人中国梦演讲稿

2018年财政人中国梦演讲稿财政是庶政之母，邦国之本。做好财政工作，责任重大，使命光荣。为民理财、促进发展，为民服务、促进和谐，每一位财政人都责无旁贷。《雷锋日记》中有这样一段话：“如果你是一滴水，你是否滋润了一寸土地？如果你是一线阳光，你是否照亮了一分黑暗？如果你是一粒粮食，你是否哺育了有用的生命？如果你是最小的一颗螺丝钉，你是否永远坚守了自己的岗位？”这段话告诉我们，无论身在什么样的岗位，无论从事什么样的工作，我们都要爱岗敬业，都要发挥最大的作用，都要做出最大的贡献。当前，全国上下正在同心同德打造中国经济升级版，齐心协力共铸中华民族复兴梦，使我对爱岗敬业有了更为深刻的理解。空谈误国，实干兴邦，实现中国梦必须从爱岗敬业开始，爱岗敬业就是托举中国梦的最直接、最现实的途径。爱岗敬业，是我们中华民族的优良传统。孔子就非常提倡爱岗敬业精神，称之为“执事敬”，朱熹则将爱岗敬业解释为“专心致志，以事其业”。在我看来，爱岗敬业，就是要用一种严肃认真、勤勉尽责的态度对待自己的工作，兢兢业业，恪尽职守。一个岗位就意味着一份责任，我们要高标准、高质量地完成工作，就必须要有认真负责的工作态度，就必须要有异乎寻常的职责意识。作为一名财政人，我们唯有爱岗敬业，尽职尽责做好本职工作，才能为浇铸中国梦而添砖加瓦！爱岗敬业，不需要豪言壮语，不需要口号连天。喊破嗓子，不如甩开膀子。爱岗敬业，只需做到“干一行、爱一行、精一行”，足矣。一个人在其人生的不同阶段，可能会有不同的岗位。有不同的岗位，就会有不同的业务。只有爱岗敬业，努力成为本专业本岗位精通业务的行家里手，我们的工作才有底气、事业才有生气、人生才有朝气。而要成为行家里手，我们就必须勤于学习、善于学习、乐于学习。“天下大事，必作于细”的古训形象而富有哲理，它精辟地指出了要想成就一番事业，就必须从基层基础抓起、从细微之处做起。财政工作更是如此，“针尖上打擂台，拼的就是精细”，加强财政科学化精细化管理，既是财政事业改革发展的需要，更是对全体财政工作者提出的希望和要求。为此，我们必须将学习贯穿财政工作的始终，须知，学习是一个人一辈子的事情！一滴水，只有融入大海才不会干涸。一个人，只有将个人利益与集体利益结

2018年部编版人教版八年级(下)语文教案合集

第一课：社戏/鲁迅（共3课时）教学目标：一理解主题与材料、写景与抒情的关系。[来源: 二领会课文用词造句准确、鲜明、主动的特点。三认识农民及农民孩子的高尚淳朴的优秀品质和聪明的才干，了解课文所表达的对劳动人民的深厚真挚的思想感情。教学设想：一安排3教时。二课文的写作年代和该文所反映的时代距离今天的时间较远，因此教学重点应放在读懂弄通原文上，亦即首先让学生理解字、词、句、篇最基本的东西；在这基础上，再懂得主题与材料、写景与抒情的关系。这后面两点是教学中的难点。三读写结合，进行一次记事为主的写作练习。第一课时教学要点：作者简介及题解；通读课文，理清脉络。教学过程：

一联系旧课，引出新课。问：上学期，我们学过鲁迅哪篇文章？这篇文章主要表现了什么内容？答：上学期学过鲁迅的《从百草园到三味书屋》。这篇文章写了百草园中生活的趣味、欢乐和在三味书屋读书的枯燥。通过鲜明的对比，表现了对大自然，对自由生活的热爱，对束缚儿童思想的封建教育的批判。[来t] 教师：《从百草园到三味书屋》是鲁迅回忆童年时代生活的文章，内容基本上是真人真事。今天我们要学的一篇文章，虽然也是写童年生活的，不过这是一篇小说，是在真人真事基础上的艺术概括，它的题目叫“社戏”。社戏鲁迅（板书）二作者介绍及题解。鲁迅在谈到自己青少年时代的生活和思想时曾说：“我母亲的母家是农村，使我能够间或和许多农民相亲近。”（《集外集拾遗》）这一种十分可贵的“亲近”，对鲁迅有着重要而深刻的影响。鲁迅虽然出生在城市绍兴，但从小就同农民和农村保持密切的联系。少年时代的鲁迅接触长妈妈等贫苦善良的农民，受到他们的启发和教育。特别是鲁迅家庭破落以后，他更了解农民痛苦的生活，更同情他们悲惨的命运。这些都反映在他的作品中。《社戏》就形象地表现了迅哥儿和农民少年的美好友情，热情地歌颂了农民孩子高尚、淳朴的品质。《社戏》的故事情节很简单，是用第一人称写的。课文叙述“我”

2018-2019学年新版冀教版小学四年级英语上册期末试卷

2018——2019学年第一学期小学四年级英语上册期末试卷（冀教版）一.根据汉语意思补全单词（每小题1分，共10分） 1.r____d (阅读，读) 2.to____y(今天) 3.n__w(新的) 4.to____to (西红柿) 5.b__s(公共汽车) 6.c__ndy（糖果） 7.gr____n(绿色)8.____t e(风筝)9.w__nt(想要)10.playg______nd(操场) 二.选出每组中不同类的一项（每小题2分，共10分）（）1.A.bus B.taxi C.potato （）2.A.Monday B.week C.Thursday （）3.A.sweater B.shop C.shorts （）4.A.bike B.library C.car （）5.A.film B.cinema C.supermarket 三.写出下列单词的相应形式（每小题1分，共10分） 1.this(复数形式) 2.dress(复数形式) 3.near(反义词) 4.new反义词 5.let us（缩写形式） 6.aren’t(完全形式) 7.写故事（翻译为英语语）8.watch TV (汉语) 9. far from (汉语) 10. traffic lights(汉语) 四、单项选择。（每小题2分，共30分）（） 1.__________is he wearing? A.What B.How C.Where （）2.It is scarf. A.Ling Ming’s B.Ling Mings C.Ling Ming （）3.This is old trousers. A.a B.an C./ （）4. I brush my . A.face B.tooth C.teeth ()5.Let’s go to the cinema t o__________. A.fly kites B.read a book C.watch a film （）6.I my homework in the evening. A.does B.do C.doing （）7.Where_________the playground? A.am B.is C.are （）8.Is Jenny near_________far? A.to B.or C.and （）9.Where is the library?——I can_________you. A.wait B.talk with C.show ()10.Red is stop . _________is go. A.Blue B.Yellow C.Green ()11.The traffic lights have_________colours. A.three B.thirteen C.thirty （）12.These are seven days the week. A.for B.from C.of （）13.What do you do_________home? A.at B.on C.in （）14._________do you go to the park? A.How B.What C.Where （）15.Let’s go_________. A.shop B.shopping C.shopping 五、连词成句。（10分） 1.do , to, want , What , you , buy,(?) 2. draw , a , f or , story , I , picture , my, (.) 3.day , is , What , today ,(?)

2018-2019年度新冀教版小学数学四年级下册-数量关系：单价、速度-教学设计、教案

数量关系：单价、速度 [教学目标] 1.让学生在具体情境中初步理解“单价”、“速度”的含义，掌握单价×数量＝总价、速度×时间＝路程这两组数量关系。 2.会用“单价×数量＝总价、速度×时间＝路程”这两组数量关系解答实际问题。 3.让学生在“解决具体问题——抽象出数学模型——解释并说明模型——再用模型解决问题”这样一系列的数学活动中，建立初步的模型化的数学思想方法。 [教学重点] 引导理解“单价、速度”的含义，会用“单价×数量＝总价、速度×时间＝路程”这两组数量关系解答实际问题。 [教学难点] 结合具体情境，抽象归纳出“单价×数量＝总价、速度×时间＝路程”这两组数量关系。 [教学过程] 一、创设情景，理解“单价、数量、总价”的含义 1.谈话：昨天李老师请同学们到超市等地方去了解一些商品的价钱，老师也去了解了一下。这是老师了解到的两件商品。（出示实物投影。）提问：舒肤佳香皂上标着￥4元，表示什么意思？剥笔刀上标着零售价6元，表示什么意思？板书：舒肤佳4元剥笔刀6元 2.谈话：下面请你们来说说你所了解的一件商品的价钱。根据学生的回答，板书：铅笔1元铅笔盒14元。。。。。。 3.谈话：现在我们知道了这些商品以及它相对应的价钱，那么如果现在老师想买这些商品，那还应该知道什么？根据学生的回答，板书舒肤佳4元2块剥笔刀6元3个铅笔1元6枝铅笔盒14元5个

4.谈话：接下来请同学们想一想，老师要买每样商品要花多少元呢？独立完成，指名回答。根据学生回答，板书绘制表格二、引导观察，抽象出数学模型引导：同学仔细观察这个表格你发现什么了？小组讨论，师巡视。组织交流，完善板书，得初相应的结论：明确：第一竖行这些价钱都是每一件商品的价钱，在商业上我们称它为单价。所以这些价钱都表示商品的什么？齐说：单价（把表格中每条等改成单价）讲解：单价每块4元，可以写成“4元 ∕ 块”元 ∕ 块读作元每块，你能读一读其他的单位名称吗？指名读。明确：第二竖行都是购买商品多少，我们叫做购买数量。一共用去的钱我们通常在数学中称它为总价。启发：既然同学们都理解了单价、数量、总价这三个数量的含义，那么你们能不能根据以前学过的知识以及这个表格，想一想他们三者之间有什么关系？请你们四人一组来摆一摆他们之间的关系，看那组同学摆的关系最齐全。（请两个同学上黑板摆。）单价×数量＝总价总价÷单价＝数量总价÷数量＝单价单价数量总价舒肤佳 4元 ∕ 块 2块 8元剥笔刀 6元 ∕ 个 3个 18元铅笔 1元 ∕ 枝 6枝 6元铅笔盒 14元 ∕ 个 5个 70元

2018年新人教版八年级英语上全册教案

八年级上册英语全册教案 Unit 1 Where did you go on vacation? Period One: Section A (1a-2d) 一、教学目标： 1. 语言知识目标： 1) 能掌握以下单词：anyone, anywhere, wonderful, quite a few, most, something, nothing, everyone, of course, myself, yourself 能掌握以下句型： ①—Where did you go on vacation? —I went to the mountains. ②—Where did Tina to on vacation? —She went to the beach. ③—Did you go with anyone? —Yes, I did./No, I didn’t. 2) 能了解以下语法：复合不定代词someone, anyone, something, anything等的用法。yourself, myself等反身代词的用法。 3) 一般过去时态的特殊疑问句，一般疑问句及其肯定、否定回答。 2. 情感态度价值观目标：学会用一般过去时进行信息交流，培养学生的环保意识，热爱大自然。二、教学重难点 1. 教学重点： 1) 用所学的功能语言交流假期去了什么旅行。 2) 掌握本课时出现的新词汇。 2. 教学难点： 1) 复合不定代词someone, anyone, something, anything等的用法。 2) yourself, myself等反身代词的用法。三、教学用具：录音机，多媒体，幻灯片，课本四、教学过程： I. Lead-in 1. 看动画片来进入本课时的主题谈论上周末做了些什么事情，谈论过去发生的事情。 II. Presentation 1. Show some pictures on the big screen. Let Ss read the expressions. 2. Focus attention on the picture. Ask: What can you see? Say: Each picture shows something a person did in the past. Name each activity and ask students to repeat: Stayed at home, Went to mountains, went to New York City 6. Went to the beach, visited my uncle, visited museums, went to summer camp 3. Now, please match each phrase with one of the pictures next to the name of the activity，point to the sample answer. 4. Check the answers. Answers: 1. f 2. b 3. g 4. e 5. c 6. a 7. d III. Listening 1. Point to the picture on the screen. Say: Look at the picture A. Where did Tina go on vacation? She went to mountains. Ask: What did the person do in each picture?