湖南省建设工程质量安全监督规范化记录用表填写示例88480

湖南省建设工程质量安全监督规范化记录用表

填写示例

附表一：施工项目部关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表（质量、安全监督）

建设单位及工程名称：

施工单位：分包单位：

注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法（试行）》的规定，对施工企业关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录。2、分包单位其他岗位人员按规定要求和实际配备情况进行抽查记录。3、对人员配备不达标、擅自变更、不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。

附表二：现场监理部关键岗位人员到岗履职情况抽查记录表（质量、安全监督）

建设单位及工程名称：

监理单位：

注：1、监督抽查人员每次现场监督抽查时，应根据《湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关键岗位人员配备标准及管理办法（试行）》的规定，对监理单位关键岗位人员任命文件的符合性及到岗履职情况进行抽查记录。2、专业监理工程师和监理员应注明所从事的具体专业工作岗位名称。3、对人员配备不达标、擅自变更、

不到岗或不按规定履职的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。

附表三：项目安全防护文明施工措施费拨付及使用情况核查记录表（安全监督）

建设单位及工程名称：施工单位：

措施费专用账户：622090534321 协议编号：湘22222

合同工期及开工时间：400 天/ 2010 年6月1日形象进度：主体三层

拨付总额及分期：300 万元/ 2 期首期拨付金额及时间：150万元/ 20 10年5月20 日

注：1、监督机构应根据建设单位安全文明措施费的拨付和施工项目部实际投入情况分阶段进行现场核查，并对项目安全质量标准化达标情况作出适时评价。

2、对拨付不及时、不按规定使用或项目安全质量标准化不达标的签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。

附表四：施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表（质量监督）建设单位及工程名称：施工单位：

注：1、建筑材料及安全防护用品等进场检验应包括质量证明文件及实物进场验收和现场见证取样抽检。

2、涉及结构安全和重要功能检测抽查内容应包括检测合同签订、方案（含比对抽检）登记和过程检测的实施及见证情况等。

3、建筑起重机械需办理备案和使用登记方能使用。

4、基础条件达不到要求时，要签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。

附表四：施工现场保证质量和安全生产基础条件抽查记录表（安全监督）建设单位及工程名称：施工单位：

注：1、建筑材料及安全防护用品等进场检验应包括质量证明文件及实物进场验收和现场见证取样抽检。

2、涉及结构安全和重要功能检测抽查内容应包括检测合同签订、方案（含比对抽检）登记和过程检测的实施及见证情况等。

3、建筑起重机械需办理备案和使用登记方能使用。

4、基础条件达不到要求时，要签发限期整改通知书，并在处理意见栏目中说明。

附表五：项目重大危险源识别与监控抽查记录表（安全监督）

建设单位及工程名称：编号：

施工单位：形象进度：地基与基础施工阶段

注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。

2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，

并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

附表五：项目重大危险源识别与监控抽查记录表（安全监督）建设单位及工程名称：编号：施工单位：形象进度：主体施工阶段

注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。

2、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

附表五： 项目重大危险源识别与监控抽查记录表（安全监督）

建设单位及工程名称： 编 号： 施工单位：

形象进度： 装饰与装修施工阶段

注：1、监督机构应根据项目施工单位和监理单位共同识别确认后上报的项目重大危险源名录进行核验，并在每次监督抽查时对适时存在的重大危险源的受控情况进行核查记录。

6、发现重大危险源处于非受控状态的，应及时签发整改通知，情节严重的应立即责令停工整改，并在结

果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

附表六：参建责任主体及有关机构质量安全行为抽查记录表（质量监督）建设单位及工程名称：编号：

施工单位：分包单位：

勘察单位：检测机构：

设计单位：形象进度：

注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制性条文的措施。

2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改

到位，并填写整改落实情况。

附表六：参建责任主体及有关机构质量安全行为抽查记录表（安全监督）建设单位及工程名称：编号：

施工单位：分包单位：

勘察单位：检测机构：

设计单位：形象进度：

注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制性条文的措施。

2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

附表七：工程实体质量、安全及资料抽查记录表（质量监督）

建设单位及工程名称：施工单位：编号：

注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制性条文的措施。

2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。

附表七： 工程实体质量、安全及资料抽查记录表（安全监督）

建设单位及工程名称：

施工单位： 编号：

监督抽查人员及证号：张三湘0-0253李四湘监0-258

2010年9 月1日

整改落实情况：

经复查，以上问题3、4、7条均未进行整改，要求立即整改到位，并上报监督机构对施

工和监理单位及相关责任人员记录严重不良行为一次。

监督复查人员及证号：李四湘监0-258

2010年9 月 5 日

注：1、责任主体及有关机构质量行为抽查，按有关法律法规及部门规章进行。在每次抽查中，主要抽查应该完成的工作，以及下步工作计划等。抽到什么行为，记录什么，重点是落实强制性条文的措施。

2、需要整改的应发整改通知书，并在结果评价中说明；同时由监督机构明确监督人员跟踪落实整改到位，并填写整改落实情况。