生育保险手工报销申报表

附件2：

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

项目类别中：中药费含中成药、中草药；检查费含常规检查、CT、核磁、B超、放射；治疗费含治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；其他费用含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用；

门诊费用发生时间无论是否连续，需记录最早就诊日期和最后就诊日期。