院长行政查房流程

5.院长行政查房流程

院长查房制度

院长查房制度院长查房是医院管理工作中的重要一环，是医院院长及职能管理部门科室领导熟悉院情、掌握动态、现场办公、集中时间，集中精力解决科室的一些实际问题，藉以强化院科两级管理、规范科室工作的重要手段。 1.参加院长查房的人员与职责院长及副院长、医务部、护理部、后勤保障部及考核管理组织负责人。有时邀请医技科室负责人参加。 2 院长查房的具体工作内容（1）科容科貌：科室的工作环境与卫生；工作人员的精神面貌及着装、挂牌科室的工作秩序，人员排班，工作区的美化、净化、静化；廉洁行医等。（2）科室执行上级文件与医院规章制度情况；（3）医疗护理质量管理制度：首诊负责制度，交接班制度，三级查房制度，死亡病例讨论制度，疑难病例讨论制度，病重病例抢救制度，术前讨论制度，病历书写与管理制度，谈话告知制度，手术分级管理制度，会诊制度，分级护理制度，查对制度，临床输血管理制度，技术准入制度。（4）病房床前看望重点病人（重危、疑难及特殊身份），了解诊断、治疗方案、治疗效果等情况，倾听病人及其家属的呼声，硬件和谐的医患关系。（5）后勤保障服务：1000服务功能执行到位情况。

（6）各科室需院长及行政部门现场及今后要解决的问题。 3.具体做法（1）院长查房一般1~2周开展1次。深入科室前，参加人员简短集中，统一思想，明确本次查房的工作重点及线路等；（2）所在科室的主任、护士长参加。（3）各组检查中发现的特殊情况或工作缺陷应作好记录，能现场解决的应现场及时整改；对不足应明确指出，有的问题应与科室人员及时沟通；对工作优异的给予表扬；牵涉重大的问题待提交院长会议研究；有的问题可在科主任、护士长会议上通报，有的可通过文字简报通报全院，并督促落实；（4）院长深入科室时，应由本科室医护人员对检查成员及病人及家属作互相介绍，体现院领导对病人的关怀和对病人家属的尊重；（5）整个检查结果应与月度或季度奖惩挂钩。

关于开展院长行政查房的通知

关于开展院长行政查房的通知各相关科室、职能部门：为提高医院行政及医疗管理质量，强化各职能部门管理职责，加强临床科室建设，进一步提高医疗服务水平及院长行政查房质量，现将院长行政查房相关管理规定通知如下，望遵照执行：一、查房时间：每月开展一次，每次半天，院办提前一周通知。二、参加人员：院一二级班子三、查房程序： 1、查房科室科主任、护士长分别汇报科内工作情况； 2、各职能部门对照职责要求进行查房； 3、院领导针对反馈情况提出工作要求。四、各职能部门和科室上交报告内容及要求： 1、科室：科主任及护士长分别从医疗和护理方面就人员状况、梯队建设、学科发展及新技术开展工作、医疗（护理）业务工作开展状况、经济收入情况、未来发展思路等进行综合汇报，并提出科室目前存在的问题及需要院领导帮助解决的问题。 2、职能部门：院办：提前一周通知预查科室，搜集预查报告，组织查房

工作，做文字记录并整理会议纪要，并对查房中提出的工作要求予以督办。主要检查科室行政管理和医德医风。具体包括：会议传达、执行情况、各种记录、制度落实情况、管理措施、依法执业、医德医风、文明行医、“红包”问题、考勤管理情况、病人合法权益、投诉管理、满意度调查等。医务科：分析医疗业务工作量及工作开展情况、病案质量、三级查房落实、医疗纠纷及投诉等情况。护理部：就护理工作情况，分析考查专科护理水平、护理业务培训状况、护理病历质量、护理工作缺陷分析。质控科：医院各科室质控工作落实状况，并查找医疗质量缺陷；院感科：通报院内感染工作落实状况。财务科：科室物价收费管理情况，出院病人结帐、欠费情况。分析科室整体收入和支出情况，做出科室收益率分析等。药械科：查房科室设备整体情况及使用状态，并对科室计划购置的设备进行分析。总务科：后勤保障情况、基建、安全、保卫工作职责和落实情况。信息科：网络安全管理、电子病历运行情况和科室个性化要求与医院整体工作的协调情况。

医院行政查房模式

X人民医院关于开展质量大查房(行政查房) 通知根据医院发展需要与等级评审相关要求,更好更快地推动医疗服务水平持续改进,经医院领导班子研究决定,推行医院质量大查房(行政查房)工作模式,具体内容通知如下: 一、质量大查房(行政查房)目的加大管理力度,提高执行力,确保医疗安全,促进医院良好发展。二、质量大查房(行政查房)形式 1、质量大查房每月至少进行1次,由院长带队。参加人员为医务科、护理部、感染管理科、药剂科、纪检监察室、办公室、财务科、保卫科、后勤科、医疗设备、特种设备、评审办、质控部等部门主任及相关主管领导。检查内容包括:医疗质量、护理质量、合理用药、院内感染控制、手卫生、公共卫生、科研、教学、医德医风、行政管理、财务收费、安全保卫、后勤保障等工作。 2、质量大查房要与现场办公结合起来,凡能现场解决的问题,指定部门与责任人,当场解决。对不能解决的要讲明原因或责成有关部门限期解决。 3、在质量大查房中发现的缺陷,由质控部负责根本原因分析、限期整改。 4、质量大查房资料由质控部、办公室分头负责。质控部重点落实查房中出现问题的督导整改情况,并每月做出分析,提出改进意见;办公室详细记录、收集查房全过程资料,及时归档。

三、质量大查房(行政查房)内容 1、科室安全生产情况:包括消防安全、应急管理、不良事件上报、危急值管理、安全用药管理。 2、科室医疗质量检查:包括医护诊疗规范、院内感染管理、手卫生、合理用药、病历书写质量、处方质量等。 3、评审工作督查及其她阶段性、临时性工作完成情况。 4、质量大查房采用专业部门检查与检查组现场提出问题、解决问题的方式。四、质量大查房(行政查房)要求 1、参加查房部门应熟悉本部门工作考核标准,明确查房目的。 2、查房时采取分工负责、集中反馈形式。各部门负责人提前查房,并将各项工作仔细梳理一遍,找出工作中的亮点、问题与不足。集中反馈由院长或带队班子成员主持。被检查科室也应积极配合,积极反馈医院工作推进中存在的优缺点、科室存在问题等,并认真听取查房人员反馈意见,积极推进工作。 3、每次查房由质控部统一组织,提前通知各部门负责人,被检查科室临时通知。各部门应及时参加,确有原因的,应向院长或主管院长书面请假,否则每缺勤一次,罚款50元。质量大查房(行政查房)就是促进医院规范化建设的有效手段,希望全院职工积极参与查房活动,对照医院工作要求,找出工作差距,提高执行力,做出更大成绩！ X人民医院二〇一三年八月

院长行政查房记录

院长行政查房记录时间： 2018年1月19日下午2： 00 参加人员：检查科室：五官科骨科二病区消化、肾内、疼痛科ICU 检查内容： 1．药品使用、微生物送检情况 2．电子病历管理、书写情况 3．健康教育、患者安全管理 4．无菌药品、医疗废弃物管理 5．手卫生依从性调查 6．参保病人住院管理 7．环境卫生情况 8．医疗设备运行情况及维护记录 9．满意度测评 10．基础护理、安全护理、优质护理检查方式：听取科室汇报、现场检查、了解有关情况和存在问题、现场反馈、限时整改记录：摄影：本次查房汇总如下：本次行政查房，各科室无不合理用药现象，病区能正确标识医

保及新农合病人，医疗设备运行正常，维护记录完善，但仍存在以下问题：一、共性问题：抗菌药物使用率普遍偏高，且无微生物送检。二、个性问题：五官科： 1.抽查病历发现有病程记录、医嘱未及时完成； 2.抽考医生控感知识回答不熟练； 3.查五位住院病人，知晓床位护士、用药知识，对服务满意，防坠床措施落实较好 4、抽查 5，个参保病人发现元月份次均费用超标。骨科二病区： 1.抽考医生护士制度情况较好； 2.无门诊病历、无沟通谈话； 3.抽查五个参保病人，基本符合一包管理要求，医生在次均费用控制方面做的较好； 4.查五位住院病人，健康教育合格、基础护理合格，抽考腕带使用规定能熟练掌握。消化、肾内、疼痛科： 1、查五位住院病人，知晓床位护士、用药知识，对服务满意，安全管理措施落实较好

2．抽考医生护士制度情况较好； 3、主治医师查房内容与首程一致，无门诊病历，病历完成方面存在问题较多; 4、在抽查中发现元月份新农合病人次均费用超标。ICU:1、查四位病人，基础护理合格、管道固定、表示合格。抽考护士处置规范、腕带使用均合格。 2、抽考医生护士消毒、无菌管理制度合格； 3、主治医师查房和记录都是自己，无门诊病历； 4、在抽查病人中发现有病人身份证复印件未放入病历中，下发的有关医保文件未能统一存放，元月份次均费用超标。针对以上存在问题，现场要求科室立即制定整改措施，并整改到位。三、满意度测评：五官科骨科二病区消化、肾内、疼痛科ICU科满意率均达100% 四、科室打分汇总： ICU：88.8五官科： 89 骨科二病区： 91.1 消化、肾内、疼痛科： 90.3

业务院长查房制度试行

黑龙江省医院业务院长医疗质量查房制度（试行）一、查房方法分在所查科室8:30业务院长医疗质量查房原则上于每周三上午进行，如遇到特殊情况，可临时变动，但每月至少查房二次。查房科室以临床科室为主，内外科交插。二、查房内容（一）医疗质量、病历书写质量；12、三级医师查房质量；、五种病人管理；3 4、护理质量； 5、院内感染控制质量； 6、合理用药和临床药学质量； 7、临床用血管理质量； 8、医保、新农合患者管理质量。（二）科室质量管理：查看科室各种记录本。（三）科室汇报 1、科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，时间限定分钟之内，主要汇报以下内容：20在．（1）本周期内医疗指标完成情况（包括出院病人数、业务收入、平均住院药品、外科手术例数、三四级手术例数、医疗纠纷等相关指标）；（2）本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况；（3）当前医疗质量管理存在的主要问题及主要原因分析；（4）对有关科室及院级医疗质量管理问题的意见和建议。 *本周期指上一年全年以及当年1月份至查房日

（四）综合评估综合评估是业务院长医疗质量查房的一项重要内容，由医务部、护理部、质控办、院感科、医保办、新农合办公室、病案科、药剂部、输血科等相关部门根据本次检查结果及本周期内质控情况分别对科室工作进行评估。（五）医疗质量持续改进业务院长在每次医疗质量查房时提出医疗质量持续改进方案，被查科室和各行政职能部门在查房后应按照医疗质量持续改进方案制订具体计划并由质控办负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。（六）做好业务院长医疗质量查房记录业务院长医疗质量查房记录是医院医疗质量管理的重要质量信息资料，也是考核业务院长、行政职能部门和科室质量管理绩效的重要依据。三、程序（一）医疗质量检查． 1、医务部、病案科对环节病历的书写进行检查；、医务部随机选取一名患者（主要在“五种病人”中选取）进2行三级查房检查；3、医务部对五种病人管理进行检查；、护理部对护理管理、护理质量、护理安全进行检查；4、院感科对消毒隔离、医院感染监控、传染病慢病管理进行检5查；、药学部对临床合理用药进行检查；67、输血科对临床用血管理进行检查； 8、医保办、新农合办公室对医保及新农合患者管理进行检查。

医院行政查房制度及安排

医院行政查房制度【目的】为了确保医院各项管理工作至上而下及时掌握及改善，不断提高医疗服务质量，规范医疗行为，提高医院综合管理水平，制定本制度。【范围】适用于院行政查房工作。【责任人】院班子成员及各相关职能科室负责人。【内容】 1.定义：医院行政查房是指由院长或副院长带领相关职能科室，对临床科室的医疗、护理、科研、医德医风、劳动纪律、物价政策、行政管理、后勤服务等工作进行全面检查，听取意见，解决问题的一种现场办公形态，是有效的行政管理手段。 2.组织与实施 2.1行政查房由办公室负责组织和召集，院长或其指定的副院长带队，医务药剂科、护理部、保健科、办公室、院感科、信息科等职能科室参加。 2.2行政查房每月一次，基本固定于每月最后一周星期二上午8：00，如有变动，另行通知。 3.查房形式：采取集中查房、分块检查的方式。原则上是按照考核细则分医疗、护理、后勤管理、医德医风分块检查。对各科室的工作进行全面考察的同时走访病室，征求患者的意见。 4.查房内容：各科室服务环境、医务礼仪、科室病人收治情况、科室重点病人情况、科室之间的协调情况、后勤保障供应情况、科室反映的其他需要现场解决的内容。 4.1检查各科室对医院各项规章制度的执行情况；对医院制定的各项政策的贯彻执行情况等，是否做到政令畅通，贯彻执行；

4.2检查科室行风建设情况和医德医风情况。进行明察暗访，深入到病室、病人床头，详细了解患者对医院及医务人员工作是否满意，以及对医院和医务工作的意见和建议。 4.3检查医疗核心制度执行情况及医疗、护理工作开展情况；医疗文书书写情况；危重病人抢救情况及医疗安全防范措施执行情况； 4.4检查环境卫生及后勤保障情况；主要医疗仪器设备、急救药品供应及使用管理情况； 4.5检查医保政策落实情况及经营状况； 5.查房要求 5.1行政查房要和现场办公结合起来，凡能立即解决的问题就地解决；对暂不能解决的要讲明原因或责成相关科室限期解决。 5.2凡在查房中，院领导确定有关职能科室办理的事项，职能科室要积极办理，并将办理结果三天之内以书面材料向分管院长汇报，并报办公室备案。 5.3办公室对在查房中提出需要解决的事项要加强督办，并将承办进展、处理结果向院领导汇报。 5.4办公室负责对检查情况进行整理汇总，报分管副院长并在院周会上进行情况通报反馈，查找问题的根源，提出下一步工作整改措施和意见。 6.罚则 6.1对于无特殊原因未参加查房或未请假者每次罚款50元。 6.2对于无特殊原因参加查房迟到者每次罚款20元。 6.3按查房要求需要解决而未按规定时间或要求进行办理的，处责任科室100元罚款。行政查房记录(护理)

院长业务查房工作方案

2017年院长业务查房工作方案为保证医院“十三五发展规划”稳步实施，促进医院“作风与能力建设”、“人才队伍与学科建设”及“场所精神构建”等中心重点工作的推进，配合医院行政查房的开展，特制订本方案。一、查房目的促进临床医技科室持续改进医疗质量，推动临床人才与学科建设。二、组织和分工院长业务查房一般每月一次，由医教科负责牵头，召集护理部、医院感染管理科、药剂科参加（必要时召集其他职能科室）。医教科负责检查科室的医疗、教学、科研等工作开展情况；护理部负责检查护理质量及患者对医疗护理的满意度；院感管理科负责检查院内感染控制；药剂科负责检查诊疗过程中的合理用药等。三、查房内容（一）医疗护理质量 1.医疗文件书写质量 2.核心制度执行情况 3.诊疗质量 4.质控指标等（二）科室规范管理（三）科研教学（四）重点专科创建情况（可涵盖以上内容）四、查房方法及流程（一）病案质量检查院长通过信息管理系统，随机调取拟查科室在架病历，或至病区随机抽查在架病历。

（二）科室检查 1.各职能科室按分工分别检查科室相应规范管理情况，积极应用追踪法。 2.院长跟随医师到床边进行三级查房，医教科、护理部、药剂科、院感科随同。 3.科室示教室集中，进行以下流程：（1）主任医师（或学科带头人）对该病例进行分析，并评述住院医师及主治医师诊治汇报是否合理恰当，提出改进意见；（2）医教科对三级查房过程进行评述；（3）药剂科对科室的合理用药情况进行评述；（4）院感管理科对科室的院感控制工作进行评述；（5）护理部对科室的护理质量及医患满意度进行评述；（6）科室主任汇报省或市级临床重点学科建设取得的进展及存在的困难，提出解决思路，及需要的帮助；（7）医教科对科室的医教研及学科建设情况进行评述；（8）院长对科室的全面情况进行评述，作查房结论，提出指令性意见。五、相关要求 1.被查科室所有医师、科护士长、病区护士长及护理骨干必须参加院长业务查房。 2.被查科室接到检查通知后，需安排好示教室和检查记录人员，检查结束2天内完成《院长业务查房记录表》，一式二份，交一份至医教科，科室存留一份。 3.被查科室和各职能部门在院长业务查房后必须按照指令性意见制订具体工作计划和执行方案。

关于行政查房管理制度

关于下发《院长行政查房相关管理规定》的通知院办各相关科室、职能部门：为提高医院行政及医疗管理质量，强化各职能部门管理职责，加强临床科室建设，提高医疗服务水平及院长行政查房质量，特制定《院长行政查房相关管理规定》，现印发给你们，望遵照执行。附1：院长行政查房相关管理规定院长行政查房相关管理规定一、查房时间：每周四下午14:30 约2个小时进行行政检查二、参加人员：主持人：行政院长或院长办公室主任。参与部门：院长（行政、业务）、经营部、医务科、院办、护理部、总务科等。三、查房程序： 1、查房科室科主任、护士长分别汇报科内工作情况。 2、各职能部门根据职责要求介绍预查情况。 3、院领导针对反馈情况提出工作要求。四、行政查房汇总报告内容及要求： 1、概括：在管理与督促指导为出发点，促进基层管理、提升基层服务、带动基层工作效率。每周院长组织行政查房，针对各部门组织工作开展状况，临床及科室存在的问题及需要院领导帮助解决。 2、职能：院长（主持）：负责对行政查房的明确分工布置，问题安排监督落实。院长办公室：提前通知查房科室准备工作，组织查房工作，做文字记录并整理会议纪要，并对查房中提出的工作要求予以督办。医务部：分析医疗业务工作量及工作开展情况、病案质量、三级查房落实、医疗纠纷及投诉等情况。质量控制：通报院内感染工作落实状况，并查找医疗质量缺陷。护理部：就护理工作情况，分析考查专科护理水平、护理业务培训状况、护理病历质量、护理工作缺陷分析。

经营主任：医疗人员形象，着装衣帽，带证工作情况及服务质量情况分析记录。查看科室物价收费管理情况，出院病人结帐、欠费情况。查房科室大型设备整体情况及使用状态，并对科室计划购置的设备进行分析。医德医风问卷情况和表扬与投诉情况反馈。医疗市场部：开拓医疗市场情况，医保拒付及病人管理情况。总务科：保卫安全、保卫工作职责和落实情况；后勤供应、维修维护、后勤保障情况、环境卫生管理情况。物资领用及对节能降耗工作的分析。网络信息安全管理、电子病历运行情况和科室个性化要求与医院整体工作的协调情况。 3、要求：各部门查房后统一到会议室总结，查房记录内容上交院长办公室。总结后的问题对号安排职能部门去及时落实解决。五、每次院长行政查房后，对职能部门落实情况进行分析跟踪及周行政查房评分。每月查房中发现的问题及反映问题的落实情况进行一次点评；每月底汇总行政查房质量及突出优秀部门给予奖励。（行政查房按周做点评，流动红旗分类：“优秀团队”一组、“卫生先进”一组，月评最优秀的奖励200-500元或礼品作为鼓励。最差的做通报批评或罚款）

医院行政查房制度.

医院行政查房制度医院行政查房是指由院长或副院长带领相关职能部门（科室），对劳动纪律、行政管理、后勤服务等工作进行全面检查，听取意见，解决问题的一种现场办公形态。为切实做好此项工作，特制定以下制度：一、组织者：院办公室二、参加人员：院领导、院办公室、医务科、护理部、财务部、院感办、经营科、后勤部、企划部等部门领导。三、时间：每周五上午10：00 四、形式：统一集中进行，对各部门（科室）的工作进行全面检查，同时走访病房，征求患者的意见。五、内容（1）行政业务总查房由院长根据医院工作的实际情况随时指定办公室对查房进行安排；或根据前一周医疗、护理、行政、后勤等部门业务查房的反馈情况，由办公室对急需解决的问题进行收纳整理，提交院长审阅后，按照缓急程度来安排查房。（2）重点查服务，一线服务于病人，后勤服务于一线；其次查制度，流程的建设与落实执行；检查各科室对医院各项规章制度的执行情况；对医院制定的各项政策的贯彻执行情况等，是否做到政令畅通，贯彻执行；检查各科室服务环境、医务礼仪、科室病人收治情况、科室重点病人情况、科室之间的协调情况、后勤保障供

应情况、科室反映的其他需要现场解决的内容。（3）护理工作检查：急救药械保管使用；护理措施落实情况；护理记录质量；交接班质量；医嘱执行情况；消毒隔离制度；药品、物品保管；优质护理示范服务情况；整体责任制护理管理工作落实情况。科室排班合理性。（4）行政与服务管理工作检查：劳动纪律、考勤情况；优质服务情况；病区整洁情况；传达院周会精神情况；医务礼仪；病区及科室环境管理；后勤及保障方面；消防设施；医疗废物管理；设备设施定期维护；成本节约。（5）被检查科室主任、负责人要针对医疗、科研、护理、培训、后勤保障、安全保卫工作以及科室业务的开展情况、当前所面临的困难等内容进行汇报。（6）相关职能部门和分管副院长听取科室主任、负责人汇报并现场进行查房。根据检查情况，对科室工作进行点评，并提出合理化建议以及具体要求。对科室提出需要医院协调解决的问题，由院长当场做出决定，所属职能部门落实办理；需要研究解决的事项，提交院长办公会，讨论决定后形成改进方案，由主管部门执行。六、行政查房基本要求 1、查房前准备 ①准备好各种检查表格和记录本。 ②查房工作是每周重中之重的工作，确保该参加的人员要认真参加。

(完整版)01业务查房制度

业务查房制度为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的要求，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，规范病区查房制度的落实，提高医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度的执行力，促进我院医疗业务技能的提高，确保医疗安全，制定本制度。一、住院医师查房 1．实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定； 2．执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范记录各项医疗文书； 3．在查房过程中，进行诊操作的自我检控，对医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全。 4．通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变化，及时向上级医师请示报告，以采取相应的医疗措施； 5．通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足病人的合理要求。 6．查房程序：按“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行，具体内容如下： 6.1 检：对新入院的病例进行规范检查；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体，了解病例的治疗效果； 6.2 察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察的内容包括：患者的生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变； 6.3 问：针对病例在诊疗进程中的问题。详细询问病例的病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价； 6.4 听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例的诊疗意见，提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩； 6.5 记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范记录。管床医师对新入院的患者应连续记录三天（含首次病程录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急危重患者、特殊病例应及时做好各级医师查房记录。二、总住院医师查房 1．总住院医师：蒲涛（兼）

院长业务查房制度(原)

院长业务查房制度一、内容和方法 1、院长质量查房每月查房一次；每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主；每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定。 2、住院病例医疗质量的考察内容如下： ①病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。 ②三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。 ③护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。 ④合理用药和临床药学质量(以病案医嘱单和病程记录为依据)。 ⑤手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。 ⑥院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。 ⑦有无差错事故(以差错登记本为依据)。 ⑧住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。 ⑨医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。 ⑩病人是否满意(现场征询病人意见)。 3.科室汇报科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容： ①本周期内医疗指标完成情况。 ②本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。 ③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。 ④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。

4.质量综合评价质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报进行综合评价。 5、提出质量改进计划 ①院长在每次质量查房的最后结论中，要从提出制订科室和部门质量改进计划的指令： ②被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划；并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。 6、做好院长质量查房记录院长质量查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。二、程序 1、先到病房察看病人诊疗质量，具体程序是： ①院医师报告病历(背、查、问、讲)； ②主治医师分析病历； ③提问、检查和答辩； 2、科主任、护土长汇报工作。 3、院长作查房结论，提出质量改进计划的指令性意见。 XXX人民医院医务科二〇一〇年

卫生院院长行政查房

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行政查房管理制度第一章总则第一条为提升医院形象、加强医院管理、改善医院服务、美化医院环境，根据总公司精神，结合我院实际，特制定本制度。第二条本制度适用于医院全体人员，包括临时、试用和进修人员。第三条为严格高效实施本制度，真正发挥制度的有效引导、科学规范，医院成立行政查房领导组，具体岗位人员安排如下：组长：院长副组长：综合办主任记录：行政内勤组员：护理部护士长、医务科主任、市场营销部主任、医委会主任、医师代表、护士代表、客服代表第四条医师代表、护士代表和客服代表分别从医院全体医师和护士中公开、公平、公正地选举产生，参加定期行政查房；不定期行政查房由其余成员进行。第五条职责 (一)行政内勤负责行政查房的组织、成员的召集、查房的记录，报告的编制和呈报、公示。 (二)行政查房组员负责行政查房报告的审核，院长或综合办主任负责行政查房报告的审批。第二章工作内容第六条行政查房分为定期和不定期两种，其中： (一)定期行政查房是指每周二下午上班、周五上午上班时进行的查房； (二)不定期行政查房是指根据需要随时进行的查房。

第七条行政查房主要检查的事项包括：室内或责任区域内卫生、物品和设备摆放、人员值岗、仪容仪表仪态、工作纪律、工作规范和工作内容等。具体要求参照第三章及医院有关规定执行。第八条行政内勤应对每次行政查房中检查发现的问题和收到的建议分别在〖行政查房奖惩记录表〗、〖行政查房建议记录表〗中进行详细记录，并于每周末编制本周行政查房报告，报领导组成员审核审批后，在公司范围内公示。第九条行政查房中发现需要整改的问题，责任人应及时按要求进行整改，监管人和部门负责人应对整改情况进行跟进、监督、控制。第十条行政查房中收到的建议，行政查房小组及时进行分析、研究和办理，并对办理结果反馈给建议人后，由其签字确认。第十一条行政查房要和现场办公结合起来，凡能立即解决的问题应立即解决，对暂不能解决的问题要及时分析、讨论和研究，责成有关部门或责任人限期解决。行政内勤应对限期解决的问题的办理进程进行跟进、督办。第三章行政查房项目第十二条室内或责任区域内卫生，具体要求如下： (一)地面、设备设施、物品用具、眼睛或手可直接接触的位置应干净亮洁，无浮土、余水、污垢、纸屑、残痕、废物等； (二)病人使用过的设备设施应及时清洁，保证时时净、人人新； (三)各部门或科室的屏风、办公桌应擦抹洁净，玻璃无污斑积垢和擦洗留下的痕迹。第十三条物品和设备摆放，具体要求如下： (一)各诊疗科室边台中物品的放置应符合“边台内物品放置要求”； (二)各诊疗科室中医师和护士的物品应放置在指定或规定的位置； (三)各部门物品的摆放应整齐有序； (四)患者视线直接触及的位置严禁放置员工的个人物品、过期作废的文件

业务院长查房制度(试行)

黑龙江省医院业务院长医疗质量查房制度（试行）一、查房方法业务院长医疗质量查房原则上于每周三上午8:30分在所查科室进行，如遇到特殊情况，可临时变动，但每月至少查房二次。查房科室以临床科室为主，内外科交插。二、查房内容（一）医疗质量 1、病历书写质量； 2、三级医师查房质量； 3、五种病人管理； 4、护理质量； 5、院内感染控制质量； 6、合理用药和临床药学质量； 7、临床用血管理质量； &医保、新农合患者管理质量。（二）科室质量管理：查看科室各种记录本。（三）科室汇报 1、科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，时间限定在20分钟之内，主要汇报以下内容：

（1）本周期内医疗指标完成情况（包括出院病人数、业务收入、平均住院药品、外科手术例数、三四级手术例数、医疗纠纷等相关指标）；（2）本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况；（3）当前医疗质量管理存在的主要问题及主要原因分析；（4）对有关科室及院级医疗质量管理问题的意见和建议。 *本周期指上一年全年以及当年1月份至查房日（四）综合评估综合评估是业务院长医疗质量查房的一项重要内容，由医务部、护理部、质控办、院感科、医保办、新农合办公室、病案科、药剂部、输血科等相关部门根据本次检查结果及本周期内质控情况分别对科室工作进行评估。（五）医疗质量持续改进业务院长在每次医疗质量查房时提出医疗质量持续改进方案，被查科室和各行政职能部门在查房后应按照医疗质量持续改进方案制订具体计划并由质控办负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。（六）做好业务院长医疗质量查房记录业务院长医疗质量查房记录是医院医疗质量管理的重要质量信息资料，也是考核业务院长、行政职能部门和科室质量管理绩效的重要依据。三、程序（一）医疗质量检查 1、医务部、病案科对环节病历的书写进行检查； 2、医务部随机选取一名患者（主要在“五种病人”中选取）进行三级查房检查；

医院院长行政查房制度

医院院长行政查房制度院长行政查房是院长带领行政职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。为进一步深化医院管理年活动，加强科室规范化管理，促进科室管理、医疗服务质量再上新台阶，从而全面提升医院各项工作管理水平，特制定本制度。一、行政查房的目的：通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗护理质量、医德医风、规章制度执行、收费情况等工作，并听取意见，解决问题，促进科室规范化管理，提升医院各项工作管理水平。二、参加行政查房组成人员：由正副院长带队，办公室、纪律监督小组、医教科、护理部、院感科、设备科、后勤保卫科负责人和抽调有关人员参加。三、行政查房查看内容：主要包括科室行政管理、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、安全保卫；医疗核心制度、知情同意（医患沟通）、处方病历书写质量、临床教学、医疗保险（新农合、高州城镇医保、茂名城镇医保）、合理规范用药、专科收治病人管理；护理措施落实、查对、隔离消毒、无菌操作、疫情报告等与护理、院感有关制度执行情况等；设备使用与管理等。同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。四、行政查房分组情况及分工：（一）行政管理组：主要检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务态度、医德医风、规章制度落实情况等。（二）后勤保卫组：主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、用餐问题、设备使用与管理、维修保障等。（三）医疗组：主要检查科室首诊负责制度、三极查房制度、会诊制度、疑难危重死亡病例讨论制度、术前讨论制度、医患沟通制度、知情告知制度等核心制度的

医院行政查房

医院行政查房 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.

1.医院行政查房：由院长或分管院长主持，护理部主任、科护士长参加医院组织的各临床科室查房，听取科室对护理工作的意见，提出护理工作要求。 2.护理管理查房：由护理部主任或科护士长主持，护士长及相关人员参加，对护理管理工作、疑难问题进行现场查房，通过查、看、问、听了解情况，进行讨论分析，达成共识、统一规范，与相关部门协调，解决问题。 3.护理质量查房：由护理部组织，科护士长及护士长代表参加，定期进行逐科、逐项检查，内容包括:护士长管理、患者管理、病区管理、专科护理、护理文件书写、消毒隔离、中医护理等情况，针对存在问题进行统一规范。 4.教学管理查房：由护理教学管理人员主持，护士长、带教老师、实习生、进修生参加，检查教学计划落实情况、现场考核带教老师教学教学能力、实习生护理理论、技能掌握情况以及教学管理台账记录情况，评价教学效果。 5.科护士长查房：各大片科护士长每日巡视片内护理单元，了解片内临床工作信息，协调医、护、患关系，检查临床护理工作，指导急、危、重患者抢救，提高临床护理质量。 6.护士长查房：每日不少于3次，深入病房，听取患者意见，对新入、手术、特殊检查和危重患者的护理、各班工作质量、病区管理等进行检查、督导。 7.总值班夜查房：每日由两位总值班护士长，负责夜间全院护理工作的质量控制、人力协调、特殊事件处理，如：随机查房，检查夜班护士工作情况、规章制度等落实情况，解决护理问题，指导危重患者的抢救等，确保夜间护理工作良性运转。 8.随机查房：由护理部组织，科护士长参加。不定期检查节假日、夜班各单元值班护士工作情况，了解护理工作信息。 (二)业务查房运用中医“辨证论治”或现代护理学“护理程序”的方法，对临床患者进行查房，目的是解决临床护理工作中的专业问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力。采取分层次日常护理查房和定期查房制度。

2018年度业务院长查房方案

业务院长查房实施方案一、目的为进一步提高医疗质量、工作效率和管理水平，强化业务院长查房职责，促进医院各项工作顺利有序开展，本年度将开展的业务院长查房工作，主要查房内容：检查医疗服务和诊疗质量，听取科室科主任、护士长汇报工作，现场协调解决科室业务方面存在的实际问题。二、范围 1、查房科室：各临床科室。 2、查房重点患者：输血患者、院内感染患者、疑难危重患者、纠纷隐患患者等。三、时间业务院长查房原则上每月一至两次，被查房科室由医务科统一安排，保证各科室一年至少被查房一次；每次查房时间定于上午进行，具体时间由医务科于每月初联系业务院长商定，并提前一至两天通知参加人员和被查科室主任，被查科室做好充分准备；特殊情况变更时由医务科临时通知参加人员和被查科室。四、参加人员业务院长带队，医务科科长、院感科科长、被查科室主任、护士长及相关医护人员（管床医师、上级医师）。五、程序（一）现场查房程序 1、查看三级医师查房制度落实情况。具体程序是：

1.1住院医师报告病历（背、查、问、讲），简要汇报病史（诊疗经过），提出初步诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别要点、诊疗计划，向上级医师提出明确的查房请求。 1.2主治医师分析病历：总结病历特点，提出明确的入院诊断与确诊依据，鉴别诊断要点、诊疗方案、医患沟通和护患沟通注意事项。 1.3副主任以上医师小结：重点内容指出诊疗程序问题，对患者病情进行综合分析、评估、判断，确定诊疗方案（检查程序、监护措施、治疗方案、预后评估等），医疗风险防范措施与医患沟通要点，必要时介绍诊疗新进展。 1.4提问、检查和答辩：由科主任、业务院长及检查人员提问，指定人员回答问题。 2、检查科室的病历书写质量，医务科随机抽取病历，重点检查疑难病历、会诊病历、转院转科病历、输血病历等。 3、检查科室的医疗质量安全核心制度的落实情况。 4、检查医院的各项考核指标落实及完成情况。 5、检查医院的感染管理情况。（二）业务院长点评会议程序 1、科主任汇报工作，重点是科室质量持续改进效果、当前科室存在的主要问题和需要医院解决的困难。 2、检查人员就本次查房反映出的突出问题进行反馈并提出整改意见。 3、业务院长作查房结论和综合评价，提出医疗质量改进计划的指导性意见。

业务院长查房制度

业务院长查房制度为进一步加强医疗质量管理，提升核心制度执行力，不断提高医疗护理质量，规范医护人员诊疗行为，提高诊疗水平，确保医疗安全，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，特制定本制度。一．查房内容（一）晨交班的规范性。（二）三级医师查房的规范性（以进入病房的顺序、住院医师的病历汇报、主治医师和副主任以上医师或科室主任的病例分析和病案的病程记录及现场发挥为依据）。（三）科室医疗、护理、院感及临床药学管理 1、病历书写质量（时限性、规范性）；核心制度的知晓及落实情况；几大记录本的按时规范记录；手术质量（以病案术前上级医师查房记录、术前小结、术前讨论记录、术前告知签字、术前检查、手术记录和术后病床记录等为依据）； 2、护理质量（以护理表格和病案医嘱为依据）； 3、院内感染、抗生素预防使用、医疗废弃物管理情况（以病案有关记录及实地检查为依据）。 4、合理用药和临床药学质量（以病案医嘱单和临床药学监测报告为依据）。二．参加人员业务院长，医务部（医务部部长、医务科、质控科负责人）、护理部、院感办、药剂科负责人。三．查房时间业务查房每周安排在每周五上午（遇节假日另行安排）。四．查房程序 1．由医务科牵头，提前（每周一）与临床科室联系确定业务院长查房病区，并通知参加人员。 2．参加业务院长查房的人员提前5分钟到达被查科室，参加科室早交班。 3．观摩科室随机选出查房病员进行三级医师查房。 4．查房结束后，各职能部门按各自职责对科室管理有重点进行检查。

5．10：30各职能部门对检查的情况进行反馈、点评，对存在的问题提出整改意见。 6．业务院长作查房小结，提出质量改进的指令性意见。 7．科主任表态发言。五、业务院长查房记录 1、业务院长查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，医务部和被查科室要分别做出记录备查。 2、被查科室对存在的问题要制定整改措施，认真落实并记录。六．具体要求 1、业务查房全院职工要高度重视，尤其相关职能部门主任及各临床科室主任。医务部提前在医院群内下发业务查房通知，注重查房过程影像资料的收集和整理，查完房后及时书写报导交教宣传科编辑转发；科主任提前做好业务查房的准备工作。 2、相关职能部门主任提前做好业务查房检查表，查完后双方签字确认，对存在的问题提出整改意见，进行定期回头望，保证整改措施的落实、医疗质量的不断改进。 3、医务部每月末对本月业务查房资料进行整理，对查房的情况进行总结、分析，不断持续改进。附件1：医疗质量检查表附件2：护理业务查房检查表附件3：院感业务查房检查表附件4：合理用药业务查房检查表医务部 2020.7.8.

院长业务查房制度

院长业务查房制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

院长业务查房制度进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的服务理念，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，根据医院实际情况，制定本制度。一、查房目的规范各临床科室三级查房制度的落实，提高各级医师查房的内涵质量，进一步提升医疗核心制度的执行力，确保医疗安全。参加人员：院长或业务院长，医务科、护理部、质量科、院感科、药剂科负责人，临床科室主任或病区（专业组）负责人。二、查房时间每月每个病区检查一次，每月前三周，第一周1号楼，第二周3号楼，第三周2号楼和门诊，也可随机抽查，定为每周四下午，遇特殊情况顺延。三、检查方法及内容每次查房实行明察暗访，深入病房，了解病人的实际救治情况。每个病区进入病房检查一到两例住院病人的医疗质量，然后进行针对性提问，所查病例由医务科临时随机抽查，不易过早与临床科室商定。具体检查内容如下： 1、病历书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。 2、三级医师诊查质量(以病例分析和病历的病程记录以及上级医师对病例的知晓程度为依据)。 3、护理质量(以护理表格和病历医嘱单为依据)。

4、合理用药和临床药学质量(以病历医嘱单和病程记录以及检查结果为依据)。 5、手术质量(以手术记录和病历术后病程记录为依据)。 6、院内感染控制情况(以病历有关记录为依据)。 7、有无差错事故(是否存在漏报或无故不登记，以差错登记本为依据，)。 8、住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。 9、医技科室技术服务质量(听取临床科室的意见)。 10、病人是否满意(现场征询病人意见)。 11、重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人）医疗救治情况。 12、医疗核心制度的执行情况。 13、知情告知情况（医患沟通是否到位） 14、人员在岗（科主任及被抽查病例的主管医师）及院内各项制度落实情况。 15、新技术、新项目的开展情况。 16、主要医疗仪器设备、急救药品应用及管理情况。 17、上级医师及科主任对病区病人知晓程度。四、科室汇报科主任、护士长汇报本周期科室情况，应简明扼要、内容清楚，汇报内容如下: 1、本周期内医疗指标完成情况。 2、本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。