一起人身触电伤亡事故案例

一起人身触电伤亡事故案例

一、事故经过

2014年8月25日7时55分，陕西某发电公司运行人员发现#5 机除尘 A变压器温控仪故障，通知检修人员处理。10 时 37 分，变配电班刘某开具工作票，16 时 20 分，办理开工手续。19 时 40 分，变配电班刘某（工作负责人）和钟某（死者，男 32 岁）到现场开始工作。由于该变压器温控器和 4个冷却风机共用一个 16A 空气开关（见附图），初步判断某个冷却风机故障造成空气开关跳闸，温控器面板电源失去。为便于今后检修和故障判断，将 4 台冷却风机电源改为由 4个 3A 空开分别控制。工作中进一步确认，一台冷却风机风扇卡死且电机线圈开路。21 时 20 分许，刘某回班组找风机备品，离开时向钟某交代让其休息等待。22 时 10 分，刘某回到配电室，发现钟某趴倒在地，面部周围有血迹，左手拿一根导线，身下压有一根导线。刘某判断其触电，立即切断电源并打电话呼救，随后同赶到现场的运行人员轮流用心肺复苏法进行抢救。22 时 23 分，公司值班医生和救护车到达现场进行急救，并随即送往医院，在第三陆军医院抢救后，确认钟某已无生命体征，诊断死亡。

二、原因分析

现场勘查发现，事故地点位于#5 机除尘配电室走廊，距离工作地点除尘 A 变约 2.5 米（见附图）。钟某左手握着一根试验导线的接线柱，手心有坑状电击伤，接线柱有烧焦痕迹；右胸前压有带鳄鱼

夹的另一根试验导线，右手握拳在右胸，右胸有电击伤。导致触电的导线为临时试验用导线，一侧通过硬导线插入临时电源插座孔，另一侧分别为接线柱和鳄鱼夹，临时电源取自附近的检修电源箱。从现场情况判断，该导线用来接取变压器冷却风机试验电源。

事故直接原因:当事人钟某违章作业，违反先接线后送电的作业程序，在取电试验过程中，身体接触导线带电部分形成回路，发生触电。

事故间接原因：工作失去监护，工作负责人没有按照安规和反措要求，将工作班成员撤离作业现场，工作班成员在没有监护的情况下作业，并且在低压带电设备工作，没有按照要求带手套。

三、暴露问题

1.检修工艺标准不高。事故现场接取临时电源的导线不规范。由于距离较长，电源转接过程中试验导线没有使用专用插头，而是两根硬导线分别与两根软导线接长后，直接插在插座上。接线方式严重违反安全用电要求，由于存在接触不良问题，工作中会影响工作人员的判断和作业过程，分散注意力，特别是在无人监护情况下，存在严重安全隐患。

2.检修组织管理有差距。除尘 A 变温控器缺陷于当日早晨发现，工作票计划消缺时间 2 天，本可以充分利用白天进行。但因检修提出的工作内容、措施有误等问题一直拖至晚间进行工作，作业人员于19 时 40 分才进入现场。车间、班组对回路改造的安全措施及工作准备考虑不充分，没有准备冷却风机备件，致使工作负责人长时间离

开现场。回路改造未办理相关设备异动申请手续，工作随意性强。

3.安全教育有待加强。工作负责人安全意识不高，办理工作票不细致，设备名称、编号有误，两次被运行人员退回。作业人员遵章守纪意识不强，对低压带电作业可能导致危害认识不深，主观上存在侥幸心理，思想麻痹大意，没有对采取必要措施。

4.安全关爱意识不够。班组对员工情绪、状态以及个人问题关心不够，在安排布置任务时，没有充分考虑员工的思想动态，采取措施。事故前，钟某婚姻状况发生了变化。事故当日，钟某计划在转天早晨休班返回市区，对当天任务急于完成，最终导致事故发生。

四、措施要求

1.严格执行规章制度。认真落实《电业安全工作规程》，严格执行现场监护工作要求。工作间断时，工作人员必须从现场撤出；工作时确保各类安全措施、防护用品落实到位，严格按规定作业程序开展工作。加大反违章查处力度，牢固树立“违章就是事故”的理念，对不认真执行监护制度、不穿戴安全防护用品，未落实安全措施等违章行为，要坚决查处。

2.加强检修组织和工艺管理。要按照检修任务加强协调组织，严格工作票签审把关，提高工作票在开工前做好人力和备品配件准备工作，条件不具备时不要开工，尽量缩短检修时间。大力推行检修作业质量标准化，并把工器具、试验器具、临时线使用等纳入质量标准化重要内容，严格按标准执行。对破损、不规范、不符合安全技术要求的，要严禁使用，并及时清理出现场。现场检修电源箱、电动工器具

未配置漏电保护器的，要尽快完善。严格规范用电接线方式，禁止用导线直接在插座上取电。

3.加强员工安全互保。贯彻“以人为本”理念，安排工作时，要充分尊重人的生物节律，关注员工情绪状态，尽量避开夜间工作。夜间安排检修工作时，要加强监护或安排得力工作负责人，不安排情绪不稳的员工从事危险性工作，班长和工作票签发人要认真把关。工作组成员工作前，要相互检查安全保护用品是否穿戴齐全、规范，工器具是否完好，共同确认安全隔离措施是否到位。工作中要相互提醒，相互监督。

4.提高员工安全意识。对照本次事故暴露问题，认真排查现场安全管理漏洞，加强员工安全教育和技术培训，要利用班前会、班后会和安全日活动，对事故案例进行警示教育，克服侥幸心理，认真做好危险源点分析和事故预想，切实提高人员安全技能水平。