备案申请表

附件-1

内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室及实验活动备案申请表

实验室名称：呼和浩特弘强医院检验科

实验室防护级别：一级

实验室负责人：李秀敏

实验室设立单位：呼和浩特弘强医院

法定代表人：孙强

内蒙古自治区卫生厅制

二○○八年九月

填表须知

一、实验室设立单位要组织有关人员认真学习领会有关法律法规，认真阅读相关说明，明确填表要求。

二、填写此表人应按本单位、本实验室实际情况，如实、完整填写各项内容。一个病原微生物实验室填写一份申请书。

三、填写此申请书一律用A4纸、计算机双面打印，左侧装订。法人代表与实验室负责人需本人签字，未经实验室设置机构法定代表人签名的表格无效。

四、本申请一式三份，并附电子版文件。

一、实验室设立机构及实验室声明

本实验室设立机构及本实验室郑重声明：本实验室设立机构及本实验室已按《内蒙古自治区与人体健康有关的病原微生物实验室和实验活动备案管理办法（试行）》要求，如实填写了本实验室有关情况，保证本申请书及有关附件所提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或有意隐瞒，本实验室设立机构及本实验室负责人及相关人员将承担法律责任。

单位法人代表：

实验室负责人：

年月日

二、申请备案实验室设立机构概况

三、申请备案病原微生物实验室概况

填表说明：

1．定向气流：指实验室具有压力梯度设计，保证空气受控制地定向流动。

2．门禁装置：指电子门禁系统。如无任何控制出入的装置，可填无。

3．可自动关闭的门：带自动闭门器，不用手推便可自动关门。

4．防节肢或啮齿动物进入的设计：指纱窗等防蚊虫设施和门槛（防鼠板）等防止鼠类进入的设施。

5．洗眼器：用于发生事故应急冲洗眼睛的器具或设施。

6．生物安全文件：指实验室内部实验室生物安全管理制度、生物安全手册等，应独立成册。

7．危险评估报告：指实验室所在单位或单位指定专门机构对实验室所进行的工作的危害评估，包括所研究的病原体的致病性、危害等级（I-IV类）、传播途径、实验室内可能的污染来源，实验活动必需的实验室生物安全等级等内容。

8．人员健康监护：包括是否保留人员的本底血清、相应的免疫接种、健康检查、体温监控、因病缺勤管理等。

9．实验室保藏的主要菌（毒）种：集中保藏指相关实验室分离、购买等的菌（毒）种集中一起，统一由专人负责保藏或同一科室不同的项目组或人员分离、购买等的菌（毒）种，统一由科室指定人员负责保藏，使用要经相应批准和做记录；分散保藏指菌（毒）种分散在不同的项目组或人员处保藏，使用不做统一管理。