学校校医室(保健室)校医(保健教师)及饮用水调查表

附件1：

学校个案调查表

学校名称：联系电话：

1、机构类别：（1）小学（2）中学（3）普通高等学校□（注：中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技工学校等学校）

2、学校性质（1）公立（2）私立□

3、学校所在地： 1城区 2镇区 3乡村□

一、学校内设医疗机构或保健室个案调查表

4、学校内设医疗机构：1卫生室 2保健室 3挂靠医疗机构 4.均无□

5、医疗机构执业许可证：1有 2无□

6、在编校医人数：在编保健人员数：

7、在校学生人数：寄宿学生人数：

卫生室配置情况

如果学校设置卫生室请填写下列内容：

（一）卫生室用房配备情况：

1、卫生室面积是否大于40平方米 1是 2否□

2、卫生室是否按照诊室、处置室、治疗室分区 1是 2否□

（二）卫生室必配器械设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、诊察床、诊察桌、诊察凳、注射器、敷料缸、方盘、镊子、止血带、药品柜、污物桶、紫外线灯、高压灭菌锅等。

卫生室必配器械设备配备是否齐全□（三）医疗废物处置方式： 1 交集中处置中心处置 2 自行处置□

保健室配置情况

如果学校设置保健室请填写下列内容：

（一）保健室用房配备情况：

1、保健室面积：是否大于15平方米 1是 2否□

（二）保健室需要配备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、观察床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。保健室必配器械设备配备是否齐全□

二、饮用水基本情况个案调查表

1、饮用水从业人员数：取得健康证明人数：

2、供水方式

1）集中式供水：□ 2）二次供水□ 3）分质供水□ 4）分散式供水□ 5）其他□

3、饮水方式

1）管道直饮水：□ 2）桶装水□ 3）净水机□ 4）开水□ 5）其他□

4、自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□

5、管道直饮水卫生许可证：有□无□

6、净水机索取卫生许可批件：有□无□

7、桶装水生产企业生产许可证：有□无□

8、水质监测

本年度是否开展水质监测：是□否□频次：

水质监测结果：

附件2：

中小学校卫生专业技术人员和保健教师调查表

学校名称：

卫生专业技术人员（姓名）：联系电话：

1、学历：1本科及以上 2大专 3中专 4其他□

2、专业：1医疗/卫生 2其他□

3、持证情况： 1医师执业证书 2护士执业证书 3无执业证书□

4、你（校医）认为目前面临的最大困难： 1 工资待遇低 2 工作环境条件有限

3 缺乏获得新知识的渠道

4 职称晋升困难

5 其他□

保健教师（姓名）：联系电话：

1、学历：1本科及以上 2大专 3中专 4其他□

2、专业：1医疗/卫生 2其他□

3、兼课(职)情况：1专职 2兼课□

4、你认为目前面临的最大困难：1 工资待遇低 2 工作环境条件有限

3 缺乏获得新知识的渠道 4其他□

填表人: 联系电话：日期：

填表说明：

1.学校日常卫生保健工作挂靠附近医疗机构，则医疗机构的人员不应算学校卫生保健人员。调查只填写学校一般情况内容即可。

2.卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，承担学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查并为师生提供必要的医疗服务。保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，在卫生专业人员指导下开展学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查。

3.城区：是指在市辖区和不设区（包括不设区的地级市和县级市）的市中，街道办事处所辖的居民委员会地域；城市公共设施、居住设施等连接到的其他居民委员会地域和村民委员会地域。镇区：是指在城市以外的镇和其他区域中，镇所辖的居民

委员会地域；镇的公共设施、居住设施等连接到的村民委员会地域；常住人口在3000人以上的独立的工矿区、开发区、科研单位、大专院校、农场、林场等特殊区域。乡村是指城区镇区以外的其他区域。初中包括九年一贯制学校；高中包括职业中学、十二年一贯制学校和完全中学。

4.本表作为调查依据，请务必如实填写。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）