神经内科大病历模版

住院病历

姓名籍贯

性别现住址

年龄工作单位

民族入院日期

婚否病史采集日期

职业陈述者

主诉：

现病史：

既往史：平素健康状况：良好一般较差

曾患疾病和传染病史

预防接种史

过敏史无有过敏原：临床表现：

外伤史

手术史

系统回顾：

呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗

循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥

巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)

瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm

对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)

耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)外耳道分泌物：无有(左右性质)

乳突压痛：无有(左右)听力粗试障碍：无有(左右)

鼻：外形：正常异常()其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)鼻窦压痛：无有(部位：)

口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点)腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物)

舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)

齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线

齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—

扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物)

咽：(无充血充血淋巴滤泡增生)声音：正常嘶哑

颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)

颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)

颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)

甲状腺：正常肿大(左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬

其他异常：压痛震颤血管杂音

胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸

膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨叩痛

乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)

肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱)肋间隙:正常增宽变窄(部位：)

触诊：语颤正常异常：左右(增强减弱)

胸膜摩擦感:无有(部位：)

皮下捻发感:无有(部位：)

叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图)过清音鼓音肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻

锁骨中线:右______肋间，左_____肋间

腋中线:右______肋间，左_______肋间

心包摩擦音：(无有)

周围血管：无异常血管征枪击音Duroziez双重音水冲脉

毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他:

腹部：

视诊：外形正常膨隆蛙腹(腹围____cm)舟状尖腹胃型肠型蠕动波

腹式呼吸(存在消失)脐(正常凸出分泌物)

其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软腹肌紧张：无有(部位：)压痛：无有(部位：)

反跳痛：无有(部位：)液波震颤(无有)振水声(无有)腹部包块无有(部位大小见图示)

特征描述：

肝：未触及可触及：大小肋下_____cm剑突下____cm

特征描述：

胆囊：未触及可触及：大小_____cm压痛无有Murplay征

脾：未触及可触及：肋下_____cm特征描述：

肾：未触及可触及:大小硬度压痛移动度

输尿管压痛点无有(部位：)

叩诊：肝浊音界(存在缩小消失)肝上界:位于右锁骨中线______肋间

移动性浊音：阴性阳性肾区叩痛:无有(左右)

.听诊：肠呜音(正常亢进减弱消失)气过水声(无有)血管杂音：无有（部位）

肛门外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱：正常畸形(侧前后凸)棘突：压痛叩痛(部位：)活动度：正常受限

四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩

Lasegue试验(左右)下肢静脉曲张杵状指/趾:无有(部位及特征：)

神经系统检查

意识状态：（清楚一般模糊）精神状态：一般（清楚模糊）

语言：（正常不清）语言理解：记忆：近记忆远记忆正常/异常

智能：粗测正常定向力：时间正常/异常；地点正常/异常；人物正常/异常；

（一）脑神经：嗅神经：左右（正常一般差）

视神经：视敏度：近视力：左右；

远视力：左右；

视野：床旁手试粗测正常眼底：未窥入

动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全；

眼球：左，右侧，前凸，后凹，无

同向偏斜：向左，右侧，无；瞳孔：大小：左mm（＝≠）右mm，位置

形状光反射：直接：左右；间接：左右

；

调节反射：左右；辐辏反射：正常消失；眼球震颤：

眼球运动：

三叉神经：感觉：左右；角膜反射：直接：左右；

间接：左右；

运动：下颌偏向左，右，无；嚼肌：左右；

颞肌：左右；

下颌反射：

面神经：眼裂：左mm（＝）右mm，鼻唇沟：左，右侧，相等，浅口角：左右侧，相等、低；闭目：左右；皱额：佳、左、

右

鼓气、露齿、吹口哨：左右位听神经：耳语：左右；

Rinne氏试验：左骨导（>=<）气导，右骨导（>=<）气导

Weber氏试验：居中、偏向左、右、不清；前庭功能：

舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射：左右

软腭动度：左右；悬雍垂：居中、偏向：左、右侧

副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右；

舌下神经：伸舌偏向：左、右、居中；萎缩：左右；舌肌纤颤：左右；

（二）运动功能：肌肉萎缩：无部位：

肌束颤动：无部位：

肌力：左：肩关节；肘关节；腕关节；指关节

；

右：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；

左：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；

右：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；

（５级：正常肌力；４级：能作抗阻力运动，力量较差；３级：肢体能抬离床面；２级：肢体能在床上移动，但不能抬起；１级：有肌肉收缩但无肢体运动；０级：完全瘫痪）

肌张力：

不自主运动：

共济运动：左右指鼻试验：

快复动作：

快速轮替动作：

肌反击现象：

跟膝胫试验：

闭目难立征步态：

（三）神经反射：（－消失、＋降低、＋＋正常、＋＋＋活跃、＋＋＋＋亢进）

浅深反射：左左

右右

腹壁反射：上（Ｔ7~8）肱三头肌反射（C6~7）

中（Ｔ9~10）桡骨膜反射（Ｃ5~8）

下（Ｔ9~10）膝反射（L2~4）

肱二头肌反射（Ｃ5~6）跟腱反射（S1~2）

锥体束征：Babinski征Gordon征