临床常见知识问答

还记得那些年被主任问得哑口无言的日子吗？其实，那都是成长的动力......

1. 内脏器官引起疼痛的位置？

@chivu1980：主任有次查到一个右半结肠癌的病人，问我如果这个人出现梗阻，你觉得最可能的腹痛位置在哪儿？性质如何？

内脏疼痛一般定位较为不明确，但却有节段性。主要还是考虑组织胚胎发育的过程。

前肠（foregut）：胃、十二指肠前半部（一般认为是十二指肠乳头以上的部分）、肝、胆囊、脾、胰腺，也就是都由 celiac trunk 供血；

中肠（midgut）：十二指肠后半部分（十二指肠乳头开口以下），空肠、回肠、阑尾，升结肠，近侧三分之二的横结肠，也就是都由 SMA 供血；

后肠（hindgut）：其余的结肠，直至直肠（但不包括肛管），都由 IMA 供血。

虽说内脏传入神经通过腹腔神经节换元后容易产生重叠，但是大致的位置还是可以区分的，也就类似于 celiac trunk、SMA 和 IMA 一样。

即：前肠相关器官器官内脏痛——上腹部，中肠器官疼痛——脐周，后肠器官疼痛——下腹部，而且都是在中线附近，且定位不十分明确。

回到主任的问题，右半结肠癌梗阻，那么梗阻以上的肠段肠内容物增多，即盲肠、回肠甚至空肠扩张，都是中肠器官扩张，内脏痛应该在脐周。答了脐周之后，主任又问是偏上还是偏下，这个就比较容易理解了吧。

2. 肾上腺素在药物过敏抢救中怎么用？

@吴建民 wjm：在抢救一药物过敏反应病人后，主任提问：肾上腺素在抢救药物过敏反应和心脏骤停病人二者用量、用法有何不同?

见没人回答，主任说：肾上腺素的用法应区分有灌注心律和无灌注心律，因为二者用量、用法迥然不同。

对于严重过敏反应或过敏性休克，肾上腺素用法、用量（成人）及给药途径，必须根据患者的病情而定。

1. 对一般病人（指收缩压＞ 40 mmHg）应用肾上腺素的方法：过去一般采用皮下注射，近年来主张肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要 6～15 分钟。

首剂宜用 0.3～0.5 mg 肌肉注射，注意：首剂剂量不宜采用 1 mg im。因可引起某些病人血压极度上升，而导致脑出血，也可诱发室性早搏。甚至室速→心脏骤停！

如无效可在 5～15 分钟重复给药。或按如下处理。

2. 抢救极危重病人（指收缩压＜ 40 mmhg，或有严重喉头水肿征时）应用肾上腺素的方法： 0.1% 肾上腺素溶液 0.1～0.3 mg 稀释在 10 mL 生理盐水中，5～10 分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药。

注意：肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如 1 mg 静脉注射）来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律。两者剂量不同，切不可混淆！！！

抢救心脏骤停病人时肾上腺素的用法（成人）：对心脏骤停病人毫不犹豫地、极快地给予肾上腺素。一般给药程序是 1 mg（每 3 分钟）静脉注射。

3. 为什么喝酒之后不能输头孢？

@my 小伟：问为什么喝酒之后不能输头孢？

答：酒精 + 头孢 = 双硫仑样反应

双硫仑样反应：实质上是一种应用药物后接触酒精导致的体内乙醛蓄积中毒反应。酒精进入体内后，首先在肝细胞内经乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛，乙醛在肝细胞线粒体内经过乙醛脱氢酶的作用氧化为乙酸和乙醛酶 A，乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外。

由于某些化学结构中含有甲硫四氮唑侧链，抑制了肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，使乙醛产生后不能进一步氧化代谢，从而导致体内乙醛聚集，出现双硫仑样反应。

引起该反应的药物一般除头孢哌酮钠外，其他含有甲硫四氮唑取代基的头孢菌素类抗生素也可发生双硫仑样反应，如头孢曲松钠、头孢盂多、头孢美唑、头孢噻肟。

另外，甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、酮康唑、灰黄霉素、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍及抗凝剂等，均可引起双硫仑样反应。

主要临床表现：饮酒或接触含酒精的食物后，颜面潮红、肿胀，头晕、头痛，四肢麻木无力，严重者呼吸困难、胸闷、心悸、恶心呕吐、血压下降，甚至休克，容易误诊为急性冠脉综合征、心力衰竭等。

另外双硫仑样反应严重程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。

治疗：一旦确诊后及时给予吸氧、补液，肌肉注射异丙嗪，静脉注射地塞米松，同时应用高糖和纳洛酮加速乙醇分解代谢; 必要时给予多巴胺等血管活性药物。经过积极救治，多数患者病情在 1～2 小时内缓解。若抢救不及时将致患者死亡。

预防：饮酒前后一周内避免静脉点滴或口服头孢抗生素，静滴头孢期间避免服用酒心巧克力、藿香正气水、氢化可的松、避免酒精擦浴，嗜酒者就诊应该避免使用头孢菌素。

4. 糖尿病低血糖如何紧急处理？

@韦医师：内分泌主任问到，糖尿病低血糖是内分泌常见急救整夜，低血糖怎么处理。

一般我们都说补充葡萄糖或者食用淀粉类食物。但是主任反问，怎么补，量和时间，还有该怎么后续监测，有指南我们就要按标准的一套来。

当时问倒了一大群博士，规培。回来查了指南，口服 15～20 g 葡萄糖，5 min 监测一次。

5. 血钙正常的患者为什么会低钙性抽搐？

@huajess：主任提问，血钙正常的患者出现低钙性抽搐，而旁边血钙低的患者却从没出现过低钙的表现。为什么？

嗯，我当时是回答不上的。正确答案: 我们现在检验科所做的生化是血清钙，是结合钙与游离钙的总和。而只有游离钙具有生理作用。

ph 跟白蛋白对钙的分布有直接影响。ph 升高，游离钙与白蛋白结合增多。总钙不变。所以血钙正常的碱中毒患者会出现低钙抽搐。

而白蛋白下降的病人，虽然血清钙减少，但其实减少的部分是结合钙，所以没有低钙的症状。低蛋白的血清钙校正公式

纠正的血清钙（mmol/L）= 血清钙（mmol/L）—[0.02 × 白蛋白（g/L）]+ 0.8 或纠正的血清钙（mg/dL）= 血清钙（mg/dL）+ 0.8 ×[4 —白蛋白（g/L）]

6. 如何鉴别喷射性呕吐?

@囝楠楠囝：老师问如何鉴别喷射性呕吐。脑子转来转去，想着的是喷涌而出，控制不住的吐？或者是喷射性距离更远？

最后老师说了一个词，让我一直都忘不掉。他说，躲不开。

解释就是，有时候醉酒或者胃内容物较多时候也会感觉是喷出来，但是对于个人而言是会有意识的躲开人群或者跑向 WC。但是颅内压增高的喷射性呕吐是完全躲不开的。

7. 为什么 75% 酒精消毒作用最好?

@编号一零二六：刚下临床时，有一次，主任问我，酒精消毒是不是浓度越高约好？

后来主任才说，酒精浓度越高，越容易使蛋白质凝固，在细菌外壳形成一层坚固的包膜，而不容易将细菌杀灭。而浓度较底的 75% 酒精却不能形成此种包膜，故消毒作用最强。8. 为什么刚做完手术不能喝鱼汤？

@孤狼长啸：主任查房问：为什么刚做完手术可以吃东西的时候不能喝鱼汤，老百姓又称之为发物。

我没回答上来，主任说，鱼里含花生四烯酸，在人体被转化成前列腺素，继而影响血小板凝集，影响切口愈合。