咨询部学生登记表

成都优优数学学校咨询登记表

年月日周□上午□下午

学员情况学员姓名学员性别学员学校学员年级联系电话家庭电话

学习情况

科目

成绩/总分

想提高学科

家庭情况

称谓姓名工作单位联系电话

家庭住址

自我评价

个人理想

喜欢老师标准

家长期望

对学生的期望：

对辅导的期望：

咨询师评价

咨询师填写：

□学生提出，家长同意□家长提出，学生同意

谁提出辅导

□家长提出，学生不同意□学生提出，家长不同意

课外辅导经历□有：机构名称□大班□小班□一对一□大学生家教□无

需要辅导原因□补基础□提优□集训□中高考□习惯培养□能力培训□其他学生的兴趣爱好

学生最大的优点

学生的不良习惯

家庭的教育方式

在校表现及评价

□语文□数学□英语□物理□化学教材版本：□人教版□北师大版辅导具体安排

□生物□政治□历史□地理□思维提高□沪科版□其他其他备注

签约移交档案填：

档案资料：

□来访登记表

□同步档案表

□教师存根表

□学员卡

□学员试卷复印件

□试卷分析表

□合同复印件

□学员辅导计划

□教师辅导计划

□其它

咨询师签字：班主任签字：

时间：时间：