副本医保医师登记表(电子版样本)(1)

性 别科 室青岛市社会医疗保险服务医师登记表

医疗机构名称: 医疗机构医保编号:

姓 名身份证号码

第三执业地点：

医师资格证书

编码（获得资格时间：　年　月　日）医师执业证书 编码执业类别执业范围

执业资格□乡村医生

□执业助理医师

□执业医师专业技术职称□医士

□医师

□主治医师□副主任医师□主任医师

毕业院校联系电话

执业地点第一执业地点：

第二执业地点：

□ 医院医保医师撤销原因

□ 社区医保医师（其中：

年 月 日 年 是□否□ 家庭医生 ）

□ 离休人员门诊医保医师

医师签名：医师签名：

申请内容准入备案撤销备案

　经办人： 公章

　负责人： 公章

医保经办机构

备案

定点医疗机构

意见

3、申请内容：可根据定岗情况多项选择。

1、请如实填写各项登记信息，根据要求签名、盖章。

2、医疗机构医保编号：暂未编号的定点医疗机构可空填。

《青岛市社会医疗保险服务医师登记表》填写说明

4、执业类别、执业范围：按照医师执业证书内容填写。

5、专业技术职称：乡村医生可空填。

6、家庭医生资质准入标准：①取得执业医师资格，实际执业 满5年，且执业地点在本机构；②内科、中医科专业或经 全科医生培训合格；③年龄在30-70岁之间，身体健康， 能坚持全日制工作。

7、表中内容如有变更，应及时重新填写本表并上报。

8、本表一式两份，定点医疗机构、各区市医保经办机构各留 存一份。上报医保经办机构准入备案时，须携带申请医师 资格证书、医师执业证书、专业技术职称证明的原件、复 印件及身份证复印件。

表

（注册时间：

年 月 日）□医师

□主治医师

□副主任医师

□主任医师

　年 月 日

年 月

日

年 月

日写说明

。

执业或经康，

各留医师、复