职业健康状况调查表及填表说明
附件2
职业病名称编码代码表
编码职业病名称编码职业病名称编码
CFB 尘肺FSB05 放射性皮肤疾病ZDB12
CFB0
矽肺FSB06 放射性肿瘤ZDB13 1
CFB0
煤工尘肺FSB07 放射性骨损伤ZDB14 2
CFB0
石墨尘肺FSB08 放射性甲状腺疾病ZDB15 3
CFB0
碳黑尘肺FSB09 放射性性腺疾病ZDB16 4
CFB0
石棉肺FSB10 放射复合伤ZDB17 5
CFB0
滑石尘肺FSB11 其他放射疾病ZDB18 6
CFB0
水泥尘肺ZDB职业中毒ZDB19 7
CFB0
云母尘肺ZDB01铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）ZDB20 8
CFB0
陶工尘肺ZDB02 汞及其化合物中毒ZDB21 9
CFB1
铝尘肺ZDB03 锰及其化合物中毒ZDB22 0
CFB1
电焊工尘肺ZDB04 镉及其化合物中毒ZDB23 1
CFB1
铸工尘肺ZDB05 铍病ZDB24 2
CFB1
其他尘肺ZDB06 铊及其化合物中毒ZDB25 3
FSB 职业性放射性疾病ZDB07 钡及其化合物中毒ZDB26
FSB0
1
外照射急性放射病ZDB08 钒及其化合物中毒ZDB27 FSB0
2
外照射亚急性放射病ZDB09 磷及其化合物中毒ZDB28 FSB0
3
外照射慢性放射病ZDB10 砷及其化合物中毒ZDB29 FSB0
4
内照射放射病ZDB11 铀中毒ZDB30 编码职业病名称编码职业病名称编码ZDB3
1
正己烷中毒ZDB49 二甲基甲酰胺中毒PFB ZDB3
2
汽油中毒ZDB50 有机磷农药中毒PFB01 ZDB3
3
一甲胺中毒ZDB51 氨基甲酸酯类农药中毒PFB02
ZDB3 4 有机氟聚合物单体及其热
裂解物中毒
ZDB52 杀虫脒中毒PFB03
ZDB3
5
二氯乙烷中毒ZDB53 溴甲烷中毒PFB04 ZDB3
6
四氯化碳中毒ZDB54 拟除虫菊酯类农药中毒PFB05
ZDB3 7 氯乙烯中毒ZDB55
根据《职业性中毒性肝病诊断标准》
可以诊断的职业性中毒性肝病
PFB06
ZDB3
8
三氯乙烯中毒ZDB56 其他职业性急性中毒PFB07 ZDB3
9
氯丙烯中毒WLB物理因素所致职业病PFB08 ZDB4
氯丁二烯中毒WLB01 中暑YBB ZDB4
1
三硝基甲苯中毒WLB02 减压病YBB01
ZDB4 2
苯的氨基及硝基化合物
（不包括三硝基甲苯）中
WLB03 高原病YBB02
毒
ZDB4 3 甲醇中毒WLB04 航空病
YBB0
3
职业
ZDB4
4
酚中毒WLB05 手臂振动病KBB ZDB4
5
五氯酚（钠）中毒SWB 生物因素所致职业病KBB01
ZDB4 6 甲醛中毒
SWB0
1
炭疽KBB02
ZDB4 7 硫酸二甲酯中毒
SWB0
2
森林脑炎KBB03
ZDB4 8 丙烯酰胺中毒
SWB0
3
布氏杆菌病ZLB
编码职业病名称编码职业病名称编码
ZLB01 石棉所致肺癌、间皮瘤ZLB06 氯乙烯所致干血管肉瘤QTB02
ZLB02 联苯胺所致膀胱癌ZLB07 焦炉工人肺癌QTB03
ZLB03 苯所致白血病ZLB08 铬酸盐制造工人肺癌QTB04
ZLB04 氯甲醚所致肺癌QTB 其他职业病QTB05
ZLB05 砷所致肺癌、皮肤癌QTB01 金属烟热
附件3
职业病危害因素编码代码表
职业危害因素名称编码职业危害因素名称编码职业危害因素粉尘HX009 铀及其化合物HX032 磷化氢（膦）
矽尘HX010 铬及其化合物HX033 一氧化碳
煤尘（游离SiO2含量<10%）HX011 镍及其化物（不含羰基镍）HX034 砷化三氢（胂石墨尘HX012 四乙基铅HX035 氰化氢
炭黑尘HX013 羰基镍HX036 氟化氢
石棉尘HX014 氧化锌HX037 硫酸
滑石尘HX015 有机锡HX038 硝酸
水泥尘（游离SiO2含量<10%）HX016 磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化
铝除外)
HX039 盐酸
云母尘HX017 磷化锌HX040 氢氧化钠
陶瓷尘HX018 磷化铝HX041 苯
铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）HX019 氰化钠、氰化钾HX042 甲苯
电焊烟尘HX020 砷及其化合物（不含砷化氢）HX043 二甲苯
铸造粉尘HX021 氟及其化合物(不含氟化氢) HX044 正己烷
其他粉尘HX022 甲醛? HX045 汽油
化学毒物HX023 氮氧化合物HX046 二硫化碳
铅及其化合物（不含四乙基铅）HX024 碳酰氯（光气）HX047 二氯乙烷
汞及其化合物HX025 二氧化硫HX048 三氯甲烷（氯锰及其化合物HX026 氨气HX049 氯乙烯
镉及其化合物HX027 氯气HX050 氯丙烯
铍及其化合物HX028 硫酸二甲酯HX051 三氯乙烯
铊及其可溶性化合物HX029 甲苯-2,4-二异氰酸酯(TDI) HX052 氯丁二烯
钡及其化合物HX030 一甲胺HX053 四氯化碳
钒及其化合物HX031 硫化氢? HX054 苯胺
N-甲基苯胺HX081 荧光素HX107 肼类化合物（N-异丙基苯胺HX082 荧光增白剂HX108 二甲基甲酰胺对硝基苯胺HX083 油彩HX109 沥青
对硝基氯苯/二硝基氯苯HX084 柴油HX110 焦炉逸散物二苯胺HX085 煤油HX111 肥皂添加剂二甲基苯胺HX086 蒽油HX112 合成清洁剂联苯胺HX087 木酚油WL 物理因素
硝基苯HX088 松节油WL001 高温
二硝基苯(全部异构体) HX089 润滑油WL002 噪声
二硝基甲苯HX090 焦油WL003 局部振动
三硝基甲苯HX091 环氧树脂WL004 高气压
苯酚HX092 尿醛树脂WL005 低气压
对苯二酚HX093 酚醛树脂WL006 高湿
多氯酚（含五氯酚）HX094 有机磷类农药WL007 紫外线
硫氯酚HX095 氨基甲酸酯类农药WL008 激光
甲醇HX096 拟除虫菊酯类农药WL009 电离辐射（α、射线等,包括放质可能产生的线）
乙醇HX097 杀虫脒WL010 电磁辐射
醚类化合物HX098 溴甲烷WL011 非电离辐射（线、b激光、射、d射频辐频电场辐射、场辐射）
氯甲醚HX099 六氯苯QT 其他职业危害多氯联苯HX100 氯丙嗪QT001 棉尘
氯化萘HX101 氯噻嗪QT002 嗜热性放线菌
多氯萘HX102 酚噻嗪QT003 不良作业条件摩擦）
醌HX103 异丙嗪QT004 炭疽杆菌
蒽醌HX104 聚氯乙烯QT005 森林脑炎病毒吖啶HX105 丙烯酰胺QT006 布氏杆菌
菲HX106 丙烯腈QT009 其他
附件4
国民经济行业分类与代码（GB/T 4754－2002）代码行业名称
06 煤炭开采和洗选业
07 石油和天然气开采业
08 黑色金属矿采选业
09 有色金属矿采选业
10 非金属矿采选业
11 其他采矿业
13 农副食品加工业
14 食品制造业
15 饮料制造业
16 烟草制品业
17 纺织业
18 纺织服装、鞋、帽制造业
19 皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业
20 木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业
21 家具制造业
22 造纸及纸制品业
23 印刷业和记录媒介的复制
24 文教体育用品制造业
25 石油加工、炼焦及核燃料加工业
26 化学原料及化学制品制造业
27 医药制造业
28 化学纤维制造业
29 橡胶制品业
30 塑料制品业
31 非金属矿物制品业
32 黑色金属冶炼及压延加工业
33 有色金属冶炼及压延加工业
34 金属制品业
35 通用设备制造业
36 专用设备制造业
37 交通运输设备制造业
39 电气机械及器材制造业
40 通信设备、计算机及其他电子设备制造业
41 仪器仪表及文化、办公用机械制造业
42 工艺品及其他制造业
43 废弃资源和废旧材料回收加工业
44 电力、热力的生产和供应业
45 燃气生产和供应业
46 水的生产和供应业
60 电信和其他信息传输服务业
61 计算机服务业
62 软件业
99 其他
附件5
大中小型工业企业划分标准
行业名称指标名
称
计算单
位
大型中型小型
工业企业从业人
员数
人
2000及以
上
300~2000
以下
300以
下销售额万元
30000及
以上
3000~3000
0以下
3000
以下资产总
额
万元
40000及
以上
4000~4000
0以下
4000
以下
建筑企业从业人
员数
人
3000及以
上
600~3000
以下
600以
下销售额万元
30000及
以上
3000~3000
0以下
3000
以下资产总
额
万元
40000及
以上
4000~4000
0以下
4000
以下
批发企业从业人人200及以100~200以100以
员数上下下
销售额万元30000及
以上
3000~3000
0以下
3000
以下
零售企业从业人
员数
人
500及以
上
100~500以
下
100以
下销售额万元
3000及以
上
500~3000
以下
500以
下
交通运输业企业从业人
员数
人
3000及以
上
500~3000
以下
500以
下销售额万元
30000及
以上
3000~3000
0以下
3000
以下
邮政企业从业人
员数
人
1000及以
上
400~3000
以下
400以
下销售额万元
30000及
以上
3000~3000
0以下
3000
以下
附件6
企业登记注册类型与代码
代码类型说???明
100 内资企业
110 国有企业企业全部资产归国家所有，并按《中华人民共
和国企业法人登记管理条例》规定登记注册的
非公司制的经济组织。不包括有限责任公司中
的国有独资公司。
120 集体企业企业资产归集体所有，并按《中华人民共和国
企业法人登记管理条例》规定登记注册的经济
组织。
130 股份合作企业以合作制为基础，由企业职工共同出资入股，
吸收一定比例的社会资产投资组建，实行自主
经营，自负盈亏，共同劳动，民主管理，按劳
分配与按股分红相结合的一种集体经济组织。140 联营企业是指两个及两个以上相同或不同所有制性质
的企业法人或事业单位法人，按自愿、平等、
互利的原则，共同投资组成的经济组织。141 国有联营企业
142 集体联营企业
143 国有与集体联
营企业
149 其他联营企业
150 有限责任公司根据《中华人民共和国公司登记管理条例》规
定登记注册，由两个以上，五十个以下的股东
共同出资，每个股东以其所认缴的出资额对公
司承担有限责任，公司以其全部资产对其债务
承担责任的经济组织。有限责任公司包括国有
独资公司以及其他有限责任公司。
151 国有独资公司国家授权的投资机构或者国家授权的部门单
独投资设立的有限责任公司。
159 其他有限责任
公司
国有独资公司以外的其他有限责任公司。
160 股份有限公司根据《中华人民共和国公司登记管理条例》规
定登记注册，其全部注册资本由等额股份构成
并通过发行股票筹集资本，股东以其认购的股
份对公司承担有限责任，公司以其全部资产对
其债务承担责任的经济组织。
170 私营企业由自然人投资设立或由自然人控股，以雇佣劳
动为基础的营利性经济组织。包括按照《公司
法》、《合伙企业法》、《私营企业暂行条例》规
定登记注册的私营有限责任公司、私营股份有
限公司、私营合伙企业和私营独资企业。171 私营独资企业按《私营企业暂行条例》的规定，由一名自然
人投资经营，以雇佣劳动为基础，投资者对企
业债务承担无限责任的企业。
172 私营合伙企业按《合伙企业法》或《私营企业暂行条例》的
规定，由两个以上自然人按照协议共同投资、
共同经营、共负盈亏，以雇佣劳动为基础，对
债务承担无限责任的企业。
173 私营有限责任公司按《公司法》、《私营企业暂行条例》的规定，由两个以上自然人投资或由单个自然人控股的有限责任公司。
174 私营股份有限公司按《公司法》的规定，由五个以上自然人投资，或由单个自然人控股的股份有限公司。
190 其他企业除上述之外的其他内资经济组织。
200 港、澳、台商投资企
业
210 合资经营企业（港港澳台地区投资者与内地的企业依照《中华人
民共和国中外合资经营企业法》及有关法律的
或澳、台资）规定，按合同规定的比例投资设立、分享利润
和分担风险的企业。
220 合作经营企业（港或澳、台资）港澳台地区投资者与内地企业依照《中华人民共和国中外合作经营企业法》及有关法律的规定，依照合作合同的约定进行投资或提供条件设立、分配利润和分担风险的企业。
230 港、澳、台商独资经营企业依照《中华人民共和国外资企业法》及有关法律的规定，在内地由港澳台地区投资者全额投资设立的企业。
240 港、澳、台商投资股份有限公司根据国家有关规定，经外经贸部依法批准设立，其中港、澳、台商的股本占公司注册资本的比例达25%以上的股份有限公司。凡其中港、澳、台商的股本占公司注册资本的比例小于25%的，属于内资企业中的股份有限公司。
300 外商投资企业
310 中外合资经营企业外国企业或外国人与中国内地企业依照《中华人民共和国中外合资经营企业法》及有关法律的规定，按合同规定的比例投资设立、分享利润和分担风险的企业。
320 中外合作经营企业外国企业或外国人与中国内地企业依照《中华人民共和国中外合作经营企业法》及有关法律的规定，依照合作合同的约定进行投资或提供条件设立、分配利润和分担风险的企业。
330 外资企业依照《中华人民共和国外资企业法》及有关法
律的规定，在中国内地由外国投资者全额投资
设立的企业。
340 外商投资股份有限公司根据国家有关规定，经外经贸部依法批准设立，其中外资的股本占公司注册资本的比例达25% 以上的股份有限公司。凡其中外资股本占公司注册资本的比例小于25%的，属于内资企业中的股份有限公司。
附件7
单位隶属关系代码表
代码隶属关系名称说明
10 中央包括全国人大常委会，中共中央，国务院各部委及其所属机构、国务院各直属机构、办事机构及其所属机构
20 省包括自治区、直辖市
40 市、地区包括自治州、盟、省辖市、直辖市辖区（县）
50 县包括地（州、盟）辖市、省辖市辖区、自治县（旗）、旗、县级市
60 街道、镇、乡
61 街道
62 镇
63 乡
70 居民、村民委员会
71 居民委员会
72 村民委员会
90 其他
附件8 新疆维吾尔自治区县及县以上行政区域代码650000新疆维吾尔自治区
650100乌鲁木齐市
650101市辖区
650102天山区
650103沙依巴克区
650105水磨沟区650106头屯河区650107达坂城区650109米东区650121乌鲁木齐县650200克拉玛依市650201市辖区650202独山子区650203克拉玛依区650204白碱滩区650205乌尔禾区652100吐鲁番地区652101吐鲁番市652122鄯善县652123托克逊县
652201哈密市
652222巴里坤哈萨克自治县652223伊吾县
652300昌吉回族自治州652301昌吉市
652302阜康市
652323呼图壁县
652324玛纳斯县
652325奇台县
652327吉木萨尔县
652328木垒哈萨克自治县652700博尔塔拉蒙古自治州652701博乐市
652722精河县
652723温泉县
652800巴音郭楞蒙古自治州652801库尔勒市
652822轮台县
652823尉犁县
652824若羌县
652825且末县
652826焉耆回族自治县652827和静县
652828和硕县
652829博湖县
652900阿克苏地区
652901阿克苏市
652922温宿县
652923库车县
652924沙雅县
652925新和县
652927乌什县
652928阿瓦提县
652929柯坪县
653000克孜勒苏柯尔克孜自治州653001阿图什市
653022阿克陶县
653023阿合奇县
653024乌恰县
653100喀什地区
653101喀什市
653121疏附县
653122疏勒县
653123英吉沙县
653124泽普县
653125莎车县
653127麦盖提县
653128岳普湖县
653129伽师县
653130巴楚县
653131塔什库尔干塔吉克自治县653200和田地区
653201和田市
653221和田县
653222墨玉县
653223皮山县
653224洛浦县
653225策勒县
653226于田县
653227民丰县
654000伊犁哈萨克自治州
654002伊宁市
654003奎屯市
654021伊宁县
654022察布查尔锡伯自治县654023霍城县
654024巩留县
654025新源县
654026昭苏县
654027特克斯县
654028尼勒克县
654200塔城地区
654201塔城市
654202乌苏市
654221额敏县
654223沙湾县
654224托里县
教师健康状况调查问卷 (1)
xx教师健康状况调查问卷 尊敬的老师： 感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式，调查结果仅供分析改进工作之用，不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性，请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。 请把最符合你情况的一个选项（多选题可选多个）填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况，请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合！ 一、个人基本信息 ()1．你的性别：A．男B．女 ()2．是否担任班主任：A．是B．否 ()3．行政职务：A．有B．无 ()4．你的年龄：A．20-35岁B．35-45岁C．45-50岁D．50岁以上()5．你的学历：A．研究生及以上B．本科C．大专D．大专及以下()6．你的专业: A．语数外B．理化生C．政史地D．体音美E．其他()7．你的职称：A．中学二级B．中学一级C．中学高级D．副高以上()8．身体状况：A．优B．优良C．大凡D．差 ()9．你的教龄：A．3年以内B．3-5年C．5-10年D．10年以上()10．婚姻状况：A．单身未婚B．已婚C．离异D．丧偶； ()11．家庭关系：A．和睦美满B．普通平平C．矛盾冷落D．濒临破裂 二、工作强度情况 ()12．你每周的课时量（包括心理课以外的其他课程） A．8节以下B．8－12节C．12－16节D．16节以上 ()13．你早上平衡到校的时间
A．6点以前B．6－7点C．7－8小时D．8－9点 ()14．你每天下班离校的时间： A．17点以前B．17-18点C．18-19点D．20点以后 ()15．你的上课方式主要是： A．粉笔板书B．结合多媒体C．采用扩音器D．不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16．你在学校的月收入： A．1000以下B．1000 -2000 C．2000-3000 D．3000以上 ()17．你对目前的收入待遇满意吗？ A．很不满意B．不太满意C．基本满意D．非常满意 ()18．你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A．差很多B．差一点C．相同D．稍好 三、工作压力情况 ()19．你觉得工作： A．没有压力B．轻微压力C．压力很大D．压力大到无法承受。()20．你认为压力对工件有怎样的影响： A．积极影响，工作更有动力B．消极影响，对工作和生活产生疲倦C．有影响，但不大D．没影响 ()21．面对未来的竞争，你的态度是： A．积极面对B．消极等待C．不知所措D．心灰意冷E．逃避 ()22．面对工作压力，你：
中学生心理健康状况的调查报告[附表格]
中学生心理健康状况的调查报告[附表格] 中学生心理健康状况的调查报告[附表格] 中学生正处于身心迅速发展的时期，他们所面临的内外压力普遍增多，其中不少压力已超过了他们所能负荷的程度，常常引起纷扰的、不利的、危机重重的后果。国内有些调查表明，不同程度的心理困扰和适应不良的学生所占比例较高。那么，当前**县中学生的心理健康状况如何呢？带着这一问题，我们开展了认真细致的调查研究，以期了解当前**县中学生的心理健康状况，为**县各中学进一步开展心理健康教育，全面提高学生的心理素质和心理健康水平提供对策性建议，也供教育行政部门和其他人士参考。 一、调查对象与方法 1、调查对象：采取随机分层整群抽样的方法，选择**县近郊的5所中学，其中高中一所，职高一所，初中三所，随机选取每个学校每个年段的班级各一个，合计15个班级共699人，进行问卷调查。其中初一学生108人，初二学生121人，初三学生169人，高一学生119人，高二学生113人，高三学生69人；男生328人，女生371人。实际发放问卷800份，收回699份，回收率为87.4%；剔除35份效度量表得分高于7分的问卷35份，实得有效问卷664份，有效率为回收总卷数95.0%。 2、调查工具：采用华东师范大学周步成等修订的`《心理健康诊断测验》(mht)，该测验适用于综合检测中学生的心理健康状况。mht 共有100个题项，包括8个内容量表和一个效度量表（即测谎量表），该测验覆盖面广，筛选率高，具有较高的信度和效度。8个内容量表分别是：学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向、冲动倾向。每个题项后有“是”和“否”两个答案，要求被试根据自己的真实情况进行选择。8个内容量表得分累积起来，就是总得分。分量表从整体上表示焦虑程度强不强、焦虑范围广不广；
-健康问卷(最全)
健康问答 亲爱的会员： 您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。 一、既往病史调查 1.您最近体检过吗（半年内） 2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹） □高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它 3.您最近有以下症状吗（近三个月以内） □头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急 □便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它 4.您现在是否患有以下疾病 □高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风 □颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它 5.您在四周之内受过伤吗 二、身体状况调查 6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？ 限制很大有限制毫无限制 （1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□ （2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□ （3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□ （4）上几层楼梯□□□ （5）上一层楼梯□□□ （6）弯腰、曲膝、下蹲□□□ （7）步行1600米以上的路程□□□ （8）步行800米的路程□□□ （9）步行100米的路程□□□ （10）自己洗澡、穿衣□□□ 7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 是不是
（1）减少了工作或其他活动的时间□□ （2）本来想做的事情只能完成一部分□□ （3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□ （4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□ 8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？ 是不是 （1）减少了工作或活动的时间□□ （2）本来想做的事情只能完成一部分□□ （3）干事情不如平时仔细□□ 9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ □完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好□很好□一般□差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时? □30小时□40-50小时□56小时以上 12. 您的睡眠质量如何? □好□一般□多梦易醒□失眠 13．烟酒问题 三、运动习惯调查问卷： 1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选） □养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类 2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？ □改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥 3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？
大学生健康状况调查问卷
大学生健康状况调查问卷 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便 4. 你喜欢以什么做零食?可多选 A 甜食 B 膨化类 C 干果 D其他 E 不吃 5. 你会因为你的情绪而影响你的饮食吗?A 不会 B 会 C 看程度 6. 以下良好的饮食习惯你做到几点?多选A饮食细嚼慢咽 B 就寝前两个小时不进食C早起喝一杯白水D站着吃饭 E饭前喝汤 F水果在两餐之间吃 7. 你有没有挑食的习惯? A 有 B 没有 C 个别的食物不吃 8. 你的一日三餐都定时定量吃吗?A 定时定量 B 不定时定量 C 定时不定量 D不定时也不定量 9. 你经常吃夜宵吗? A 经常 B 从来不吃 C 很少 10. 你最爱吃什么食品?A 甜食 B 酸的 C 辣的 D 口味浓的 11. 你暴饮暴食吗?A 经常 B 从不 C 偶尔 12. 你会每天吃水果吗?A 会 B 不会 C 偶尔想起就会 D 有就吃没有就算了 13. 你的饮食习惯比较偏向于?A 多肉少菜 B 少肉多菜 C 荤素均衡搭配 14. 如果发现自己有不良饮食习惯,你会不会刻意纠正?A 会 B 不理会 C 可能会 15. 你认为大学生造成不良饮食习惯的原因有哪些?多选A过度偏食 B 为了减肥 C 为了
大学生健康现状调查问卷
大学生健康现状调查问卷
大学生健康现状调查问卷 高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃
5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品，微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法
A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康，今后会注重健康养生 C不健康，但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊
G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的，如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便
身体健康状况调查表
身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有 （三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康
健康状况调查问卷(SF-36)
健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）
评分原则： （l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。 （2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。 （3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。 （4）评分的标准化： ·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为： 标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。 说 明 SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。条 目：3。 2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：4 3．躯体疼痛（BP ：Bodily Pain ）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目：7， 8 4．一般健康状况（GH ：General Health ）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评 价。条目：1，10 5．精力（VT ：Vitality ）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目：，，， 6．社会功能（SF ：Social Functioning ）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所 造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。条目：6， — （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏 ○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好 ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论，请写在下面： 非常感谢您的合作！ 请按要求将这份表填好后交还给我们
健康状况调查问卷.docx
精品文档 健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明 健康状况调查问卷（SF－ 36） 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如 何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲，您的健康状况是：非常好 很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果 有限制，程度如何？ 请在每一行√一个答案 有限制有限制毫无 限制很大有些限制限制 （ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ （ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极 拳、做简单体操等○○○□ （ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□ （ 4）上几层楼梯○○○□ （ 5）上一层楼梯○○○□ （ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□ （ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□ （ 8）步行 800m 的路程○○○□ （ 9）步行 100m 的路程○○○□ （ 10）自己洗澡、穿衣○○○□ 4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是 （ 1）减少了工作或活动的时间○○□ （ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ （ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□ 5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？
的健康调查问卷
最全的健康调查问卷 为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 一、个人基本情况 姓名: 性别: 年龄: 身高： 体重： 文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他 最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病 二、问卷部分 A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼？ A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？ A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？ A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是？ A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是？ A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表 （一）躯体感官 1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态 1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应 1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
职业病现场调查表
附件1 职业病危害现状调查表
开展职业病危害因素检测情况 ?均未检测；?2017 年；?2018 年；?2019 年 最近一次检测（评价）报告编号： 对应的检测评价机构名称： 如检测：?全面检测；?部分检测 粉尘：场所检测点个，超标点个； 检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。 其中： 煤尘：场所检测点个，超标点个； 检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。 矽尘：场所检测点个，超标点个； 检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。 石棉粉尘：场所检测点个，超标点个； 检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。 水泥粉尘：场所检测点个，超标点个； 检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。 化学毒物：场所检测点：个，超标点：个； 检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。 其中： 铅及其化合物：场所检测点个，超标点个； 检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。 苯：场所检测点个，超标点个； 检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。 噪声：场所检测点：个，大于85dB(A)：个； 检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。 电离辐射：场所检测点：个，超标点：个； 检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。 ?均未体检?2017 年?2018 年?2019 年 最近一次在岗期间职业健康体检报告编号： 对应的体检机构名称： 如体检：?全面体检?部分体检 职业健康体检应检总人数：人；实检总人数人，其中： 接触粉尘应检人数：人；实检人数人；
附件 2 用人单位需准备的资料清单 一、基本信息 1.统一社会信用代码证、工商营业执照、组织机构代码证； 2.主要原、辅材料、产品清单（包括原辅料名称、MSDS、消耗量和产品名称、产量）；采用 EXCEL 文档整理，具体格式如下： 3.生产工艺流程图； 4.用人单位所有劳动者名单及身份证、岗位名称基本信息，如存在劳务外包情况，则包括劳务派遣人员的名单及身份证和岗位等基 本信息。采用 EXCEL 文档整理，具体收集格式如下： 二、职业卫生基本信息 1.2017-2019年职业病危害因素检测报告； 2.2017-2019年职业健康检查报告； 3.近10年如有新、改、扩建项目，则提供职业病危害预评价、 设计专篇、控制效果评价、现状评价报告；
健康状况常规问卷
个人健康信息调查量表 档案编号：服务类型：指导专家：健康助理： 基本信息姓名性别○男○女○其他生日 现住区域□同意接受健康干预服务 手机号码E-mail ABO 血型○A型○B型○O型○AB型婚姻○未婚○已婚○丧偶○离婚 职业类型○管理○技术○办事○商业服务○农林牧渔○工人○军人○退休○其他 患病情况 疾病高血压|糖尿病|冠心病|血脂异常|肥胖|中风|肺癌|前列腺癌|乳腺癌|骨质疏松|老年痴呆|肝癌|胃癌本人□□□□□□□□□□□□□父亲□□□□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□□□□祖父母□□□□□□□□□□□□□外祖父母□□□□□□□□□□□□□ 膳食摄入︵个人︶1.米、面、薯类日均摄入量：○＜1碗○1~2碗○2~4碗○4~6碗○≥6碗一碗指2两 2.肉类及肉制品日均摄入量：○不吃○＜1两○1~2两○2~5两○≥5两 3.鱼类及水产品日均摄入量：○不吃○＜1两○1~2两○2~5两○≥5两 4.蛋类及蛋制品日均摄入量：○不吃○＜1个○1~2个○2~3个○≥3个一个指50g 5.奶类及奶制品日均摄入量：○不吃○＜1杯○1~2杯○2~3杯○≥3杯一杯指200ml 6.大豆及豆制品日均摄入量：○不吃○＜0.5两○0.5~1两○1~2两○≥2两 7.新鲜蔬菜日均摄入量：○＜2两○2~6两○6~10两○10~15两○≥15两 8.新鲜水果日均摄入量：○＜1两○1~4两○4~8两○8~12两○≥12两 9.平均日饮水摄入量：○＜3杯○3~6杯○6~9杯○9~12杯○≥12杯一杯指200ml 饮食习惯1.您平均每周吃早餐的天数：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天 2.您平均每周吃夜宵的天数：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天 3.您目前饮食方面的喜好：□咸□酸□甜□辣□生□冷□硬□烫□炸□油□腌 4.您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚 运动锻炼1.您平均每天的工作时间是：○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时 2.平均每天坐姿(静止)时间：○没有○1~2小时○2~5小时○5~8小时○≥8小时 3.您平均每周运动锻炼时间：○不锻炼○＜1小时○1~2小时○2~4小时○≥4小时 4.您一般锻炼的强度是什么：○不锻炼○极轻度运动○轻度运动○中度运动○重度运动 吸烟情况1.您当前吸烟情况的描述：○从不○偶尔○戒烟○吸烟若“从不”则不需填下两题 2.平均每天吸香烟的支数是：○＜5支○5~15支○15~25支○25~40支○≥40支折算成香烟 3.您总共吸烟的年数是：○＜5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年 4.平均每周被动吸烟情况：○没有○1~2天○3~4天○5~6天○7天指“二手烟” 饮酒情况1.您当前饮酒情况的描述是：○从不○偶尔○戒酒○饮酒若“从不”则不需填下三题 2.您最常饮酒的类型是：○白酒○黄酒○红酒○啤酒○其他 3.平均每天饮酒的量是：○＜2两○2~4两○4~6两○6~8两○≥8两折算成白酒 4.您总共饮酒的年数是：○＜5年○5~15年○15~25年○25~40年○≥40年 相关健康信息1.您正受一些重大意外困扰：○否○是如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等 2.情绪对工作或生活的影响：○几乎没有○有一点○较明显○很大 3.您感觉到自己的精神压力：○几乎没有○有一点○较明显○很大 4.您感觉自己的睡眠充足吗：○充足○一般○不足○严重不足 5.您的糖皮质激素服用情况：○没有○<3月○3~12月○1~3年○3年以上 6.您经常接触到的有害因素：□油烟□粉烟尘□毒、致癌物□高温□低温□噪音□辐射 请根据近两月真实感受选择答案，○单选，□多选。填表日期：_____年___月___日 说明：200ml相当于半瓶矿泉水，1瓶啤酒（约600ml）=1杯红酒（约3两）=1两低度白酒或0.5两高度白酒。
中学生身体健康情况调研报告
中学生身体健康情况调研报告 一、调查背景 随着社会的不断发展，人们的生活节奏明显加快，生活习惯亦随变化。学生家庭经济能力的提高，养成挑食的坏习惯，不注重饮食结构，致使营养失衡。好吃的零食，好吃甜食在学生中是存在的，这样的饮食对学生的身体受到极大的伤害。 许多中学生不吃早餐，应付中餐，晚餐不在乎，使正处于长身体阶段的中学生面黄肌瘦，身体免疫力差，频繁生病。更另人担心的是许多人买吃的不看保质期，时常买到过期食品。而街头小吃的流行，更是加大了学生的饮食卫生问题。除了饮食卫生，就是中学生的校食堂的问题了，有的学校食堂卫生状况令人担忧，餐具不干净，饭菜不卫生，不时会发生学生中毒事件，使学生、家长忧心重重。 现在的中学生大多有叫外卖的习惯，或是不在学校食堂吃饭，很有一些女同学也朝这方向去发展，为了形体的美，或者是说找一些借口不在学校吃饭，说学校食堂饭菜不好吃，排队时间太长，饭菜里有不干净的东西，不过根据我们的调查一些学校食堂的卫生饮食也确实有问题，例如饭菜里有石头、昆虫，甚至烟头等这方面的问题，食堂的这么不注意，当然就加大了中学生在食堂饮食的逆反心理。问题很明显就出来了。所以说如果说住读学校要求一定要在学校食堂就餐，那么食堂就更应该注意饭菜问题、清洁工作，加强这方面的管理。至于学生呢？要改变长期认为学校
食堂漏洞的问题，出现问题要及时于食堂相关部门反映。这样学生与学校双方配合，才能进一步解决这一问题。 1、关于正餐的分析。 经过校内大部分学生询问得知，有许多学生有不吃正餐的习惯。不吃正餐的主要原因是：时间仓促，其次是为了减肥。只有少部分表示不吃正餐是由于饭堂伙食差，没胃口。不吃正餐，那些中学生就选择叫外卖、面包和方便面代替正餐，更有少部分人以零食作为主食。 学习任务繁重使中学生深感时间的不足。而丰富多彩的校园活动更使本来就紧张的时间更显紧张。为求学业和活动间的平衡，大部分学生会从生活时间中挤压，如吃饭、睡眠的时间。于是就有学生出现有不吃正餐的现象。饭堂的伙食是经学校管理，食物安全系数相对较高，营养结构比较科学合理，价格也比较公平。选择饭堂的伙食，不仅有安全保障，而且有利于中学生的身体发育、节约金钱。然而在饭堂打饭要浪费时间，这无疑使时间紧张的中学生舍而避之。而有的中学生特别是女同学，为了追求形体美，忍饥挨饿，以至营养不足，更有甚者危及生命健康这种盲目的行为无疑是不可取的。 因此，尽管时间仓促，中学生还是应该食用正规的正餐。在万不得已的情况下，中学生才应考虑以其它食品代替正餐。而正处身体发育中的中学生更不应盲目追求形体美而对身体造成伤害。
职工健康状况调查表
在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______
□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期
(完整版)SF-36量表(简明健康状况调查表)
简明健康状况调查表（SF-36） 指导语：这项调查询问您对自己健康状况的评价，记录您的自我感觉和从事日常生活的情况。请按照说明回答每个问题。如果您对问题不能作出肯定的回答，请按照您的理解选择最合适的答案。本调查所涉及内容只作为治疗效果评价使用，不会向他人透露。 1）总的来说，您认为您的健康状况是：|__| ①极好②很好③好④一般⑤差 2）您如何评价您目前总的健康状况？|__| ①比一年前好多了②比一年前好一些③同一年前一样 ④比一年前差一些⑤比一年前差多了 3）下列各项是您日常生活中可能进行的活动，您目前的健康状况是否对这些活动有妨碍或限制？如果有限制，程度如何？ 1. 重体力活动，如跑步、举重、参加剧烈活动等|__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 2. 适度的活动，如搬桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 3. 手提日用品，如提蔬菜，食品或杂物等|__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 4. 爬几层楼 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 5. 爬一层楼 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 6. 弯腰、屈膝、下蹲 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 7. 步行1500米左右的路程 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 8. 步行1000米的路程|__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 9. 步行100米的路程 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制
10. 自己洗澡或穿衣服 |__| ①限制很大②有些限制③毫无限制 4）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因身体健康方面的原因而产生下列问题？ 1. 减少了工作或其它活动的时间|__| ①是②不是 2. 实际做的要少于想做的 |__| ①是②不是 3. 做某些工作或活动的种类受到限制 |__| ①是②不是 4. 完成工作或其它活动有困难（如更费劲）|__| ①是②不是 5）过去四周里，您在工作或其它日常活动中是否因情绪方面的原因（如感到沮丧或焦虑）而产生下列问题？ 1. 减少了工作或其它日常活动的时间 |__| ①是②不是 2. 本来要做的事情只完成了一部分 |__| ①是②不是 3. 干事情不如平时仔细 |__| ①是②不是 6）过去四周里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人，朋友，邻居或集体的正常社会交往？|__| ①没有影响②稍有影响③有一些影响④有较大影响⑤有极大影响 7）过去四周里，您身体任何部位有过疼痛吗？|__| ①完全没有疼痛②有一点疼痛③有轻度的疼痛④有中度的疼痛 ⑤有较重的疼痛⑥有非常剧烈的疼痛 8）过去四周里，您身体的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？|__| ①完全没有影响②有一点影响③中度影响④影响很大⑤影响非常大 9）以下几个问题问及您在过去四周中自我感觉情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。（请在每一项圈出一个答案） 1. 您觉得生活充实 |__|
健康状况问卷.
健康状况问卷 (Short Form 36 Health survey Questionnaire，SF-36) 简介： MOSSF-36量表是美国医学结局研究组(Medical Qutcomes Stuby，MOS)开发的一个生命质量普适性测定量表，形成了不同条目不同语言背景的多种版本。1990～1992年，含36个条目的健康调查问卷简化版SF-36的不同语种版本相继问世。其中用得较多的是英国发展版和美国标准版。均包含躯体功能、躯体角色(role-physi-cal)躯体疼痛、总体健康、活力(Vitality)、社会功能、情感角色(role-emotional)和心理卫生8个领域。SF-36中文版已有台湾中文版和大陆中文版(本系统采用的是中山医科大学方积乾教授主持研发的SF-36中文版)。 注意事项： 关于缺失值的处理：有时应答者没有完全回答量表中所有的问题条目，我们把没有答案的问题条目视为缺失。我们建议在健康状况的各个方面所包含的多个问题条目中，如果应答者回答了至少一半的问题条目，就应该计算该方面的得分。缺失条目的得分用其所属方面的平均分代替。 结果评定： SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生存质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1．生理机能(PF：Physical Functioning)：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。用第3个问题来询问PF。 2．生理职能(RP：Role-Physical)：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。 3．躯体疼痛(BP：Bodily Pain)：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。 4．一般健康状况(GH：General Health)：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。 5．精力(VT：Vitality)：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。 6．社会功能(SF：Social Functioning)：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。 7．情感职能(RE：Role-Emotional)：测量由于情感问题所造成的职能限制。 8．精神健康(MH：Mental Health)：测量四类精神健康项目，包括激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受。 除了以上8个方面外，SF-36还包含另一项健康指标：健康变化(HT：Reported Health Transition)，用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况。
职工健康调查问卷(通用)
健康调查问卷 欢迎您参加“健康现状”的调查。本调查的目的在于了解您的健康情况，通过汇总分析掌握单位员工健康现状，以便对健康管理工作进行指导。问卷中所有题目（除14、15、17题外）均为单项选择题，请您认真阅读每一个问题并回答，在您认为最符合您情况的选项上划“√”。谢谢您的合作！ 性别：□男□女 年龄：□25岁以下25至35岁 36至44岁45岁及以上 身高： CM 体重： KG 学历: □研究生及以上□本科 □大专□高中（中技）及以下 一、生活习惯 1、个人吸烟情况是 A.不吸烟或已戒烟 B.偶尔吸烟 C.有烟瘾 2、您是否经常饮酒 A.经常 B.偶尔 C.不喝 3、您重视您家的膳食营养搭配吗 A.重视 B.一般 C.不重视 4、您是怎样吃早餐 A.定时定量 B.没有规律 C.不吃早餐 5、您吃水果吗 A.不吃 B.每天吃 C.偶尔吃 6、您吃油炸食品吗 A.不吃 B.每天吃 C.偶尔吃 7、如果对健康有利您愿意改变饮食习惯吗 A.愿意 B.试试也行 C.不愿意 8、您的日常生活的作息时间是否规律 A.规律 B.一般 C.不规律
9、您的睡眠状况如何 A.好 B.一般 C.不好 10、您每天的睡眠时间多少 小时左右小时左右 C.不足4小时 11、您是否参加健身运动 A.经常 B.偶尔 C.基本不 12、您喜欢在什么时间参加健身运动 A.早上 B.下午 C.傍晚 D.晚上 E.不固定 13、您经常在什么地方进行健身运动（可多选） A.学校操场 B.公园 C.家里 D.户外广场 E.不固定 14、您平时参加的健身运动有哪些(可多选) A.球类（篮球、羽毛球、足球、乒乓球） B.游泳、跳舞、健身操、太极拳 C.登山、骑自行车 D.跑步、散步、快步走 E.其他 15、您不经常参加健身运动的原因是什么（可多选） A.没时间 B.没兴趣 C.体育锻炼太累 D.没有适合运动的场所 二、身体状况 16、您认为您现在的身体状况怎么样 A.好 B.一般 C.较差 17、目前您是否患有下列疾病（可多选） A.高血压 B.高血脂 C.糖尿病 D.高胆固醇 E.其他 F.无 18、您对自己健康状况满意程度 A.满意 B.一般 C.表示担忧 三、工作情况及心理状况 19、您经常感到应该做的事情太多，有压力吗 A.是 B.否
学生饮食与健康情况调查统计调查表修订稿
学生饮食与健康情况调查统计调查表 集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
亲爱的同学们： 你好！为了了解同学们平时的饮食情况，我们正在进行关于“小学生饮食与健康”的调查。本问卷不记名，答案无所谓对错，请不要有任何顾虑和担心。请你按要求如实地填写问卷。谢谢你的合作！————饮食与健康调查小组 小学生“饮食与健康”调查问卷： 一. 选择题： 1、你的饮食习惯是怎样的？ 2、 □一日三餐□一日四餐□一日五餐 3、你有过因不正常饮食而得病的吗？ 4、 □有□没有□不知道 5、你有挑食习惯吗？ □有□没有 6、你是否会经常吃水果或蔬菜 7、 □经常吃水果□从不吃水果□爱吃蔬菜 二. 问答题： 你觉得好的饮食习惯会给人带来什么好处，坏的饮食习惯呢？ 六年级学生饮食与健康情况调查统计表
小学生每天都是怎样对待早餐的： 小学生“饮食与健康”调查报告： 1.调查目的： 通过这次调查，目的是让同学们明白怎样的饮食习惯才是对身体有利的；挑食，偏食会影响我们的生长发育。 2.调查方法： 自己组成一个小组，在组员中调查。并在网上查找一些资料。 3.调查过程： 以问卷形式调查，得到一些数据后再比对网上的资料，得到了下面的结论。 4.调查结果： 大部份同学的饮食习惯还是非常好的，因为一日三餐对人的身体一般来说是非常有利，而一日四五餐表现为吃多，这对人的身体健康是没有多少好处的，所以我们要适量饮食，充分的饮食，这样对自身的健康才有利。从中我们可以看出，不正常饮食会给我们带来疾病。而且有25%的同学有过这样的经历，有25%的同学表示自己不知道，这也说明了同学们对饮食会带来的危害并不了解。此外，有50%的同学说自己没有因不正常饮食而得病，在问他们时，我们发现他们饮食习惯是非常科学的，这也说明了好的饮食习惯关系着人的身体健康。在调查的同学中全都有挑食的习惯，有挑食习惯的同学是因为口感不好。这也是一个很不好的饮食习惯。挑食，偏食已成为了危害中学生身体健康的重要因素之一。75％的同学常吃水果，25％的同学从不吃水果。爱吃蔬菜的同学只占50％。要多食含氨基酸的食物，以保证精力充沛。这些资料，总体可以反映出同学们对饮食和健康关系的了解还是存在一定的欠缺，同学们对自己的饮食方面重视程度不够以及没有很好的饮食习惯。因此我们也建议同学们要多学习关于饮食和健康方面的知识，这样有多助于自己对健康饮食的了解，此外还要培养一个良好的饮食习惯。 5得出结论： 对大多数人来说，现在已经进入了生长发育的飞跃阶段。而良好的营养影响着身心的发展。那么，小学生对饮食营养有何特殊需要？生长期体格发育极为迅猛，加上学习紧张、活动量大，因此需要摄入更多的热量。热量主要来自主食米、面和脂肪、蛋白
关于儿童营养与健康状况调查问卷模板(精)
儿童学校营养与健康状况调查问卷 亲爱的儿童家长: 为了了解儿童的膳食结构和营养状况; 发现食物不足和过度消费、膳食营养素有关的营养问题; 为进一步监测或进行原因探索提供依据;评价儿童膳食结构和营养状况的现状,并预测今后的发展趋势,希望同学家长们能够配合我们的调查工作,谢谢合作! Q1 你一天平均在饭堂吃几顿饭 ? (早餐 . 午餐 . 晚餐 (单选题 A. 3 B. 2 C. 1 D. 0 Q2 每天哪一餐吃的量最多 ? (单选题 A. 早餐 B. 午餐 C. 晚餐 Q3 每天进食喜欢按照什么形式排列:(排序题 A. 米饭 /粉面 B. 蔬菜 C. 肉类 D. 豆类
E. 其他 Q4 在饭堂吃一般分量的饭时通常是否有剩饭剩菜 ? (单选题 A. 没有 B. 少量 C. 一半或以上 D. 一般分量吃不饱 Q5 每天食谱中有几种肉类? (单选题 A. 0 B. 1 C. 2 D. 3 Q6 每天食谱中有几种蔬菜? (单选题 A. 0 B. 1 C. 2 D. 3 Q7 每日进餐是否有汤? (单选题 A. 无 B. 有时候
C. 每天一餐 D. 每天午餐晚餐都有 更多问卷模板请上问卷网 Q8 会在小卖部买零食 /泡面 /面包当正餐吗? (单选题 A. 不会 B. 很少 C. 一个星期有几次 D. 我从来不喜欢在饭堂吃饭 Q9 孩子一个星期回校时会自带多少零食回校? (单选题 A. 不带 B. 一两小包 C. 一袋 D. 更多 Q10 学校的营养餐菜色你满意吗:(单选题 A. 非常满意 B. 滿意 C. 不滿意 D. 非常不滿意 Q11 校园营养餐营养均衡吗:(单选题