方剂学36邓中甲
方剂学36 邓中甲
功用
清热燥湿，调和气血。
前一节课讨论到芍药汤的主证的病机分析，它涉及到湿热痢，湿热壅滞肠道造成气血不和，所以功用是清热燥湿，调和气血。在这方制定的刘河间的《素问病机气宜保命集》里边，对这个治法他提出了调气和血的重要性。“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”这一点，这个治法，对于解除痢疾病人症状上产生的痛苦，也就是通过调气和血，更有助于湿热的排出。这个是很有意义的，应该说医学史上治疗痢疾的一个进步。所以这一点，尽管过去有些医家把痢疾涉及气分，涉及血分来区分，就是芍药汤和后面要讲到的白头翁汤，不同时代产生方剂的区别。我觉得不能绝然这样区分，芍药汤实际上是湿热为主的，有气滞血瘀，多少也涉及到血分，也有腹痛，里急后重，便脓血。仅仅不同于在调气和血这种治法，创新治法的结合运用。所以在后面的变化运用里，就包括白头翁汤变化运用，现在临床上还是把调气合血的这种治法，和一些结构结合进去的。
方解
芍药汤方义分析，历来也有些认识的不同。我们现在把黄芩、黄连作君药，六版七版都这样。历代把黄芩、黄连做君药的，也有一些医家。但有一部分由于它是叫芍药汤，以芍药、当归作君药。五版就是这样定的。作为湿热痢疾，应该是清热燥湿。黄芩、黄连治痢之最。治疗湿热泄泻，湿热痢疾，往往首选的这些。黄芩、黄连应该作为主体，方中的君药，比较适合。如果放在清热剂，而且又是以芍药作君药的话，那芍药不是符合清热剂，以清热药物为主。治疗里热证这个定义。既然一类方剂用药特点，治疗证候特点，由这个定义来做界定，应该尽可能符合，有些比较难处理。比如过去固涩剂，第一个方玉屏风散，一位固涩药都没有，最后一个方，完带汤，也没有固涩药。所以以固涩药为主组成，治疗气血津液滑脱散失的证候的，这类方叫固涩剂。我有时开玩笑，从头到尾都没有固涩药，第一个方到最后一个方。中间方当然有了。像这个方也存在这个问题，过去讲到芍药汤，说芍药、当归作君药，学生说的是，那你的定义里头不对呀，这也是黄芩、黄连应该作君药的理由之一。
对于湿热痢疾，黄芩、黄连作君药，名正言顺。臣药有两组，芍药、当归有一定的活血作用，又能止痛。木香、槟榔能够行气，行气也能止痛，木香行气主要作用于胃肠，槟榔是下气导滞而且又能疏通水湿，对解除湿热有一定的帮助。两个药联用，起到通过行气，针对了气滞，调气则后重自除。
佐药里，大黄、肉桂的配伍，在芍药汤里有些特定的意义。大黄可以泻下积滞，湿热搏结气血，以及肠道的一些积滞，通过大黄泻下，排出湿热以及热毒。所以这个方里配伍大黄，也是“通因通用”治法的一个典型。
肉桂，一方面在整个方义苦寒为主的方里，使得全方凉而不郁，第二个方面，肉桂是温性的，而这类苦寒药作用于胃肠，胃肠道湿热积滞，加上用苦寒药，包
括槟榔、大黄、黄芩、黄连这类运用，容易引起药病格拒，所以用肉桂它还有一个反佐的意义，防止药病格拒。第三个，肉桂还可以温化津液，有助于除湿，但它偏温，在整个寒凉的方里面，它的辛温之性也被一定的制约。这是佐药，大黄、肉桂的作用。
甘草，养胃气，可以防止苦寒药物伤胃。又能调和诸药。
配伍特点
气血并治，兼以“通因通用”。
寒热共投，重在“热者寒之”。
考虑的方面比较多，应该说是一个主治方剂，针对病机的特点，主治方剂是个很典型，考虑很仔细的一张方。配伍特点归纳，首先，气血并治，体现调气和血。第二，体现通因通用。同时运用了肉桂的反佐，寒热共投，寒热并用，整体上是个热者寒之。所以虽然我们两句话总结，实际上用药配伍特点里有三个点，一个体现调气和血，在痢疾治疗方面，在当时时代一个创新的方法。第二，通因通用，第三个是反佐用法。这三点是本科同学，在学习芍药汤配伍关系上的，三个要注意的重点内容。
运用
辨证要点
便脓血，痢下赤白，腹痛，里急后重，赤白相兼，苔腻微黄，脉弦数。
腹痛，里急后重，便脓血，这是痢疾的共同特点。痢下赤白，而赤白相兼，这是湿热痢疾的特点。在加上舌像，脉像。由于湿热，苔腻微黄，脉弦数。
对芍药汤，过去解释有一些它家当归、芍药，也从肝脾角度去解释过，因为中医传统理论对于腹痛，经常联系肝来认识，肝脾不和，腹痛，这里面加芍药，当然芍药可以有柔肝缓急止痛的作用。
我自己觉得，不是说只要有腹痛就联系到肝，那样就机械了。联系到肝来解释它，也说得通，因为历来古代医家在方论里，对于方解，或病机分析，到用药，这个分析，往往绕个圈圈就要把它说到就算啦，这个我们要针对实用，而且尽可能学员学习的时候，他可以简捷，只要这知识点够了，就可以不要去绕圈圈。这个方里如果也说到肝脾不和腹痛，芍药是有柔肝缓急止痛作用，但这里调和气血，调血作用个主要的。并不是一有腹痛，就把肝要联系上。要看有没有肝脾不和的这种病机。这个主要在胃肠。像大承气汤，又没有腹痛呀腹痛拒按，痛得也挺厉害，由于那四味药实在牵不到肝上头去，所以不讲它肝脾不和。
方剂学作为基础课，在基础学习阶段，我主张第一个实用，第二个简捷，所以这个方里，历来的方论里各种各样说法是很多的，配伍当中的关键，一个理解到湿热是主要的病因，气滞血瘀是湿热搏结气血所造成的一个病理过程。然后才出现腹痛，里急后重，便脓血这些症状。所以芍药汤采取的调和气血，通因通用，反佐用药等等，都是针对了具体的病机和病理过程。
随证加减
这是提供一些临床常用的加减方法作为参考。
白多赤少：加厚朴、砂仁、车前、泽泻
赤多白少：去肉桂、当归，加丹皮、地榆、白头翁
热盛伤津：去肉桂，加乌梅
兼食积，苔腻脉滑，热重者：加白头翁，银花。
湿热痢疾酿成热毒，涉及到一定程度热毒，热毒可以有轻重的不同。赤白下痢的白多，脓多，一般认为是湿偏重，湿滞气机容易突出，所以加厚朴、砂仁、车前、泽泻，都有化湿、利湿的作用。赤多白少说明血分郁滞较重，湿热或热毒搏结气血，在血分郁滞较重，因此加的一般凉血活血，凉血解除血分热毒，丹皮、
地榆、白头翁这一类。汲取白头翁汤的清热凉血解毒。肉桂、当归一类，那是调血，肉桂温通血行，当归养血、活血、调血。这围绕着赤多白少，可以考虑这个方面。
如果热盛伤津，阴津损伤，肉桂可以去掉。本来肉桂用量就是小量的。如果有饮食积滞，胃肠道疾病兼有食积，苔腻脉滑，热较重，湿热，热较重又有食积，这类既要加上清热解毒药，也要有一点消导，消食导滞，有一定消食导滞的药结合。
使用注意
痢疾初起有表证者，忌用。就我们前面谈到逆流挽舟法。
白头翁汤和芍药汤，势历来看作治疗痢疾的两个类型，也是一对方，它出自《伤寒论》，给后世提示了一个治疗痢疾的基本治法及配伍。
组成
功效
清热解毒，凉血止痢。
主治
热毒蕴结，深陷血分。
↓
热毒痢─赤多白少，渴欲饮水。
白头翁汤针对的是热毒较重，我们叫它热毒痢，或疫毒痢。这个方药味较少，药味较少的方，有时候分析也可以从这个药开始。从药物分析归纳它功效，然后这类功效针对什么主治，以及证候的特点。。这个是提示一个方法。学了芍药汤以后，再讨论白头翁汤，可以把两个方的主治和病机作一个比较。
白头翁汤强调的是疫毒痢(热毒痢)。总是强调热毒，疫毒强调一种传染性。白头翁汤适合用的，一个热毒较重，热毒深陷血分，一个应该说有一种爆发史，爆发疫毒，来势较凶，涉及人群，一下子爆发较广了。它是个基础方。
从痢疾特点来讲，虽然腹痛，里急后重，便脓血都有，但整体可以有发热，可以在下脓血方面，以这种血痢、赤痢为主。所以一般说它赤多白少，反应出热毒深陷血分，可以有一定的津液损伤，津气损伤。人体正气受影响也较快，所以或者形成像中毒性的这类的较快，反应出阴伤，渴欲饮水。这些出现得也较快。
白头翁汤和芍药汤不同的特点，一般来说，整体有发热，加上赤多白少，发作比较急。芍药汤的湿热痢疾，散在式的，而且临床上这个变化起来慢一些。
对于热毒较重，在治法方面，要强调清热解毒和凉血。清解血分毒为主。全方集中在清热解毒凉血。治法相对来说，比较单一（说它基础方）。白头翁汤是清热凉血解毒力量很强的。黄芩、黄柏增强白头翁的清热解毒作用。同时又能燥湿，联合起来，成为治疗痢疾的一个最基本结构。
这方里的秦皮也是苦寒的。其性较涩，收涩，当热毒或湿热阻滞在肠道，搏结气血，收涩应该说是不适合的。秦皮苦涩，但实际上根据历来用的经验，它能够用于痢疾，那就要从它药的一个具体功效上，药物的特点上去说明它，所以历
来就有一个说法，叫秦皮收涩。它的收涩不会影响病邪，而是收涩走散的津气。这个也是一种说理工具。实际上它还是有比较强的清热解毒凉血作用。由于它本身有涩的特点。所以说它不是收涩的，影响气滞血瘀。而它这个收涩，能够选择性的收涩走散津气。下痢，热毒痢下痢比较急暴，也就是说一天次数比较多。病程发展比较快，热毒较重，而且赤多白少。伤血分，伤阴比较快。认为秦皮能够收涩走散津气，防止正气过分损伤。这个解释，相对来说有点牵强。秦皮因为在其它方面，没有讨论到这些问题，所以在这个方里，历来是这样解释的。这解释只能做一个参考。这个方现在除了用于痢疾，作为基础方，爆发式热毒型痢疾，其它热毒上攻，这些也可以用。像急性结膜炎，白头翁汤不但能够内服，也可以外用，而且效果相当好。历来统计数字疗效很好，病例很多。也就是说，在眼科方面，也经常用的。它清热解毒凉血力量比较好。
运用
辨证要点
下痢赤多白少，腹痛里急后重，舌红苔黄，脉弦数。
随证加减
兼有表邪：加葛根、连翘、银花
里急后重甚者：加木香，槟榔，枳壳
脓血多者：加赤芍、丹皮、地榆
夹食滞：加焦山楂，枳实
阿米巴痢：和桂圆肉包鸦胆子同服。
因为深陷血分，所以症状比较重，伤正比较快。因为疫毒它有外来感染因素，尽管有些消化道感染，涉及到外邪，由于热毒搏结气血，初起阶段，造成营卫不和，有一定的表证特点。但这个是一种热毒为主的。所以加一些银花连翘。里急后重甚者，因为这四味药调气作用几乎没有，不侧重在这里，所以撷取芍药汤后世调气这些特点，木香，槟榔，枳壳这些基本上涉及芍药汤的用法。脓血较多，
加强凉血。这里侧重是在赤多。常用赤芍、丹皮、地榆这些，有凉血作用。协助清解血分热毒，通畅血行。饮食积滞，用焦山楂，枳实，消导积滞。至于鸦胆子用于阿米巴痢，这是一个辨病。
前面在胃肠方面讨论了五个方。两个治牙痛的。三个治或者热泻，或者热痢的。证型反应都不同，而且反应了一些基本配伍的结构。
清脏腑里热的，针对某一脏腑，一类病证，组成不多的这类方，小方比较多。学习当中主要掌握这类针对性的疾病的证型特点。一个牙痛，这两个方，清胃散，玉女煎。反应出清胃凉血治法。针对的胃中积热化火上攻，涉及血分这种特点。玉女煎涉及到的是少阴不足，阳明有余，肾阴不足，胃火上炎，。胃火程度以及它涉及到血分的深度，应该说不如清胃散，但它兼有肾阴不足。所以表现出来阴伤程度较重。所以也可以用于消渴，消谷善饥，消渴证。治法和针对的证候有区别。
三个治疗热痢热泻的方，白头翁汤，芍药汤主要用来治疗痢疾，一个湿热痢，一个侧重在热毒痢，疫毒痢。葛根芩连汤又可以治疗热泻，也可以治疗热痢。现在实际上治热泻更多。因为配伍上它是以升清阳的葛根，以及黄芩、黄连的清胃肠湿热，这种结构，对湿热泄泻更适合。
芍药汤体现湿热痢的调气和血为特点，临床现在用在湿热痢疾是主要的。中医的痢疾概念很宽，要注意，它不是现在西医诊断的痢疾，就是中医的痢疾。中医的痢疾包括现在慢性结肠炎，结肠炎很多这个方用得很好。我们用芍药汤有开始认为慢性结肠炎，后来诊断结肠癌，用芍药汤一阶段，定期，比如说十天两三付，吃汤药。平时就吃丸药。芍药汤结合这个，加一些调肝的，平实根据体质，治半年左右，开始说结肠炎，后来华西医科大学检查是结肠癌，但最后我们也弄不清是什么因胃半年后又去检查，又把癌排除了。体检发现，有腹痛，有脓血，治疗半年以后，恢复了。至少是慢性结肠炎基本恢复。这类报导很多，所以它不光用于痢疾。
白头翁汤，解毒凉血力量很强。也不是仅用于疫毒痢，热毒痢。眼科也用得很多。
这是清脏腑热的这类方剂了。
第五节清虚热
虚热
温病后期，邪热不甚，阴液已伤
肝肾阴虚，虚热内生
我们的教材，清虚热有青蒿鳖甲汤，清骨汤，当归六黄汤。一类方就一张，青蒿鳖甲汤作为代表。其它两个都是三类方。
青蒿鳖甲汤
青蒿鳖甲汤既可以用于温病后期，温病在后期，邪热不重了。到后期，伤阴为主了。热病后期，阴液已伤了。它暮热早凉，热退无汗，又这种特殊的一个热型。但这是作为温病常用的，这个热仍然是实热。
所谓的虚热，是指的热的程度，热到后期，强弩之末，相对于温并在早期，中期，热势盛，那个实热来讲它虚，所以从《温病条辨》原书用的这个热，虚实的界定上，仍然是个实热。这是第一个。在讨论到虚热当中，特别青蒿鳖甲汤针对的虚热，学生一开始就是，究竟这是实热还是阴虚发热，容易弄不清楚。这方能不能用于阴虚发热呢可以用。内伤杂病中的阴虚发热也可以用。它养阴透热。所以用青蒿鳖甲汤来作代表。
主治
温病后期，邪伏阴分，阴液已伤
证见
暮热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。
《温病条辨》少这样描述，温病后期，邪伏阴分，暮热早凉，热退无汗。温病后期，邪伏阴分，说明阴液已伤，时间较常，或者说程度较重，这时的特点，一个邪在阴分，第二个特点，阴伤。《温病条辨》描述的症状，暮热早凉，进入晚上发热，早上热退，但热退又没有出汗。它的意思反应了邪伏阴分。因为人体的阳气白天出表，晚上入里，白天在阳分，晚上在阴分，邪热，既然温热病邪，这个邪热还是实热，不是阴虚的发热。邪热本身伏在阴分，到后期了，到入暮，暮热，到晚上，阳气回到阴分，阳入于阴，两阳相争，伏在阴分的邪热，和人体的阳气回归阴分，在阴分两阳相争，发热。所以有暮热的特点。“阳入于阴为之寐，阳出于阴则寤”。所以晚上睡觉了，眼睛一闭，阳气入里，这时候温热病邪在后期，邪伏在阴分，两阳相争，发热。到早上，阳气出于表，阳气到阳分，那和邪伏阴分的邪脱离接触，这样不发热的。并不是热退是随著作汗。正气鼓舞出汗，可以使得热随汗出，随着汗退。说明病邪伏阴分，是邪没又透出来。说明阴分还有邪。这八个字，两句话，简要的反应了温病后期，邪伏阴分的特点。
阴液损伤是温病后期的特点，所以舌红苔少，脉细数。
功用
养阴透邪
方解
这透热是说你邪伏阴分，只能向外透。透，也包括清解。鳖甲、青蒿这两个药配伍，有个分工合作的道理，邪在阴分伤阴，鳖甲有滋阴退热作用，有的说鳖甲擅长通络，能够透热，实际上主要是滋阴清热。鳖甲主要作用于阴分。这种邪伏阴分，这是实邪到温病后期强弩之末，邪并不重了，但是在阴分了。鳖甲可以滋阴清热。但有很多阴虚而又内热，它也可以滋阴，清阴分的虚热。所以鳖甲是常用的。包括像清骨散、秦艽鳖甲散这些里头都是用它滋阴。
青蒿带有芳香特点，可以透散，青蒿严格讲，偏于有辛散，苦寒的特点。能够清热，又带有芳香透泄的作用。青蒿自身清热作用主要是气分，但有透热这特点。阴分伏热要往外透，青蒿透热挺好，和鳖甲同用，吴鞠通说它能入阴分透热。“青蒿不能独入阴分”因为它是阳分药。“有鳖甲领之入也”。那就是鳖甲青蒿同用的话，可以既能滋阴，又透出阴分之热。鳖甲、青蒿配伍有这个关系。“鳖甲不能独入阳分，有青蒿领之出也”。这也是吴鞠通讲的。我体会这两句话呢，有它自己特定的意思。写的像对联，有些不太理解，本来邪伏阴分，鳖甲在阴分算了，它到阳分来干什么实际上，这两句话有个意思，一个相互分工合作，这是相辅相成。鳖甲、青蒿合用，主要目的从阳分透热达外，但鳖甲擅长走阴分，说它不能出阳分，是认为在阳分有热的话，鳖甲比较滋腻，和青蒿同用，就滋而不腻了。既扬长又避短，这个意思。所以这两者又有一个相反相成。鳖甲领青蒿入里，透阴分之热，鳖甲、青蒿合用，鳖甲就滋而不腻。吴鞠通这话说的是绝对的，古人写东西，文字上喜欢写得像对联一样，很好听。此方有先入后出之妙，实际上是写了两者，相辅相成、相反相成。分工合作，又能制约的关系。
这是在理解青蒿鳖甲汤里边，方义分析当中，吴鞠通那两句话的意思。我自己理解的一个体会。
生地和知母，能够滋阴清热，生地养阴清热，知母一般说它比较滋润。都是能够补充温病后期的伤阴，阴不足，来养阴滋阴，同时清热。
丹皮，能透热，丹皮辛散，它偏寒凉，能够清热，丹皮既能透散血中之热，也能透虚热。透虚热，方经常也用。凉血热也常用。而且这里是全方偏凉，他这种活血散瘀作用，使阴分滋阴养血退热同时，整个方滋而不腻，有这个特点。
青蒿鳖甲汤里，历来常用的退虚热的药，透热的药不少。鳖甲、知母、丹皮这类，都常用来退虚热，青蒿对虚热能够透热达外，用的透热的特点。所以不但用于温病后期，邪伏阴分这种虚热，而且青蒿鳖甲汤对于阴虚引起的发热，也可以运用。所以运用当中加地骨皮、银柴胡这类结合起来，也就成为了一个常用的退虚热方。
像青蒿、鳖甲这类的结构，既清又透，在其它清虚热方里经常也有。
青蒿鳖甲汤不但可以用于温病后期，邪伏阴分的暮热早凉，热退无汗，这种虚热，也可用于阴虚发热。一般用青蒿鳖甲汤，病程都比较长，而且服用时间长，最好还是加一点理气化湿的，使它能够服用较长不碍脾胃。
配伍特点
滋清兼备，标本兼顾。清中有透，养阴不恋邪，祛邪不伤正。
鳖甲比较滋腻，配青蒿以后，滋而不腻了。这方里的清虚热药，结合养阴祛邪不伤正。
运用
辨证要点
夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数。
随证加减
暮热早凉，汗解渴饮，去生地，加天花粉
兼肺阴虚(反应出阴虚咳嗽)，加沙参、麦冬
小儿夏季热，加白薇，荷梗
因为温热病邪深伏在阴分，也有可能阳分还有余邪，其表现主要是口渴，口渴不渴如果邪在阴分，一般来讲口干而不渴，如果邪在气分，还可以口渴。所以暮热早凉，如果说汗解渴饮，就是汗多，有明显汗，特别口渴，那涉及到有一些气分的津液损伤，加天花粉。
虚热，小儿夏季热，往往反应出很多虚热特点，可以增加透热，透虚热，白薇，荷梗都能对外透热。
使用注意
阴虚欲作动风者，不宜使用。
我们说阴虚虚热，青蒿鳖甲汤也能作为基础方用。但动风，引起要动风，一般不用。
清虚热的方还有清骨散，常用于骨蒸劳热的，它以透热、骨蒸比较深了，清热透热结合。特别集中了大队的清虚热药，清透虚热的药做为一个配伍的特点。清骨散，三类方，我们只作个提示。
当归六黄汤比较特殊，这方涉及到我们常用治疗自汗的法，可以数法结为一体。比如方里用量很大是黄耆，但黄耆不是君药。黄耆起固表作用。历来的解释认为既然阴虚火旺盗汗，而且这种盗汗日久，反复发作，随着汗出，卫气也会耗伤。所以开始可以是阴虚，但由于汗出导致了卫虚。继发病机里有阴虚火旺，火胁迫津外泄，又有表卫不固。不仅仅是盗汗，虽然原本盗汗，可以兼有自汗因素。所以用生地、塾地这一类，滋阴清热。从滋阴方法、滋阴涵阳这种方法，和固表相结合。由于火旺，阴越虚，火越旺，用三黄来清热，所以也有人认为，这种清解实热，也是治疗汗出的一个方面。滋阴清热也是治疗虚热盗汗的一种方法，固表止汗是治疗气虚不摄，自汗的方法，这是集中起来了。是反应了，只要汗出日久到最后，由于是一开始是实热引起汗出，出汗伤阴，这时候再产生热的话，有实热因素，也有由阴伤产生这个热的因素了。当然长期出汗，又有表虚的因素。
几个结合。所以青蒿鳖甲汤在病机上，历来教材不好写，讲课不好讲，学生说，你是阴虚，虽然有养阴清热的，不是清虚火药，而是清实火的药；你既然要清实火，你又用大剂量黄耆固表，怎么回事
实际上，青蒿鳖甲汤运用的时候，它是反应了三个方面，清热降火的，滋阴的，益气固表的。临床上出汗，盗汗、自汗相互可以影响。这个方盗汗日久，引起了包含有自汗的因素，针对盗汗，结合强有力的降火或大剂量的固表。这种方法治疗。你再比一下，另一个方牡蛎散。那是先自汗，自汗日久，汗为心之液，心阴损伤，心阳相对失去潜藏，最后又兼有盗汗。那就是说，阴不足，阳偏亢，汗为心之液，那是阳亢以后，热迫津外泄。这时候又产生盗汗因素。这种病人，你要说他是盗汗，他也有晚上出汗，睡着出汗，那有时候动一动，白天也出，自汗，也有。所以由自汗日久，继发盗汗，自汗、盗汗同见。那像青蒿鳖甲汤，可以有盗汗，又继发表卫不固，又有自汗因素。所以这反应出一种基本病机，和具体气机变化以后，复杂的复合病机的一种关系。如果纯以基础病机来解释，是不好解释。但临床上，这类复杂情况最多，所以初学方剂运用的时候，往往容易建立在基础病机的这个依据上。而不容易基础病机形成以后，进一步可能向哪些发展，考虑较少。
而当归六黄汤和牡蛎散这类，它是治疗临床常用方。对一些具体证型，常用方疗效较好。过去有的教材当归六黄汤作附方，或者是不要了。后来大家觉得这临床很好用，还是要摆在里面作三类方。清虚热讲一个重点，就是青蒿鳖甲汤。其余方只作提示。