初级护师-内科护理学(2020)【全】 (8)

第九章理化因素所致疾病病人的护理

主要内容：

概述

急性有机磷农药中毒病人的护理

急性一氧化碳中毒病人的护理

中暑病人的护理

第一节概述

急性中毒病人的处理原则

1.毒物可经皮肤黏膜、呼吸道、消化道等途径进入人体。

2.急性中毒病人的处理原则是：立即终止接触毒物，清除进入人体内已被吸收或未被吸收的毒物。

3.如有可能使用特效解毒药。

一、立即终止接触及清除毒物

1.吸入性中毒：要立即将病员转移到空气新鲜的地方，注意保暖，给予氧气输入。

2.皮肤、黏膜沾染中毒：离开中毒现场，并立即脱去污染的衣物，清洗接触部位的皮肤。

3.口服中毒：除腐蚀性毒物及病情严重外，应尽早采用催吐、洗胃和导泻方法，清除胃肠道内尚未被吸收的毒物。

（1）催吐：昏迷、惊厥病人、口服腐蚀剂者不应催吐。

方法：让病人饮清水500ml左右，然后用压舌板刺激咽后壁引起呕吐。直至吐出物澄清为止。

（2）洗胃：一般在服毒后6小时内洗胃有效。服强腐蚀性毒物者插管时，可能发生穿孔，一般不宜洗胃。洗胃液每次注入200～300ml，不宜过多，以免加速毒物进入肠内。洗胃液用清水和生理盐水。

（3）导泻：常用盐类泻药硫酸钠或硫酸镁。

二、促进已吸收毒物排出

1.利尿排毒：通过增加尿量促进毒物从肾脏排出。

2.吸氧可纠正中毒病人组织的缺氧状态。

3.血液净化疗法：有血液透析、腹膜透析和血液灌流等方法。

三、特殊解毒剂的应用

1.特殊解毒剂：

（1）金属解毒药：依地酸二钠钙多用于铅中毒；二巯丙醇多用于治疗锑、铅、汞、砷、铜等中毒。

（2）高铁血红蛋白血症：解毒药小剂量亚甲蓝可使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，剂量过大，作用相反。

（3）氰化物解毒药：亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法。

（4）有机磷农药中毒：解毒药阿托品、碘解磷定。

2.一般解毒剂治疗

（1）保护剂：吞服腐蚀性毒物后，可用牛奶、蛋清、米汤、植物油等保护胃肠道黏膜。

（2）溶剂：服用汽油、煤油等有机溶剂时，可应用液状石蜡，使其溶解而不被吸收，然后再洗胃。

（3）中和剂：吞服强酸可采用弱碱中和，强碱可用弱酸中和。

（4）吸附剂：药用炭是强有力的吸附剂，可吸附多种毒物。

例题

急性接触性中毒首先采取的措施是

A.清除尚未吸收的毒物

B.促进体内已吸收的毒物排出

C.应用特效解毒剂

D.对症治疗

E.迅速脱离中毒环境

『正确答案』E

『答案解析』急性接触性中毒首先采取的措施是迅速脱离中毒环境。

关于急性中毒，下列哪项说法是错误的

A.氰化物中毒，呼气有苦杏仁味

B.有机磷农药中毒呼吸或呕吐物有蒜臭味

C.皮肤黏膜樱桃红色可见于一氧化碳中毒

D.亚硝酸盐中毒一定有发绀出现

E.铅中毒时口中可有金属味

『正确答案』D

『答案解析』亚硝酸盐中毒可有发绀出现，但并不是绝对的。

第二节急性有机磷农药中毒病人的护理

一、病因和发病机制

1.中毒原因①职业性中毒：多由于生产有机磷农药的生产设备密闭不严或使用中违反操作规定；②生活性中毒：多由于误服、误用引起；此外还有服毒自杀及谋杀他人而中毒者。

2.中毒机制有机磷农药毒性作用是与体内胆碱酯酶迅速结合，形成磷酸化胆碱酯酶而失去酶活性，丧失分解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱在体内大量蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制，从而产生一系列临床中毒症状。

例题

下列哪一项不是生活中毒的常见原因

A.谋害

B.自杀

C.成瘾

D.生产农药时不注意防护

E.误服毒物

『正确答案』D

『答案解析』生产农药时不注意防护属于职业性中毒。

二、临床表现

（一）急性中毒全身损害

急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、剂量及侵入途径密切相关。一般经皮肤吸收，症状常在接触农药2～6小时内出现。口服中毒可在10分钟至2小时内出现症状。

例题

关于急性中毒的描述下列哪项不妥

A.发病急剧

B.进展迅速

C.如未及时治疗可能危及生命

D.是长时间接触小量毒物所致

E.症状严重

『正确答案』D

『答案解析』长时间接触小量毒物所致中毒为慢性中毒。

1.毒蕈碱样症状主要是副交感神经末梢兴奋所致，并出现最早，其表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。消化道、呼吸道症状比较突出，胃肠道症状常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎；呼吸系统多见支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀等。严重时发生肺水肿。还可引起大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、多汗等。

2.烟碱样症状横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动，后期出现肌力减退和瘫痪，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。

3.中枢神经系统症状早期可有头晕、头痛、倦怠无力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷。严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。

例题

有机磷中毒时，下列哪一项不符合毒蕈碱样表现

A.肌力减弱

B.呕吐、腹痛、腹泻

C.瞳孔针尖样缩小

D.心率减慢

E.多汗

『正确答案』A

『答案解析』肌力减弱为烟碱样症状。

以下关于有机磷农药中毒患者烟碱样症状的描述正确的是

A.呕吐、腹痛、腹泻

B.流涎

C.支气管痉挛及分泌物增加

D.肌纤维颤动

E.昏迷

『正确答案』D

『答案解析』肌纤维颤动为烟碱样症状。

迟发性神经病和中间综合征

1.迟发性神经病：急性严重中毒症状消失后2～3周，极少数病人可发生迟发性神经病，主要表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状。其发生原因目前尚不清楚。

2.中间综合征：急性中毒症状缓解后，迟发性神经病发生前，多在急性中毒后24～96小时突然发生死亡，称“中间综合征”。

例题

刘女士，38岁，重度有机磷农药中毒经抢救病情缓解，症状消失，2日后突然发生肌无力，呼吸肌麻痹。提示发生了

A.阿托品化

B.解磷定中毒

C.病情反跳

D.中间型综合征

E.迟发性神经病

『正确答案』D

『答案解析』根据患者症状消失2日后突然发生肌无力，呼吸肌麻痹，考虑发生了中间型综合征。

（二）局部损害

对硫磷、内吸磷、敌百虫、敌敌畏接触皮肤后可引起过敏性皮炎，皮肤可红肿及出现水疱。眼内溅入有机磷农药可引起结膜充血和瞳孔缩小。

四、辅助检查

1.全血胆碱酯酶测定胆碱酯酶活性降至正常人的70%以下。

轻度中毒：50%～70%。

中度中毒：30%～50%。

重度中毒：30%以下。

2.尿中有机磷代谢产物测定。

3.血、胃内容物、大便中有机磷测定。

例题

判断有机磷农药中毒最主要的化验是

A.尿液有机磷分解产物测定

B.阿托品试验

C.血常规

D.全血胆碱酯酶活力测定

E.尿常规

『正确答案』D

『答案解析』判断有机磷农药中毒最主要的化验是全血胆碱酯酶活力测定。

三、治疗原则

（一）迅速清除毒物

1.口服中毒者要反复洗胃，可用清水、2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）进行洗胃，直至洗清无大蒜味为止，然后再给硫酸钠导泻。在清洗毒物同时，应尽早使用解毒药治疗。

2.皮肤、黏膜吸收中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水反复清洗污染皮肤、头发和指甲缝隙部位，禁用热水或乙醇擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。

3.眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液、生理盐水或清水连续冲洗。

例题

以下关于有机磷中毒患者的急救措施不妥的是

A.喷洒农药时中毒患者应马上脱去污染衣物

B.口服中毒者用温开水反复洗胃

C.眼部污染者用2%碳酸氢钠连续冲洗

D.早期足量反复给予阿托品解毒

E.对受污染的皮肤和头发用大量热水擦洗

『正确答案』E

『答案解析』对受污染的皮肤和头发禁用热水或乙醇擦洗，以防皮肤血管扩张促进毒物吸收。

（二）解毒药物的使用

1.抗胆碱药最常用药物为阿托品。能解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌以利呼吸道通畅，防止肺水肿。但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力恢复无效。

阿托品使用原则早期、足量反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有“阿托品化”表现为止。

阿托品化为：瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快等。当出现阿托品化，则应减少阿托品剂量或停药。

阿托品中毒表现：瞳孔扩大、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，应及时停药观察，必要时使用毛果芸香碱进行拮抗。

2.胆碱酯酶复能剂:此类药物能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状如缓解肌束震颤，促使昏迷病人苏醒。但对解除毒蕈碱样症状效果差。目前常用药物有碘解磷定、氯解磷定和双复磷。使用复能剂时应注意不良反应。

中、重度中毒时，阿托品与胆碱酯酶复能剂合用，两者协同疗效更好，此时阿托品用量需酌减。

例题

患者，男性，55岁。因喷洒农药时操作不当造成有机磷农药中毒，给予抗胆碱药后出现瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，心率加快。此症状称为

A.阿托品中毒

B.阿托品化

C.中间型综合征

D.烟碱样症状

E.毒蕈碱样症状

『正确答案』B

『答案解析』阿托品化为：瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快等。当出现阿托品化，则应减少阿托品剂量或停药。

（三）对症治疗

有机磷中毒死因主要是呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸功能极重要。及时吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。发生休克、急性脑水肿、心脏骤停及时处理。防治感染应早期使用抗生素。为防止病情反复，症状消失后至少观察3～5天。一旦症状重复，应及时抢救。

例题

有机磷农药中毒时使用解磷定必须遵循以下哪种原则

A.量小

B.缓给

C.尽早、重复、首剂足量

D.间断给药

E.与碱性药同用

『正确答案』C

『答案解析』有机磷农药中毒时使用解磷定必须遵循尽早、重复、首剂足量的原则。

有机磷农药中毒不用油类泻药是因为

A.可致肠痉挛

B.可致幽门梗阻

C.有机磷溶于油更易吸收

D.减少腹泻速度

E.减轻腹痛

『正确答案』C

『答案解析』有机磷农药中毒不用油类泻药是因为有机磷溶于油更易吸收。

五、护理措施

1.病情观察

（1）若病人出现胸闷、严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、两肺湿啰音、意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。

（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。

（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。

（4）若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。

2.吸氧给予高流量吸氧4～5L/min。

3.体位病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏一侧。

4.保持呼吸道通畅。

5.药物护理遵医嘱定时给予静脉小壶阿托品，注意病人体征是否达到阿托品化，并避免阿托品中毒，早期给予足量的碘解磷定或氯解磷定。必要时给予呼吸中枢兴奋剂尼可刹米，忌用抑制呼吸中枢的药物如吗啡、巴比妥类。

总结有机磷农药急性中毒重点

1.有机磷农药急性中毒，瞳孔的变化是：明显缩小。

2.有机磷杀虫药吸收后浓度最高的脏器是：肝。

3.判断有机磷农药中毒最主要的化验是：全血胆碱酯酶活力测定。

4.有机磷杀虫剂中毒引起昏迷时，最佳的解毒方案是：解磷定+阿托品。

第三节急性一氧化碳中毒

一、中毒机制

一氧化碳经呼吸道进入血液，与红细胞内的血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（HbCO）。由于CO与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白亲和力大240倍，同时碳氧血红蛋白的解离较氧合血红蛋白的解离速度慢3600倍，易造成碳氧血红蛋白在体内的蓄积。HbCO不能携氧，而且还影响氧合血红蛋白正常解离，即氧不易释放到组织，从而导致组织和细胞的缺氧。此外，CO还可抑制细胞色素氧化酶，影响细胞呼吸，这些因素更加重组织和细胞缺氧。

CO中毒时，脑、心对缺氧最敏感，最先受损害。

例题

一氧化碳中毒时最先受损的器官是

A.肾脏

B.心脑

C.肝脏

D.肺部

E.胃肠道

『正确答案』B

『答案解析』一氧化碳中毒时最先受损的器官是心和脑。

二、临床表现

1.轻度中毒：血液HbCO浓度可在10%～20%。此时若及时脱离中毒环境，吸入新鲜空气，症状可较快消失。

2.中度中毒：除上述症状加重外，常出现神志不清，多为浅昏迷，面色潮红，口唇呈樱桃红色，脉快、多汗。血液中HbCO浓度30%～40%。如能及时脱离中毒环境，积极抢救，多在数小时后清醒。一般无明显并发症。

3.重度中毒：血液HbCO浓度可高于50%。病人出现深昏迷、抽搐、呼吸困难、面色苍白、四肢湿冷、全身大汗、血压下降。最后因脑水肿，呼吸、循环衰竭而死亡。

4.迟发性脑病（神经精神后发症）

重度中毒病人抢救清醒后，经过约2～60日的“假愈期”，可出现迟性脑病的症状。昏迷时间超过48小时者，迟发性脑病发生率较高。

三、辅助检查

1.血液碳氧血红蛋白测定：轻度中毒时血液碳氧血红蛋白浓度为10%～20%，中度中毒时血液碳氧血红蛋白浓度为30%～40%，重度中毒时为50%以上。

2.脑电图检查可见缺氧性脑病波形。

四、治疗原则

1.立即将病人转移到空气新鲜处，松解衣服。

2.纠正缺氧轻、中度中毒病人可用面罩或鼻导管高流量吸氧，8～10L/min；严重中毒病人给予高压氧治疗，可加速碳氧血红蛋白解离，促进一氧化碳排出。

3.对症治疗

（1）控制高热：采用物理降温，体表用冰袋，头部用冰帽，降低脑代谢率，增加脑对缺氧的耐受性。

（2）防治脑水肿：应及时使用脱水治疗，最常用20%甘露醇250ml静脉快速滴注。

（3）促进脑细胞功能恢复：补充促进脑细胞功能恢复的药物，常用的有三磷腺苷、细胞色素C、辅酶A和大剂量维生素C、维生素B等。

（4）防治并发症及迟发性脑病：急性CO中毒病人苏醒后，应该休息观察2周，以防迟发性脑病和心脏后发症的发生。

例题

一氧化碳中毒时，最佳的治疗方法是

A.脱水剂

B.高热量营养

C.大量维生素

D.抗生素

E.高压氧治疗

『正确答案』E

『答案解析』一氧化碳中毒时，最佳的治疗方法是高压氧治疗。

五、护理措施

1.病情观察。

2.迅速给病人吸高浓度（＞60%）高流量氧（8～10L/min），有条件可用高压氧舱治疗。

3.高热惊厥应遵医嘱给予地西泮静脉或肌内注射，并给予物理降温，头戴冰帽，体表大血管处放置冰袋。

4.保持呼吸道通畅，平卧位头偏一侧。

5.用药护理脑水肿者遵医嘱给予20%甘露醇静脉快速滴注，以达脱水目的，并按医嘱静脉点滴ATP、细

6.恢复期护理病人清醒后仍要休息两周，可加强肢体锻炼。

例题

患者，男性，30岁，因天气寒冷，于睡前将火炉移入卧室内取暖，清晨邻居发现其昏睡不醒，急送医院。体检：血压12.0/6.7KPa（90/50mmHg），体温39℃，呼吸28次/分，心率112次/分，面色苍白，口唇呈樱桃红色。诊断为一氧化碳中毒

1.下列给予的护理措施中，不正确的是

A.根据医嘱及时给予甘露醇

B.密切观察神志变化

C.给予物理降温

D.及时采血测定碳氧血红蛋白

E.给予持续低流量吸氧

『正确答案』E

『答案解析』应给予高流量吸氧。

2.患者经抢救清醒后好转，立即要求出院，出院3天后突然出现一侧肢体瘫痪。导致瘫痪最可能的原因是

A.脑出血

B.短暂性脑缺血

C.脑血栓形成

D.迟发性脑病

E.药物过量中毒

『正确答案』D

『答案解析』患者出院3天后突然出现一侧肢体瘫痪考虑为迟发性脑病。

急性一氧化碳中毒重点

1.一氧化碳中毒时最先受损的器官是：心脑。

2.特异表现口唇呈樱桃红色。

3.一氧化碳中毒时：血液检查碳氧血红蛋白定性阳性。

4.最佳治疗：高压氧治疗。

第四节中暑病人的护理

一、病因和发病机制

正常人的体温一般恒定在37℃左右，是通过下丘脑体温调节中枢的作用，使产热和散热处于动态平衡的结果。当环境温度较高（室温超过35℃）、强辐射热，或气温虽未达高温，但湿度高及通风不良的环境下无足够防暑降温措施，在此环境中劳动到一定时间均可发生中暑。人体散热方式有辐射、蒸发、对流及传导。当环境温度较高，潮湿及空气流通不畅，以上4种散热方式均发生障碍时，热量在体内聚集而致中暑。

例题

不属于人体散热主要方式的是

A.蒸发

B.辐射

C.对流

D.传导

『正确答案』E

『答案解析』呼吸不属于人体散热主要方式。

二、临床表现

1.热衰竭（又称中暑衰竭）为最常见的一种。多由于大量出汗导致失水、失钠，血容量不足而引起周围循环衰竭。主要表现为头痛、头晕、口渴、皮肤苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降、昏厥或意识模糊，体温基本正常。

2.热痉挛（又称中暑痉挛）大量出汗后口渴而饮水过多，盐分补充不足，使血液中钠、氯浓度降低而引起肌肉痉挛。以腓肠肌痉挛最为多见，体温多正常。

3.日射病由于烈日暴晒或强烈热辐射作用头部，引起脑组织充血、水肿，出现剧烈头痛、头晕、眼花、耳鸣、呕吐、烦躁不安，严重时可发生昏迷、惊厥。头部温度高，而体温多不升高。

4.热射病（又称中暑高热）高温环境下大量出汗仍不足以散热或体温调节功能障碍出汗减少致汗闭，可造成体内热蓄积。早期表现头痛、头昏、全身乏力、多汗，继而体温迅速升高，可达40℃以上，出现皮肤干热，无汗、谵妄和昏迷，可有抽搐，脉搏加快，血压下降，呼吸浅速等表现。严重者可出现休克、脑水肿、肺水肿、弥散性血管内凝血及肝、肾功能损害等严重并发症。

例题

中暑患者腓肠肌痉挛的原因是

A.大量出汗，饮水较多，补盐不足

B.大量出汗，失水，失钠，血容量不足

C.持续高温，患者年老体弱或有慢性病

D.烈日曝晒，引起脑组织充血和水肿

E.高温引起患者精神紧张，烦躁不安

『正确答案』A

『答案解析』中暑患者腓肠肌痉挛的原因是大量出汗，饮水较多，补盐不足。

A.面色苍白、大汗、四肢湿冷

B.头部温度高，体温基本正常

C.面色潮红、多汗、口唇呈樱桃红色

D.早期多汗，体温可达40℃以上，继而无汗干热

E.皮肤苍白、出冷汗、血压下降、体温基本正常

1.属于CO中毒的临床表现是

『正确答案』C

『答案解析』面色潮红、多汗、口唇呈樱桃红色为CO中毒的临床表现。

2.属于日射病的临床表现是

『正确答案』B

『答案解析』头部温度高，体温基本正常为日射病的临床表现。

3.属于热射病的临床表现是

『正确答案』D

『答案解析』烈日曝晒，引起脑组织充血和水肿属于热射病的临床表现。

三、治疗原则

1.热衰竭纠正血容量不足。

2.热痉挛给予含盐饮料。

3.日射病头部用冰袋或冷水湿敷。

4.热射病①物理降温：用冷水或酒精擦浴，肛温降至38℃时应停止降温。②药物降温：常用药物为氯丙嗪，其作用有抑制体温调节中枢，扩张血管加速散热，降低器官代谢及耗氧。③对症治疗：抽搐时可肌内注射地西泮10mg或用10%水合氯醛10～20ml保留灌肠。

四、护理措施

1.病情观察。

2.症状护理

（1）双下肢腓肠肌发作痉挛时，协助病人按摩局部以减轻疼痛。

（2）高热者可在大血管处放置冰袋。

（3）昏迷者按昏迷护理常规进行护理，如头偏一侧、吸痰、翻身、拍背保持呼吸道通畅。

（4）惊厥者遵医嘱用地西泮静脉或肌内注射。

例题

患者，女性，30岁，参加登山活动时，由于天气闷热，活动量较大，导致大量出汗，感觉口渴、头晕和胸闷，坐在原地休息后继续登山，登山过程中头晕、胸闷加重，出现面色苍白，全身皮肤湿冷，心率102次/分，体温38.2℃。此时应给予患者的治疗措施，不妥的是

A.将患者转移至通风处

B.让患者安静休息

C.给以清凉含盐的饮料

D.立即舌下含服2片硝酸甘油

E.口服十滴水

『正确答案』D

『答案解析』心绞痛发作立即舌下含服硝酸甘油。