骨科常见手术知情同意书

一. 关节置换手术

1.麻醉意外

2.损伤周围血管神经、术中大出血

3.术后感染、皮瓣坏死

4.术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合

5.术后假体松动、断裂、脱落、外露

6.术后关节不稳定，脱位

7.术后关节功能障，关节僵硬

8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9.脂肪栓塞

10.异位骨化

11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12.假体置入困难，改变手术方式

13.假体翻修

14.其它难以预料的意外发生

二. 内固定手术

1.麻醉意外

2损伤周围血管神经、术中大出血

3术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死

4术中骨折复位固定困难，位置不佳 5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 7术后关节功能障，关节僵硬

8术后内置物的排异反应

9脂肪栓塞

10异位骨化

11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12其它难以预料的意外发生

三. 脊柱手术(1)

1.麻醉意外

2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫

3术中大出血

4术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染) 、皮瓣坏死

5术中骨折复位固定困难，位置不佳 6术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露 7术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折 8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞

10术后脑脊液漏

11术后患者症状不能缓解甚至加重 12术中术后难以预料的心脑血管、肺病变13其它难以预料的意外发生

四. 脊柱手术(2)

1(麻醉意外，呼吸心跳暂停，甚至生命危险;

2(术中、术后可能发生心、脑血管意外、心肺功能衰竭等，危及生命; 3(术中大血管损伤，导致出血性休克等;

4(术中损伤脊髓、神经根、马尾神经，致症状加重甚至截瘫可能; 5(术后血肿形成脊髓，需急诊行二次手术;

6. 术中硬脊膜破裂，脑脊液瘘可能;

7(术后脊髓继发性水肿，术后症状加重;

8(由于脊髓压迫时间久、压迫重，术后症状不缓解或仅部分缓解，甚至加重。

9(术后血肿机化、纤维化，神经根粘连，下肢活动受限; 10.术后椎间盘突出复发，腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱，; 11.术后腰椎退变加重、腰椎不稳、滑脱;

12.术后切口、椎间隙、椎管内、颅内感染;

13.术后切口愈合不良、不愈合，窦道形成;

14.术中根据情况改变手术方案;

15.其它术中或术后意外和并发症。

五. 颈椎前路手术

1(麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2(术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡。

3(术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全性瘫痪。

4(因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑;因意外损伤喉上神经，出现饮水呛咳。

5(可能损伤食管，出现食管漏;可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏。 6(术中可能根据情况改变手术方案。

7(术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，且可能并发应急性溃疡。

8(术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡。 9(术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至死亡。 10(术后切口感染或延迟愈合。

11(术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。

12(由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变性(MRI T2加权像见脊髓异常高信号影)，减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。

13(术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状。

14(术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓。取骨处可能疼痛。

15(内固定物可能松动、脱落或断裂。

16(术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。

17(术后因颈椎其他节段有压迫，或颈椎管有狭窄，或术后复发，需二次手术治疗。

18(内植物属自费范围。

19(其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

六. 腰椎间盘突出症手术

1(麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。

2(可能损伤邻近血管致出血性休克。

3(术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。

4(术中可能因病情需要而临时更改手术方案。

5(术中、术后生命体征异常波动。

6(术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。 7(因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。

8(神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损;手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。

9(可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。

10(腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。

11(术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。

12(椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。 13(术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。

14(术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。

15(术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。 16(术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。 17(术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。

18(术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。

19(其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

20(若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。

七. 关节置换术手术术前知情同意书----

1(麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2(术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3(术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4(术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5(术中可能根据具体情况改变手术方案，如:术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。

6(因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼(胫骨)及股骨骨折。

7(术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如:心血管抑制反应(低血压休克)、胃肠道反应，甚至可能猝死;术后可能并发慢性骨水泥病。 8(术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。

9(手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎;若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。

10(手术部位软组织内可能并发异位骨化症。

11(术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死;若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。

12(术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13(术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨(、胫腓骨)干骨折。

14(术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。

15(术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，并且可能引起患髋活动受限、隐痛或不适感。

16(手术效果可能不理想，症状无明显改善或症状改善后又复发。 17(术后切口可能延迟愈合或不愈合。切口愈合后必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

18(术后须在医师指导下进行关节功能锻炼，特殊情况下可能需辅助外固定或牵引治疗。

19(人工关节系进口器材，属自费范围支付。

20(其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

八. 一般骨折手术

1(麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2(术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3(术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4(术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5(骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正;术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定;术后可能需辅助外固定或牵引治疗。

6(术中可能根据情况改变手术方案。

7(创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。

8(创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。 9(术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。

10(创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。 11(骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。

12(术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。

13(术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14(若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

15(术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16(不恰当的功能锻炼或过早负(持)重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。

17(术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。

18(内植物属自费范围。

19(其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

20(外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。

九. 黄浦医生的断指再植手术同意书

1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。

2、术中需要取其他部位静脉移植、术中血管损伤广泛，无条件再值。

3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。

4、术后发生血管危象，需再次手术探查。

5、术后手指坏死，需要手术将其解脱。

6、术后刀口感染。

7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。

8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。

9、术后骨折延迟愈合，不愈合。

10、止血带及尿管并发症出现。

11、其他难以预测的不良意外情况发生。

十. 断指再植手术

1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。

2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植。

3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。

4、术后发生血管危象，需再次手术探查。

5、术后手指坏死，需要二期手术切除。

6、术后伤口感染。

7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。

8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。

9、术后手指外观差。

10、术后骨折延迟愈合或不愈合。

11、止血带及尿管并发症出现。

12、其他难以预测的不良意外情况发生。

十一. 类风湿性关节炎膝关节表面置换手术

1、麻醉意外，呼吸心跳骤停，危及生命;

2、术中损伤大血管(腘动脉)，致大出血，危及生命;

3、术中损伤神经(坐骨

神经)，致下肢感觉、运动障碍; 4、术中根据具体情况决定手术方式;

5、术中、术后可能发生心脑血管意外、心肺功能衰竭，危及生命;

6、术后伤口感染，伤口愈合不良、化脓性关节炎及骨髓炎，假体外露，需，再次手术 ;

7、术后脂肪栓塞、应急性溃疡、泌尿系感染可能;

8、术中、术后假体周围骨折，人工关节脱位、不稳，假体松动、脱落、塌

陷、磨损;

9、术后人工膝关节疼痛、活动受限，关节强直，功能恢复不满意; 10、术后患肢深静脉血栓形成，栓子脱落致肺栓塞、危及生命; 11、术后患膝屈曲、外翻畸形改善不明显。

12、其它可能发生的意外。

十二. 人工关节手术知情同意书

住院号 , , , ,

病人姓名,,,,,,，性别，,,，年龄,,，于,,,,年,,月,,日在你院住院，诊断为,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(经医生研究后提出可作,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如:各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。我们考虑以后，决定选择,,,,,,,,,,,,,治疗。已被告知可能出现如下情况:

,( 麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭。心脑血管意外。

,( 神经损伤:坐骨神经、股神经、闭孔神经损伤。

,( 血管损伤。出血多，需输血，输血并发症。

,( 血肿形成，脓肿形成。

,( 感染，包括切口感染和关节感染。

,( 术后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重。

,( 注射骨水泥有发生呼吸心跳骤停可能。骨水泥外漏造成压迫，骨水泥松动断裂，骨水泥不能吸收。

,( 关节功能恢复不良，甚至比术前更差。出现脱位、半脱位，中心性脱位。

,( 双侧肢体不等长。

,,( 深静脉血栓形成、脂肪栓塞，致死性肺脑栓塞。

,,( 内固定松动、断裂, 内植物所致的疼痛、不适感。对内固定材料敏感或过敏。应力遮挡导致骨质疏松。

,,( 假体松动、下沉断裂。假体周围骨折。

,,( 异位骨化。

,,( 植入假体等材料可能自费。

,,( 关节翻修及翻修困难。

,,( 其他并发症，包括心肺基础疾病加重、消化道出血等，。

以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作。对以上可能发生的问题能够谅解。

与患方沟通医师 (签字) 具同意书人,,,,,,签字

于病人关系,,,,,,,,

年月日

十三. 脊柱手术知情同意书

住院号,,,,

病人姓名,,,,,,性别,,年龄,,于,,,,年,,月,,日在你院住院，诊断为,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(经医生研究后提出可作,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如:各种治疗的优缺点、危险性和可能发生的问题等。我们考虑以后，决定选择,,,,,,,,,,,,,治疗。已被告知可能出现

如下情况:

,( 麻醉意外及心脑血管意外。

,( 血管神经损伤。出血多，需输血，输血并发症。

,( 术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。 ,( 术中损伤食道致食道漏。

,( 硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。 ,( 脊髓损伤、截瘫。

,( 马尾损伤，大小便功能障碍。

,( 内固定困难。根据术中情况改变手术方式。

,( 术后伤口感染、深部感染、椎间隙感染。

,,( 术后症状改善不滿意、甚至加重或复发。

,,( 引流不通畅，出现血肿，可能需手术清除。

,,( 植骨不融合、假关节形成。

,,( 内固定松动、断裂,内植物所致的疼痛、不适感。对内固定材料敏感或过敏。应力遮挡导致骨质疏松。

,,( 固定后相邻节段退变加速。

,,( 椎间盘术后，脊柱失稳。

,,( 手术皮肤瘢痕, 疼痛。

,,( 卧床并发症:褥疮、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞

等。 ,,( 取骨区并发症如:疼痛、麻木等。

,,( 颈前路术后吞咽异物感。

,,( 内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。 ,,( 本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。 ,,( 内固定材料可能自费。

,,( 其他并发症。如基础疾病加重，

。

以上情况已交代清楚，我们经过充分考虑，愿意与医院医生合作。对以上可能发生的问题能够谅解。

与患方沟通医生____________ 患者签名

患方人员 (签名)

与病人关系,,,,,,,,

年月日

十四. 全髋置换术

1.麻醉过程中出现意外(麻醉药过敏、心跳、呼吸停止)。

2.术中损伤重要血管或凿开股骨至大出血、引起休克，

3.术损伤重要神经(坐骨神经，股神经)引起下肢感觉，运动障碍。

4.术中、术后骨折(大粗隆、小粗隆，股骨干)。

5.术中粘固剂反应至低血压;术中复位困难，术后脱位和半脱位。

6.术中脂肪栓塞;术后双下肢不等长、下肢静脉血栓、髋或大腿疼痛。

7. 术后假体松动和断裂、下沉、髋臼磨损;术后髋周异位骨化、骨溶解;应力性骨折。复发性脱位，以至不得不行翻修。

8.术后感染(早期，晚期，深部，浅部)。严重时需取出假体髋关节旷置。

9.术后出现应激性溃疡或手术诱发其它潜在性疾病(如心脑血管疾病)。 10.术后髋关节功能恢复欠佳。

11.术中根据需要改变术式。

12.其它没法预见的意外。

十五. 颈前路椎体次全切植骨内固定术

1.麻醉意外、呼吸心跳骤停。

2.术中不能耐受手术，损伤重要血管椎动脉致大出血、休克、死亡或致大脑供血不足。

3.术中损伤喉上神经、喉返神经，致术后声音嘶哑、饮水呛咳等

4.术中损伤颈前器官，可能至气管、食管瘘等。

5.术中损伤脊髓，神经根致四肢感觉、运动，大小便及性功能障碍;损伤硬脊膜致术后脑脊液漏。

6.术中致心脑血管意外，应激性溃疡或高血糖。

7.术中根据需要改变手术方式。

8.手术诱发潜在的疾病、加重现有的疾病，严重可危及生命。 9.术后症状无改善甚至加重、需呼吸机维持通气、呼吸衰竭、植物人。 10.术后切口血肿压迫气管或喉头水肿致窒息。

11.术后内固定松动、断裂、退出;植骨块脱落、植骨融合失败、可能需二次手术。

12.术后长期卧床，发生肺部感染，尿路感染，褥疮，血栓性静脉炎，深静脉血栓形成，结石形成。

13.术后切口感染，切口不愈，切口裂开; 椎管内感染，椎间隙感染，甚至颅内感染。

14.供骨区疼痛，感染。

15.术后仍截瘫，生活质量差。

16.术后相邻节段退变加速并引起相应的症状。

17.其他不可预见的并发症及后遗症。

十六. 关节镜手术

1.麻醉意外，危及生命。

2、术中血管神经意外损伤，出现相应的症状、体征。

3、术中术后出现难以控制的大出血，导致失血性休克，危及生命。

4、术后感染 (包括切口、肺部、泌尿系、骨感染)、出现皮肤坏死、骨髓炎等。

5、术后肢体功能恢复不满意，关节功能障，关节僵硬、异位骨化。

6、术后患者症状不能缓解甚至加重，继发创伤性或退行性骨关节炎。

7、术中术后发生难以预料的心脑血管、肺病变、脂肪栓塞，坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃疡等。

8、术后关节、肌腱粘连，运动功能恢复不良。

9、术中止血带及尿管并发症出现。

10、术中可能根据具体伤情改变手术方案。

11、术后伤病复发，再次手术。

12、因现代医学局限性和每一个体的体质差异性而发生本科难以预料和防范

的不良后果。

十七. 人工髋关节置换术知情同意书

患者:根据科室的安排，准备为你施行手术，现把手术可能引起的并发症告知你，如果你同意手术，请在最后签名。

一、术中可能发生的问题及对策:

1( 麻醉意外:如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止。

2( 损伤大血管致使肢体坏死。

3( 损伤坐骨神经引起肢体麻木、不能活动。

4( 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭。

5( 骨水泥中毒或骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险。 6( 安置关节过程引起骨折，有时要加用其他内固定。 7( 安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤。

二、术后可能发生的问题及对策:

1( 伤口感染、骨髓炎要拆除关节手术失败。

2( 损伤大血管致使肢体坏死。

3( 损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动。

4( 深静脉炎、脂肪栓塞。

5( 引流不通，要重新置管。

6( 麻醉、术中输血可引起相应的并发症。

7( 肢体不等长、加体周围异位骨化可影响关节功能。 8( 人工关节安装角度

不理想，早期关节脱位要手法或手术复位。 9( 远期关节松动、下沉引起髋部疼

痛，关节功能障碍要重新手术。 10( 假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素

关节镜诊疗技术管理制度和质量保障措施

河池市第一人民医院关节镜诊疗技术管理制度和质量保障措施 1.对于行关节镜手术医师，严格控制准入制度，对拟开展骨科关节镜诊疗手术的医师，应当同时具备以下条件：（1）取得《医师执业证书》，执业范围与开展骨科关节镜诊疗手术技术相适应的临床专业。（2）具有5年以上骨科疾病诊疗工作经验，具备主治医师以上专业技术职务任职资格。（3）骨科关节镜诊疗技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展骨科关节镜诊疗手术相关的负主要责任的医疗事故。 2.对关节镜手术，需严格遵从骨科关节镜诊疗治疗操作规范和治疗指南，严格控制适应症和禁忌症，术前相应告知及标识需明确详细。（一）严格遵守骨科疾病诊疗规范、骨科关节镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证，对有疑难病例可全科讨论或请浙一专家会诊后再统一制定手术方案。（二）完善相应必备检查，术前需有血常规，生化全套，凝血功能，胸片及心电图及相应专科检查，如缺少，则需补足；在发现有检查异常时，需进一步检查，必要时可请专科医师会诊，减少术中及术后并发症发生可能。

（三）实施关节镜诊疗手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）术前需有手术标记，防止术中开错手术部位，做好术前三方核对工作。（五）术中严格遵守无菌原则，操作仔细细腻，严密止血，禁止在视野不清楚下盲目操作，对下一步手术步骤了然如胸；如出现突发意外情况，如大出血、相应脏器损伤，需根据骨科关节镜诊疗突发情况严密操作；如发生相应突发情况，且经过相应急诊处理后或处理困难时，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员；并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。（六）加强关节镜诊疗技术质量管理，建立健全骨科关节镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。（七）入院时做好对病人宣教工作，加强护理，提高患者对疾病认知，减少疾病再次发生可能。

骨科内植物应用告知(2)

骨科内植物应用告知书因病情需要，在治疗过程中医生建议在患者身上使用骨科内植物材料。我院使用的内植物材料，均经过政府招标程序，受到政府相关部门的监管，符合国家的相关标准；其生产厂家、经销商经过了政府和医院的相关部门的严格审查。骨科内植物材料按成份可分为金属材料（如钢板、各种螺钉、髓内针、克氏针及钢丝等）与非金属材料（如可吸收材料、骨水泥、高分子材料等）。其中金属材料成份常见有医用不锈钢、钽合金、钛合金、钴铬钼合金等，内植物材料可起内固定作用或代替正常组织结构。根据患者不同的经济承受能力，医院向患者提供多种产品供选择：按生产厂家可分为进口产品、合资产品和国产产品，其产品品质、配套器械工具、物流服务存在较大的差别。它们的价格差别也较明显产品品质及配套使用工具的好坏，对手术时间长短、手术创伤的大小、手术中出血的多少、手术质量及手术的顺利与否均会有不同程度的影响。不同的材料生物相容性也不同，由于内植物在人体内需保留相当长的时间，不同的产品对骨骼的愈合与生长及对人体有不同的影响，差别有时很明显。手术之前，医生会根据病情几种手术方案及内植物产品供患者及家属选择，也会指出推荐方案。医生有责任为患者及家属

提供相关咨询，但不能代替患者与家属选择方案。在手术后，根据手术方案及所使用内植物材料的不同，医生针对病情会有不同的处理及告知不同的注意事项，如有些病人会因此能更早的进行功能锻练而得到更高质量的康复效果。关于金属内植物断裂。金属内植物在体外试验中断裂的主要原因是金属疲劳。在植入人体之后导致金属疲劳的原因则较为复杂，医学界尚无定论，可能与活动不当(过早或过度)、外伤、骨愈合延迟、骨不愈合及手术过程等等因素有关。一般认为，断裂发生的概率很低，但会发生在任何产品当中；没有厂家能保证自己的产品在病人体内不发生断裂。医院和医生在此问题上，只能保证按照治疗原则圆满完成手术，无法保证内植物材料不断裂。内植物材料在人体内也有副作用，不同产品的副作用是有差别的，有时差别很大。副作用有：与材料弹性模量有关的应力遮挡效应、与人体组织相容性有关的排斥反应、金属在体内的电解反应、金属过敏以及其它副作用等等。因此，医生会建议在内植物的治疗作用结束后取出内植物。七，手术后的注意事项： 1，出院前，请继续与医护人员配合，保证后续治疗的顺利进行。 2，出院后，患者及家属应遵照医嘱定期来院复诊，医生

骨科内植物主要厂家汇总

骨科内植物主要厂家汇总骨科内植物: 一、可降解骨科内固定产品 1、芬兰百优Biafix :降解骨科内固定 2、日本他喜龙Fixsorb :降解骨科内固定 3、成都迪康:降解骨科内固定 4、日本刚子:降解骨科内固定 5、英国百赛 :降解骨科内固定二、金属骨内植物 (1)进口产品: 1、 AO(辛迪思):创伤脊柱 2、美国史赛克:创伤，关节，脊柱。 3、德国德迈:钢板 4、美国捷迈，关节，创伤，脊柱 5、美敦力.枢法模.丹历，脊柱 6、索娜盟托公司(进口) 髓内钉，钢板 7、瑞士马特仕医疗器械有限公司创伤脊柱 8、芬兰Linvatec生物材料公司 :可吸收内固定 9 德国aap 9、瑞士Centerpulse Orthopedics Ltd 10、德国贝朗蛇牌:创伤，关节，脊柱。 11、台湾联合骨科器材股份有限公司关节 12、瑞士普鲁斯:关节 13、法国Euros :脊柱 14、以色列Disc-O-Tech 膨胀式髓内钉，锥体撑开 15、日本(刚子) 可吸收内固定 16、强生(上海)医疗器械有限公司脊柱创伤关节

17、澳大利亚骨科固定公司 18、英国科灵集团有限公司关节 19、德国Link :关节，矫形钢板 20、英国施乐辉:关节,髓内钉,钢板 21、意大利Orthofix : 外固定支架, 髓内钉 22、台湾亚太:脊柱 23、法国PASS:脊柱 24、法国LDR:脊柱 25 韩国BK: 脊柱外固定支架 26 韩国帅高SOGO: 脊柱髓内钉 27 匈牙利Sanatmetal Ltd: 创伤 28 上海通用德国确卓TREU 法国SCIENTX 29 法国雅培: 脊柱 (2)国内品牌 1、张家港康力创伤，脊柱 2、张家港锦丰创伤，脊柱 3、江苏兴达 4、兰州西脉记忆合金股份有限公司 5、湖北天辉科技开发有限公司德骼拜尔 6、上海瑞邦生物材料有限公司 7、台湾亚太 8、蓝翔 9、天津市威曼生物材料有限公司 10、北京百慕航材高科技股份有限公司11、台湾中央医疗器材股份公司 12、北京市奥斯比利克新技术开发有限公司 13、天津正天 14、北京亚华 15、潍坊三维 16、天津康利民 17、上海昕昌 18、西安中邦钛生物 19、中美合资艾迪尔公司

美容外科手术知情同意书

美容外科手术告知/ 知情同意书大连大学附属新华医院姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称组织代用品种类：1、天然材料（异体真皮、软骨、透明质酸、胶原）；2、聚合物（硅胶、膨体：e PTFE / Medpor / PMMA）；3、金属（钛钉、钛板、钢钉、钢板）自身组织种类：软骨、脂肪、皮肤、真皮等。其它：品牌：尊敬的女士 / 先生：感谢您选择我们医院进行美容手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其风险、意外的发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下手术前告知：一、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比不宜与她人对比；手术不一定能完全满足您的要求。手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识；术后效果欠佳时院方可再通过手术或其它方法调整，您需与医师配合并给予理解。二、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。三、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。四、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。五、手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不用作商业广告使用；医院负责保护您的隐私权。六、您的姓名、年龄、病史、通讯地址及联系电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。七、手术是一种创伤性治疗具有一定的风险性，一般来说手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。

关节游离体取出术知情同意书

××医院关节游离体取出术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。替代方案：关节镜下游离体取出术：优点：创伤小。缺点：费用较高，术野较小，游离体可能发现不了，导致遗漏。我院暂无相关技术及设备。手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克、甚至危及生命。 2)根据术中情况变更手术方式。 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。 5)切口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因切口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)游离体取出的意外情况，如游离体游走至重要组织、脏器内或其附近，需行二次或多次手术，或改由具有相关资质的科室或医院手术；X线不显影的游离体无法定位，取出失败；游离体无法取出或全部取出而永久存留体内。 7)术后若干时间内可能会继续产生新的游离体，需要再次或多次手术取出。 8)止血带或尿管并发症：皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱损伤等出现。 9)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。 10)目前通用的某些手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相

美容整形外科手术知情同意书50911

美容整形外科手术知情同意书姓名性别年龄身份证号码电话有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1．虽然医师尽丁最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2．患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理； 3．术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4．患者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5．手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存；6．人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一致。手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1．出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血

肿等措施； 2．感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕； 3．切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制，故不能保证术后没有瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4．手术中采用的各种组织代用晶，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5．局部皮肤的色素沉着；我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。顾客签名：日期：年月日时分本人自愿签署本文书。

介入手术知情同意书

介入手术知情同意书一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；

骨关节科半月板损伤关节镜下治疗临床路径

济宁市第二人民医院骨关节科半月板损伤关节镜下手术治疗临床路径半月板损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为半月板损伤（ICD-10 ：S72.00）行关节镜下内（外）侧半月板损伤部分切除术/次全切除术/ 全切术/成形术。（ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1. 病史：外伤史或无明显诱因出现了半月板损伤症状。 2. 体检有明确体征：关节间隙压痛、旋转挤压试验阳性及过屈试验或过伸试验阳性 3. 辅助检查：MRI 示半月板撕裂信号。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1. MRI 示膝关节无明显退变，单纯半月板撕裂引起症状体征患者。 2. 无严重的合并症。 3. 入院前生活质量及活动水平较好。

（四）标准住院日10-11 天。（五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10：S7 2.00 半月板损伤疾病编码。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3. 除外膝关节退变引起干扰症状体征（六）术前准备1-3 天。 1. 必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规; （2）生化全项；（3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝关节MRI；（6）心电图。 2. 根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、肺功能和胸片（既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。 1. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行。

(完整word版)美容整形外科手术知情同意书

保定现代女子医院美容整形外科手术知情同意书患者性别年龄身份证号码住院日期病案号床位婚姻状况术前形态：（附照片）临床诊断：治疗目的：手术方案：麻醉方案：本人要求：主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；

3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5、局部皮肤的色素沉着： 6、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。患者/法定监护人/委托代理人/签名（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任、（上级医师）签名日期：年月日时分

股骨干骨折手术知情同意书

绥江民康医院股骨干骨折手术知情同意书患者姓名性别年龄床号病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。股骨干骨折多数骨折由强大的直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致，可为横断或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500～1000ml。股骨往往由于肌肉的牵拉而使骨折复位较困难，术中出血较多，强大的暴力也可导致下肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累及相邻关节，如膝关节、髋关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。股骨干骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)根据术中情况变更术式或内固定方式； 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现： a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤等出现。 7)骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术： 8)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长； 9)内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术； 10)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； 11)骨折碎裂较重，影响血供，并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死； 12)术后伤口感染，骨髓炎； 13)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。 14)外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 15)术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。

普外科手术知情同意书模板简介教学内容

普外科手术知情同意书模板 2009年03月01日星期日 22:13 医疗机构名称普外科手术知情同意书患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1．可能发生麻醉意外危及生命； 2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命； 4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命； 5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗； 7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等； 8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术； 9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面）谈话医师签名：年月日时患者手术签字同意书本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因经医师向在贵院治疗。疾病，患．我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。患者（代理人）意见：

内植物-骨界面的研究进展95

内植物-骨界面的研究进展内植物的进步是近代骨科学发展的重要组成部分之一。目前临床常用的骨科内植物材料包括金属、聚合物及自体或异体软组织等，如人工关节、内固定物装置和韧带。这些内植物与骨直接接触，形成金属-骨界面、聚合物-骨界面和软组织-骨界面。内植物与骨之间的界面情况常常是决定手术成败的关键，除患者自身条件外，还有材料自身力学因素、生物学相容性密切相关，主要涉及界面的初始固定强度与后期界面的愈合和整合。近年来，随着内植物材料的广泛应用，内植物-骨界面日益受到重视。内植物的研究重点逐渐从材料本身的生物相容性、力学性能等扩展到内植物-骨界面的研究。 1 金属内植物-骨界面金属内植物-骨界面包括金属关节假体-骨界面、金属内固定器-骨界面等。早年的非骨水泥钴铬钼假体表面光滑，假体-骨界面几乎均有软组织膜，喷砂表面的假体也很少有骨整合。随着假体材料的进步和假体表面处理技术的进步（如各种多孔表面假体），假体-骨界面的组织成分也明显复杂化，常为纤维膜、纤维软骨及骨长入互相混合。界面组织成分与假体表面材料成分直接相关。钛铝钒假体即使表面抛光仍可见部分骨-金属表面紧密结合，即骨整合现象。通过分析松动假体的界面发现，界面纤维膜与界面的力学性能下降直接相关，是导致假体- 骨界面失效、假体松动的主要原因。在HA涂层问世之前，人们尝试了很多方法来提高钉-骨界面的强度，然而在预防螺钉松动和钉道感染方面有明显效果的文献报道并不多。HA涂层之所以能提高钉-骨界面的强度，一个很重要的原因就是HA涂层可使骨组织与金属螺钉表面的接触面积大大增加。即使在力学条件不很理想的情况下，HA涂层仍能提高骨整合作用，且未出现降解或与金属基脱离的现象。临床应用证明，HA涂层螺钉尤其适用于骨质疏松、皮肤软组织条件差的骨折固定及动力性外固定支架的固定。此类螺钉的旋出扭矩明显大于普通螺钉，说明HA作为外固定螺钉涂层材料，可大大提高钉骨界面的强度。但具有良好生物活性的HA涂层表面也是细菌容易附着的部位，在伤口污染重而无法彻底清创或感染伤口清创后等情况下，外固定螺钉发生钉道感染的概率较大，但骨无法长入，使后期界面的愈合和整合，尚未报道。其初始固定强度好，但后期随着骨界面骨的吸收，影响其固定效果。因此，研究开发具有良好抗菌性能的复合涂层螺钉，且不影响后期固定效果具有重要的临床意义[1]。万世勇等[2]通过3只经去势后骨质疏松的绵羊选取双侧股骨髁植入膨胀式椎弓根螺钉，饲养3个月，依次进行切片组织学观察，经过切片经骨粉染色和丽春红三色染色，见新生骨小粱长入膨胀后的螺钉缝隙中，并与植入膨胀式椎弓根螺钉周围的骨小梁相延续、延伸至膨胀中心。膨胀式椎弓根螺钉骨一钉界面及群胀缝隙中的骨小梁与钉直接紧密无缝隙相接触。证明膨胀式椎弓根螺钉所形成的骨中有钉。钉中有骨的立体交叉复合结构的诸多优点，说明应用于骨质疏松的状态下具有强大的稳定性。 Parratte等[3]比较了不同金属材料股骨头对聚乙烯磨损的影响，结果显示，钴铬合金、不锈钢和钛合金的聚乙烯内杯磨损率分别为0.05、0.06、0.08 mm/a。许志强[4]采用钛合金和不锈钢支抗微植体植入犬的颌骨，通过观察种植体。骨界面的组织学结合情况和测量种植体骨结合率，检测种植体-骨界面的剪切力，分析这两种不同材料微植体支抗的稳定性发现即刻负载下，钛合金和不锈钢微植体支抗的愈合形式都是纤维骨性结合，随着愈合时间的延长，其骨性结合的程度就越高，他们都是纤维骨性结合，初始稳定性较好，但在后期，随着使用的时间增长及骨质疏松后，这种结合方式可能会被破坏，组成固定失败，组成严重后果。近年来，假体表面的生物化学修饰研究受到重视，王岩[5]等通过界面骨质经孔洞长人中空金属植入物及以rhBMP-2/载体复合物诱导增效的实验研究，实验结果经行组织学观察，骨形态计量学分析，证明界面骨质可通过孔洞长人中空金属植入物的空腔内并形成成熟的骨质，rhBMP-2可促进骨长入效应及成骨质量，rhBMP-2载体透明质酸钠凝胶不影响且可增强骨诱导作用。通过将生长因子引入界面可提高细胞黏附率，加速界面愈合，但远期效果尚欠清楚，实现临床应用尚待时日。而假体-骨界面骨整合形成后的维持更是今后研究的重点和难点。由于骨塑形或磨损颗粒的骨溶解效应，骨整合的界面骨可重新被吸收、替代。通过药物，如二

腹腔肿物手术知情同意书

淮阳县中医院腹腔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄岁病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有腹腔肿物，需要在选麻醉下进行腹腔镜腹腔肿物切除+探查手术。随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。 “微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。手术潜在风险和对策：医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 3)其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

手术知情同意书详解

昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，

膝关节镜术后抗凝的临床研究

膝关节镜术后抗凝的临床研究目的观察应用膝关节镜术后抗凝治疗的临床疗效，探讨其实用性、安全性。方法172例关节镜手术患者随机分为术后不抗凝组85例（A组），术后常规抗凝组87例（B组），术后行D二聚体检查和下肢超声多普勒相结合筛选DVT患者，分析临床资料并评估深静脉血栓（DVT）形成的危险因素。结果术后两组均有DVT病例，但A组明显病例较多有5例，并出现1例肺栓塞患者，差别有统计学意义（观察组出现DVT 5例，对照组出现DVT1例，P＜0.05）。患者年龄和术中止血带时间是关节镜术后DVT形成的危险因素。结论关节镜术后应采用抗凝治疗，尤其是对于年龄较高及止血带应用较长时间患者，抗凝治疗安全可靠。标签：肺血栓栓塞症；深静脉血栓形成；抗凝；关节镜手术近年来，随着微创技术的进步，膝关节镜手术得到快速发展，也逐渐出现一些并发症，其中时有关节镜术后形成深静脉血栓（DVT）甚至肺血栓栓塞症（PE）的病例报道[1-3]。有学者报道关节镜术后DVT发生率在0～17.9%之间，差别很大[4-7]。在人工全髋、全膝关节置换及髋部骨折术后预防DVT已成为常规[8]，我国也有相应指南[9]，因关节镜术后VTE发病隐匿，因此关于关节鏡手术后抗凝治疗的相关临床报道较少。2010 年1月～2013年10月，我们对172例关节镜手术患者术后行抗凝治疗，疗效满意。现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2010 年1月～2013年10月天津医科大学总医院骨科行关节镜手术患者172例为研究对象，其中，男100例，女72例，年龄15～91岁，平均年龄（46.6±1.3）岁。随机分为关节镜术后不行抗凝治疗85例（A组），关节镜术后抗凝治疗87例（B组），排除标准：①术前存在出凝血功能障碍；②既往有DVT病史；③长期口服避孕药；有感染、肿瘤病史。本研究经医院伦理学委员会批准，所有研究对象知晓病情并签订知情同意书。所有患者在男女、性别比例等方面差异没有统计学差异。 1.2方法所有患者均行常规关节镜治疗，包括硬膜外麻醉或全麻，常规应用气囊止血带单纯关节清理术和前交叉韧带重建，术后均行早期股四头肌等长收缩功能锻炼。观察组于术后24h后低分子肝素钙4000 IU皮下注射，连续7d。对照组行常规治疗。 1.3诊断方法和标准所有患者术前均行多普勒检查，根据排除标准，随机表法选择患者，术后第1d、第6d常规行D二聚体检查，术后D二聚体>0.5 mg/L 或术后出现下肢肿胀、疼痛等可疑症状者立即行下肢多普勒检查。后对观察组行血栓形成风险因素分析。DVT诊断标准：静脉管腔内持续固定的充盈缺损为可靠标准，静脉管腔内阶段性充盈缺损或膝上深静脉充盈缺损为参考标准。

踝关节骨折切开复位固定术知情同意书

踝关节骨折切开复位固定术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的。骨性结构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出的部分构成内踝，腓骨远端稍膨大的部分构成外踝，胫骨下端后缘稍向后突，构成后踝。根据骨折累及部位的不同可分为单踝、双踝、三踝骨折，根据AO 分型可分为A/B/C 三型骨折。踝关节骨折属于关节内骨折，处理不当可引起远期严重的创伤性关节炎而导致肢体病废。移位较大或者不稳定的踝关节骨折应行切开复位内固定术。踝关节骨折切开复位固定术的目的是解剖复位固定骨折，早期功能锻炼，最大限度地恢复踝关节功能。手术潜在的风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1) 麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命； 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式； 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现： a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡； 5) 伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤尿道、膀胱等。 7) 骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术： a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外； b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次植骨治疗可能；

手术知情同意书

骨科手术同意书一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬 8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。 7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。 9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。 14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书