医院感染检查记录

医院感染管理质量检查记录单

医院感染检查记录

医院感染管理质量检查记录单科室医院感染管理质量检查存在问题扣分得分外一1静脉留置针使用时间过长29床未标记使用时间。2医疗废物交接本未交接已签名。3洗手步骤不熟练。4提问院内感染内容不熟练。外二1治疗盘放置位置不对静脉留置针使用无日期时间34床。2医疗垃圾交班本未签名，皮肤消毒液未注明开启时间。3换药室使用的NS、碘伏无开启日期，心电图机不清洁。外三1换药室碘伏无开启日期，医疗废物、锐气分类不清楚。2锐气盒使用不规范，使用后的仪器有家属送回治疗。3洗手不熟练提问院内感染知识回答不全。4小组活动记录，会议记录内容不完善，自查记录不全。内五1浸泡压脉带、抹布的消毒液浓度过高，输液贴无开启时间。2感染手册5月份无评价、自查记录，科室管理小组活动记录不全，手卫生依从性未统计。3提问医院感染知识回答错误，洗手步骤不全。内七1浸泡压脉带的消毒液浓度不合格。2感染手册自查记录不全面，5月份手卫生依从性未统计，科内管理小组活动记录不完善。内八1浸泡抹布的消毒液浓度不合适。2输液贴无开启日期。3感染手册小组活动记录、会议记录不全面。4科室的风险因素知晓不全。产科1使用中的碘伏无开启日期。2感染风险评估掌握不全面。3感染手册自查记录不全面，手卫生依从性统计无4月5月。病房1医疗废物厨子锁坏。 2感染手册培训记录参加人员未签名，手卫生依从性统计无4月5月。五官科1治疗车下层未清洁，治疗室通风差。2医疗废物交接本6.6未签名。3皮肤消毒液、输液贴未注明开启时间。4感染手册手卫生依从性正确率未统计，自查记录小组活动记录不全。5感染风险评估高危因素不掌握。血液透析科1浸泡抹布无消毒液，医疗废物交接班记录不全。2病历车脏。3感染手册科室感染管理小组成员名单未填。自查记录、管理小组活动记录不规范。5月份无培训，手卫生依从性4月5月未统计。

医院感染监测信息上报记录

医院感染监测信息上报记录 1.医院感染病例监测（表一） 2..环境卫生学监测 3.手术切口监测 4.呼吸机相关性肺炎的监测 5.泌尿置管的监测 6.血管相关性血流感染监测 7.新生儿的监测 8.ICU患者的监测 9.多重耐药菌的监测 10.抗菌药物的合理应用表一医院感染管理个案登记表入院诊断：[ ] 出院诊断：愈合：治愈[ ] 好转[ ] 无效[ ] 死亡[ ] 其他[ ] 医院感染：有[ ] 无[ ] 感染日期：年月日医院感染部位：上呼吸道[ ] 下呼吸道[ ] 泌尿道[ ] 胃肠道[ ] 血液[ ] 皮肤粘膜软组织[ ] 手术切口[ ] 其他[ ] 医院感染病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日标本名称： 1、[ ] 2、[ ] 3、[ ] 病原体名称：1、[ ] 2、[ ] 3、[ ] 医院感染危险因素：泌尿道插管是[ ]（泌尿道插管日期在泌尿道感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ] 动静脉插管是[ ]（动静脉插管日期在血液感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ] 使用呼吸机是[ ]（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ]

气管切开是[ ]（气管切开日期在肺部感染日期之前是[ ]否[ ]）否[ ] 血液透析是[ ] 否[ ] 免疫抑制剂是[ ] 否[ ] 肾上腺糖皮质激素是[ ] 否[ ] 放射治疗是[ ] 否[ ] 化学药物治疗是[ ] 否[ ] 手术手术切口Ⅰ类切口[ ] Ⅱ类切口[ ] Ⅲ类切口[ ] Ⅳ类切口[ ] 未手术[ ] 手术切口愈合等级甲[ ] 乙[ ] 丙[ ] 手术风险评估类别 0级手术[ ] 1级手术[ ] 2级手术[ ] 3级手术[ ] 手术部位浅层组织手术[ ] 深部组织手术[ ] 器官手术[ ] 腔隙内手术[ ] 抗菌药物使用情况：抗菌药物使用是[ ] 否[ ] 目的治疗用药[ ] 预防用药[ ] 治疗+预防用[ ] 联用一联[ ] 二联[ ] 三联[ ] 四联及以上[ ] 治疗使用抗菌药物病原学检查：做[ ] 未做[ ] 送检日期：年月日主管医师签名：出院日期：年月日表二手术部位感染监测登记表一、基本情况：科室：姓名：性别：男女年龄：岁月天：住院号：床号：入院日期年月日出院日期年月日入院诊断：二、手术情况：诊断：手术类别：手术名称：手术日期年月日手术类型： [择期急诊] 麻醉类型：全麻硬膜腰麻局麻手术者：手术时间：开始时分结束时分

医院感染监测记录簿本

医院感染预防与控制单位：

科室：年度：（资料请保存3年）临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之报感染管理科。 2．积极预防本科因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。临床兼职感染管理监控护士职责 1．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。

医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合下完成各项医院感染管理工作，将感控落到了实处。我院按照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下：一、医院感染管理体系（一）医院感染管理组织体系 1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。 2、2013年成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。 3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。（二）相关人员培训情况 1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。

2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。 3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。（三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实情况根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染规章制度和岗位职责。2016年根据《医院感染相关法律法规文件汇编（2016版）》2013年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医院感染管理手册》并下发各个科室。医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点检查： 1、院内各科室细菌监测情况 2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情况。 3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。 4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。

医院感染持续改进记录本

医院感染管理与持续改进记录本单位：科室：年度：

临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10、监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11、为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。临床兼职感染管理监控护士职责 1．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。2．对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。 3．发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。 4．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 6、做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。 7、按规定对紫外线、空气、使用中的消毒液进行监测，并登记在监测本上。

医院感染管理自查报告doc

医院感染管理自查报告篇一：医院感染管理自查报告医院感染管理自查报告为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下：一、加强组织领导：医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。二、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。三、加强对重点科室的院感管理工作：

医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地控制了医院感染的发生。四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。五、有较完善的监测制度：定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。六、一次性物品管理：

医院感染监测记录本(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】医院感染预防与控制单位：泽普县医院科室：血液透析室年度：2014年（资料请保存3年）临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必

要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。5．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

医院感染管理自查报告

医院感染管理自查报告为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下：一、加强组织领导：医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。二、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。三、加强对重点科室的院感管理工作：医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地控制了医院感染的发生。四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。五、有较完善的监测制度：定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。六、一次性物品管理：医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。七、医疗废物管理：医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。八、认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题 1、医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。 2、医务人员手卫生依从性差，消毒、灭菌观念有待加强。

医院感染监测记录本

医院感染预防与控制单位：科室：年度：（资料请保存3年）

一、医院感染质量控制（科内自查每周一次，质控小组活动记录每月一次）自查记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 自查记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 自查记录时间：检查人员：存在问题：

原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 自查记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 自查记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□

自查记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 质控小组活动记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 质控小组活动记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：

再评价结果：改进□部分改进□未改进□ 质控小组活动记录时间：检查人员：存在问题：原因分析及对策措施：再评价结果：改进□部分改进□未改进□二、环境卫生学监测年月项目采样份数合格不合格合格率% 评价分析：再监测结果：质控员签名：空气物体表面医务人员手使用中消毒剂合计粘贴化验单：

年月项目采样份数合格不合格合格率% 评价分析：再监测结果：质控员签名：空气物体表面医务人员手使用中消毒剂合计粘贴化验单：含氯消毒液75%酒精高压灭菌设备仪器保洁签名配制浓度消毒物品 300 ㎎／L 500 ㎎／L 1000 ㎎／L 体温表湿化瓶服药杯吸引器瓶止血带各种管道物表擦拭血压计听诊器碘伏小瓶消毒方法日期

医院感染管理自查报告

医院感染管理自查报告按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有： 1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。 2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。 3.对紫外线灯的强度每月监测一次。 4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。 5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。医疗废物管理方面： 1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。 2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。手卫生管理方面： 1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。 2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。 3.洗手设施符合要求。通过自查我们还存在诸多问题： 1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。 2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。 3.手术室、产房建筑设计不够合理。 4.院内感染控制细节做得不够。 5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。 6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： 1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。

医院感染监测及培训记录本

永和县中医院医院感染预防与控制科室：年度：（资料请保存3年）

一、医院感染相关制度及职责 (一)临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1．负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2．本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3．要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4．医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5．发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6．监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7．监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8．遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9．监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法

医院感染管理检查标准及要求

分值扣分标准（一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人次扣1分。（二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。（四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处

医院感染监测记录簿本

实用标准文档

实用标准文档科室：年度：（资料请保存临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2 、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24 小时之报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5 、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。3 年）监测护

6 、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7 、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8 、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科消毒隔离措施工作的组织落实。 9 、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10 ．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11 ．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表， 24 小时之报感染管理科。 2 ．积极预防本科因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3 ．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4 ．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 5 ．对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。临床兼职感染管理监控护士职责 1 ．每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例与大夫协商登记填表，上报感染管理科。 2 ．对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。

二级医院和基层医疗机构医院感染督导检查表

附件1 二级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□ 1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明） 1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织 2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□

其他□ 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□ 2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□ 2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□ 2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射措施□ 2.2.6手卫生制度□ 2.2.7抗菌药物使用管理制度□

2.2.8医院感染暴发报告制度□ 2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□ 2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□ 2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□ 2.3医院感染督导检查2. 3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□

医院感染管理记录本

科室：年度：

目录 1、科室医院感染管理小组成员 2、医院感染管理小组职责 3、医院感染管理监控医师职责 4、医院感染管理监控护士职责 5、医务人员在医院感染管理中的职责 6、科室感染管理年度工作计划 7、病区感染管理例会记录 8、科室医院感染管理小组会议记录 9、科室医院感染管理培训记录 10. 月院感办检查反馈记录 11．月医院感染管理小组自查记录 12、医院感染病例登记表 13、抗生素使用登记表 14、职业暴露登记表 15、医院感染信息年汇总表 16多重耐药菌感染病例登记表 17、科室感染管理年度工作总结

医院感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 7、有针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 8、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 9、按季参加医院组织召开的医院感染管理例会。

1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 5、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投入控制工作。 7、负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。 8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药。 9、完成院感工作记录。

医院感染管理专项督查的自查自纠汇报

医院感染管理专项督查的自查自纠汇报根据《商丘市卫生计生委关于开展县级和基层医疗机构医院感染管理专项督查工作方案的通知》和虞城县卫生计生委对医院感染管理工作的要求，为进一步加强医院的感染管理，保障医疗质量和患者的生命安全，我院认真组织学习了《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关法律法规和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件规定，针对我院存在的问题，开展了医院感染管理的自查整改工作，现将我院的自查情况汇报如下：一、加强感染管理工作的领导，确保医院感染管理工作的顺利开展。我院接上级通知后，立即召开全院医护人员工作会议，成立了医院感染管理工作领导小组，由副院长任组长，负责全院感染管理工作，并对各科室进行检查指导，认真搞好日常工作，定期和不定期对全院感染管理工作进行检查和督导。二、按照《医院感染管理办法》制定一系列的规章制度，并上墙，健全和完善了我院感染管理各科室的消毒制度和隔离制度，建立传染病疫情报告制度和医疗废物处置制度，规范了我院传染病感染管理的行为。 1、加强医院感染的科室和病区的重点防控管理，特别对手术室、配药室每天进行卫生清洁，使用紫外线照射消毒，并作好每天的登记，同时搞好各科室、病房和院内的清洁卫生。 2、加强医院消毒器材的管理工作，对我院的压力蒸汽消毒灭菌锅进行高压消毒时，坚持包外使用指示胶带，包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌的效果。 3、建立健全了传染病疫情报告制度，确保感染管理工作的顺利进行。我院认真执行疫情报告管理制度，发现有传染病患者做好登记，并及时向疾病预防控制中心报告。

4、加强医疗废物的处置管理。我院对一次性使用的医疗器械和废弃物品进行毁形、浸泡、销毁和焚烧，并作好销毁记录确保传染病源的不再蔓延。三、由于我院对感染管理工作的重视，取得了一定的成绩，但我们清醒地认识到我们的不足： 1、职工对感染防控的意识还很淡薄，有待进一步的加强； 2、医院控制管理感染方面还做得不够； 3、消毒基础设施还不够完善。为此，我们要进一步加强对医护人员有关感染管理工作的法律法规的学习，提高全院医护人员的防控感染管理意识，尽快不断地完善消毒设施，加大医院医院感染预防控制力度，确保医院的医疗安全，使我院感染预防工作进入法制化的管理轨道。饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语?阳货》

2018年8月医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告按照福山区卫计局烟福卫计妇幼函〔2018〕32号和烟台市卫计委烟卫妇幼〔2018〕9号文件要求，对我院医院感染管理工作进行了自查、排查工作，在全院范围内开展以医院感染管理重点科室和重点环节为自查排查重点，实行边自查、边整改，力求杜绝医院感染隐患，保障医院感染防控工作良好运行。现将此次我院医院感染管理工作自查排查及整改情况汇报如下：一、医院感染管理体系健全，职责明确：我院实施三级医院感染管理体系：医院感染管理领导小组、医院感染管理科、临床科室、医技科室医院感染管理小组，科室有医院感染监控医师、监控护士，有相关工作制度、职责。医院高度重视医院感染管理，有一名副院长分管医院感染管理工作。二、有根据相关法律、法规、标准，结合本院实际情况制订的各科室各项管理制度、操作规程、预防控制措施等，并根据新的法律、法规、标准和本院工作动态，不断修订和完善。三、医院感染管理科认真履行职责，每年对当年度工作进行总结，针对工作情况，制订下一年度工作计划，并力求有效落实。四、人员培训与教育：医院感染管理科每年制订年度医院感染培训计划并组织落实。采取不同方式进行培训。主要的培训方式有：1、组织讲座，有课件并现场进行试卷考试，考试成绩进行全院通报。2、培训课件上传至医院微信群，以便值班人员等未能参加讲座的人员学习，及全院工作人员深入学习，力求培训覆盖率90%以上。3、对一

些常用医院感染基础知识及管理制度、措施、流程如手卫生、医院环境清洁消毒流程、无菌物品、消毒物品、一次性使用物品管理等，实行在科室现场培训，力求医院感染知识知晓率不断提升，并使工作人员通过培训，掌握医院感染知识，提高对医院感染的重视，加强医院感染防控意识。本年度已完成的培训讲座：《医务人员手卫生规范》（讲座及现场演练）《新上岗人员岗前培训+全员继续教育》（医院感染知识应知应会及本院环境、物品清洁消毒管理及方法）。不定期将往期培训课件上传医院微信群，方便工作人员巩固学习。五、加强医院感染控制质量与安全管理，切实落实医院感染防控基础性措施，重点加强医院感染控制重点科室、重点环节的管理，每月不定期到重点科室检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、手卫生、医疗废物管理和职业防护措施等的执行情况，对执行不到位的科室，提出整改意见，共同探讨有效改进方法，进行持续质量改进。为了督促科室掌握医院感染管理各项制度要求，对检查方式有目的的进行改进，由原来的随机进行，改进为现在的每月先下发检查内容（表格版，内容直观），以便于工作人员边迎接检查，边学习，强化工作人员掌握制度措施等要求。六、加强和督促科室对医院感染管理制度、手卫生制度落实情况自查，医院感染管理科每月检查科室自查情况，并将科室自查纳入医院感染管理科检查内容。七、加强手卫生管理，每月对科室医务人员手卫生执行情况和配备的手卫生用品进行检查，科室每月对医务人员手卫生进行自查，有记录，

医院感染监测记录本 (2)

医院感染预防与控制单位：泽普县医院科室：血液透析室年度：2014年（资料请保存3年）临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测登记本上，并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议，汇总消毒隔离落实情况，并有会议记录。 3、要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。 4、医院感染散发病例24小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表，监测护士填写医院感染监测记录本，按时交感染管理科。 5、发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 6、监测人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7、监测人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。 8、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监测人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。 10．监测护士每周对使用中的消毒液浓度、每半年的紫外线强度监测和每月的空气培养按规定时间进行监测并记录在监测本上。 11．为预防传染性疾病反弹，感染管理小组人员要熟悉本院应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法临床兼职感染管理监控医师职责 1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2．积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消毒隔离制度执行情况。 3．发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4．在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。