见证记录模板

编号: _____________________ 工程名称：_______________________________________________________________________________ 取样部位：_______________________________________________________________________________ 样品名称：_________________________________________ 取样数量：___________________________ 取样地点：_________________________________________ 取样日期：___________________________ 见证记录：

有见证取样和送检印章：_____________________________

取样人签字：_______________________

见证人签字：_______________________

填制本记录日期：_____________ 年____________ 月____________ 日

材料进场三方见证记录表

三方（见证）记录表编号：工程名称神木市第九小学教学综合楼材料名称规格（mm）数量（件）生产厂家日期使用部位组数检验结果广场砖200*200 1198 件佛山市韫通陶瓷有限公司 2019.3.14 屋面面层合格检测结果：建设单位见证人：年月日检测结果：监理单位见证人：年月日检测结果：施工单位见证人：年月日

材料进场三方（见证）记录表编号：002 工程名称来宾市嘉美假日广场我方于2012年12月11日按建设单位指定品牌购进钢筋原材料一批，经我方自检合格，现报请审核。（详情见下表）附：表格一材料名称规格、型号/批号数量（T）生产厂家进场日期拟用部位钢筋HRB400 1221 湘钢2012.12.11 基础、主体HRB400 1424 湘钢2012.12.11 基础、主体 HRB40 2820 柳钢2012.12.11 基础、主体 HRB400 3218 柳钢2012.12.11 基础、主体检测结果：建设单位见证人：年月日检测结果：监理单位见证人：年月日检测结果：施工单位见证人：年月日本表由承包商填报、一式三份，监理单位、业主、承包商各一份

材料进场三方（见证）记录表编号：003 工程名称来宾市嘉美假日广场我方于2012年12月24日按建设单位指定品牌购进钢筋原材料一批，经我方自检合格，现报请审核。（详情见下表）附：表格一材料名称规格、型号/批号数量（T）生产厂家进场日期拟用部位钢筋HRB400 2223 柳钢2012.12.24 基础、主体HRB400 2517 湘钢2012.12.24 基础、主体检测结果：建设单位见证人：年月日检测结果：监理单位见证人：年月日检测结果：施工单位见证人：年月日本表由承包商填报、一式三份，监理单位、业主、承包商各一份

原材料见证记录

原材料见证记录 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

见证记录试验表3 编号：工程名称：杭州地铁2号线一期工程西北段永久道路恢复工程标段二：武沈区间、沈塘桥站、武林门站建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司监理单位：浙江求是工程咨询监理有限公司施工单位：浙江奔腾市政园林建设工程有限公司取样部位：人行道井盖板样品名称：钢筋取样数量：五组取样地点：施工现场取样日期：见证记录：中天钢铁集团有限公司 HRB12 中天钢铁集团有限公司 HRB16 中天钢铁集团有限公司 HRB20 中天钢铁集团有限公司 HRB22 中天钢铁集团有限公司有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日

见证记录试验表3 编号：工程名称：杭州地铁2号线一期工程西北段永久道路恢复工程标段二：武沈区间、沈塘桥站、武林门站建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司监理单位：浙江求是工程咨询监理有限公司施工单位：浙江奔腾市政园林建设工程有限公司取样部位：进场原材料样品名称：水泥取样数量：一组取样地点：施工现场取样日期：见证记录：水泥（规格厂家）附（质保单复印件）有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日

见证记录试验表3 编号：工程名称：杭州地铁2号线一期工程西北段永久道路恢复工程标段二：武沈区间、沈塘桥站、武林门站建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司监理单位：浙江求是工程咨询监理有限公司施工单位：浙江奔腾市政园林建设工程有限公司取样部位：进场原材料样品名称：砂取样数量：一组取样地点：施工现场取样日期：见证记录：砂产地：杭州富阳有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日

新版见证记录表及样表2014.3.3

北京市建设工程安全质量监督总站关于《见证记录表》样表的提示通知各集团总公司、各相关单位：为了落实《关于开展对检测实验结果排查工作的通知》（京建发〈2014〉1号）的要求，规范建筑材料进场试验管理工作，结合常用材料进场检测项，市监督总站编制了《见证记录表》填写样表，请各相关单位参照执行。具体要求如下：一、《见证记录表》中内容要逐项填写，全面反映取样材料的主要信息。二、工程名称应与施工许可证名称一致，如仅用于其中一个或多个单体工程，应在施工许可证名称后面注明。如“11号宿舍楼等12项工程中的11号宿舍楼”。三、材料试样编号要有统一性、唯一性，避免抽撤或替换不合格试验检测报告等。四、检测项目要依据现行施工质量验收规范和设计要求填写，避免检测项目不全面、漏项等。五、检测结果判定依据要明确相关设计要求，避免不符合设计要求的材料在工程上使用。

六、各时间节点要根据实际情况填写，能够准确反映出材料从进场到取样送检的前后关系，避免材料进场后未送检复试或复试不合格就在工程上使用。七、其它未编制样表且需要做进场检测的建筑材料，见证记录表参照样表填写。八、本样表适用于进场建筑材料的见证记录填写，实体检验见证记录各单位可参照样表自行确定。九、施工单位填写的试验委托单中相关内容应与《见证记录表》一致。附件：《见证记录表》样表

见证记录记录编号：注：1、所有样表均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，检测项目以更新版为准；如工程设计图纸中有其他检测项目要求，应按图纸要求增加检测项目。 2、当设计要求高于验收规范时，应满足设计要求。

见证记录记录编号：1 工程名称11号宿舍楼等12项工程中的11号宿舍楼材料名称钢筋生产厂家（填写厂家名称）材料品种HRB400E材料出厂编号2012012252001试件规格型号25mm材料进场时间2013-12-01 材料进场数量40t代表数量40t 试样编号GJ001取样组数1组抽样时间2013-12-02取样地点施工现场使用部位（取样部位）六层框架柱检测项目（设计要求）拉伸试验（屈服强度、抗拉强度、断后伸长率）、强屈比、超屈比、最大伸长率、弯曲试验、重量偏差检测结果判定依据产品标准GB1499.2-2007《钢筋混凝土用热轧带肋钢筋》验收规范/ 设计要求直径25mm HRB400E钢筋抽样人签字（施工单位及验员签字）见证人签字（监理单位及备案见证人员签字）日期2013-12-02日期2013-12-02 有见证送检章（此处加盖见证送检章）送检情况检测单位（施工单位委托试验检测机构名称）送检时间2013-12-02 注： 1、.所有样表均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，检测项目以新版为准；如工程设计图纸中有其它检测项目要求，应按图纸要求增加检测项目。 2、此编号从1按顺序编写，要连续，不能出现缺号、字符等。 3、工程名称应与施工许可证名称一致，如仅用于其中一个或多个单体工程，应在施工许可证名称后面注明如“11号宿舍楼等12项”应与施工许可证中一致，“11号宿舍楼”为单体工程名称。 4、根据设计要求填写钢筋品种。 5、按“产品质量证书”填写“证明书号”。各钢厂叫法有所不同，根据实际情况填写。 6、试件编号为材料名称“钢筋”首字母缩写+数字编号，数字编号从001按顺序开始编号，不允许出现缺号现象，字母和数字间不允许出现任何字符。

原材料见证记录文本

见证记录试验表3 编号：工程名称：杭州地铁2号线一期工程西北段永久道路恢复工程标段二：武沈区间、沈塘桥站、武林门站建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司监理单位：浙江求是工程咨询监理有限公司施工单位：浙江奔腾市政园林建设工程有限公司取样部位：人行道井盖板样品名称：钢筋取样数量：五组取样地点：施工现场取样日期：见证记录： HPB6.5 中天钢铁集团有限公司 HRB12 中天钢铁集团有限公司 HRB16 中天钢铁集团有限公司 HRB20 中天钢铁集团有限公司 HRB22 中天钢铁集团有限公司有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日

试验表3 编号：工程名称：杭州地铁2号线一期工程西北段永久道路恢复工程标段二：武沈区间、沈塘桥站、武林门站建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司监理单位：浙江求是工程咨询监理有限公司施工单位：浙江奔腾市政园林建设工程有限公司取样部位：进场原材料样品名称：水泥取样数量：一组取样地点：施工现场取样日期：见证记录：水泥PC32.5 （规格厂家）附（质保单复印件）有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日

试验表3 编号：工程名称：杭州地铁2号线一期工程西北段永久道路恢复工程标段二：武沈区间、沈塘桥站、武林门站建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司监理单位：浙江求是工程咨询监理有限公司施工单位：浙江奔腾市政园林建设工程有限公司取样部位：进场原材料样品名称：砂取样数量：一组取样地点：施工现场取样日期：见证记录：砂产地：杭州富阳有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日

原材料见证记录

原材料见证记录 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】

原材料见证记录

原材料见证记录Last revision on 21 December 2020

北京市见证记录部分材料填写范例

见证记录记录编号：1 工程名称XXX住房项目材料名称钢筋生产厂家（填写厂家名称）材料品种HRB335 材料出厂编号2012012252001 试件规格型号25mm 材料进场时间2013-12-01 材料进场数量40t 代表数量40t 试样编号GJ001 取样组数1组抽样时间2013-12-02 取样地点施工现场使用部位（取样部位）六层框架柱检测项目（设计要求）拉伸试验（屈服强度、抗拉强度、断后伸长率）、强屈比、超屈比、最大伸长率、弯曲试验、重量偏差检测结果判定依据产品标准GB1499.2《钢筋混凝土用热轧带肋钢筋》验收规范/ 设计要求/ 抽样人签字（施工单位试验员签字）见证人签字（监理工程师签字）日期2013-12-02 日期2013-12-02 有见证送检章送检情况检测单位（施工单位委托试验检测机构名称）送检时间2013-12-02 注：样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标准有更新，应进行相应调整。

见证记录记录编号：1 工程名称XXX住房项目材料名称钢筋生产厂家（填写厂家名称）材料品种HRB400E 材料出厂编号2012012252001 试件规格型号20mm 材料进场时间2013-12-01 材料进场数量40t 代表数量40t 试样编号GJ001 取样组数1组抽样时间2013-12-02 取样地点施工现场使用部位（取样部位）二层顶板梁检测项目（设计要求）拉伸试验（屈服强度、抗拉强度、断后伸长率、最大伸长率）、强屈比、超强比、弯曲试验、重量偏差检测结果判定依据产品标准GB1499.2《钢筋混凝土用热轧带肋钢筋》验收规范/ 设计要求/ 抽样人签字（施工单位试验员签字）见证人签字（监理工程师签字）日期2013-12-02 日期2013-12-02 有见证送检章送检情况检测单位（施工单位委托试验检测机构名称）送检时间2013-12-02 注：样表中检测项目及检测结果判定均依据现行标准和规范编制，如规范标

见证记录表格

见证记录编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼取样部位：基础及主体工程样品名称复合硅酸盐水泥32.5 取样基数200T 取样数量12KG 取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录： 1、厂家：新疆天业水泥厂； 2、品种规格数量：复合硅酸盐水泥32.5； 3、合格证编号：TT92545; 4、现场随机取样，方法正确； 5、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日

见证记录编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区C8#楼取样部位：砂浆掺合料样品名称：粉煤灰取样基数200T取样数量3k g 取样地点：施工现场取样日期2009.5.12 见证记录： 1、厂家：新疆新华天粉煤灰厂； 2、品种规格数量：II级； 3、试件现场随机取样，方法正确 4、取样封存、标识、送检见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日

编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C9#住宅楼取样部位：基础及主体工程样品名称建筑用卵石（20-40MM）取样基数400M3 取样数量80KG 取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录： 1、厂家：乌鲁木齐银天河砂石料有限公司； 2、品种规格数量：建筑用卵石20-40MM； 3、检验报告编号：昌州检JC字第0132号； 4、现场随机取样，方法正确； 5、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日

编号：工程名称：昌吉市森林大第住宅小区三期C6#住宅楼取样部位：基础及主体工程样品名称建筑用卵石（5-20MM）取样基数400M3 取样数量40KG 取样地点：施工现场取样日期2010年月日见证记录： 1、厂家：乌鲁木齐银天河砂石料有限公司； 2、品种规格数量：建筑用卵石5-20MM； 3、检验报告编号：昌州检JC字第0133号； 4、现场随机取样，方法正确； 5、取样封存、标识、送检；见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：记录日期：年月日

见证记录范文填写范例.doc

京建发〔 2014〕 1 号附件工程名称试件名称试件品种试件规格型号材料进场数量试样编号抽样时间使用部位（取样部位）检测项目（设计要求）检测结果判定依据抽样人有见证送检章送检情况见证记录记录编号 :SB-001FSTL 北京东方雨虹防防水涂料生产厂家水技术股份有限公司 JSA-101聚-合物水泥防水材料出厂编号/ 涂料 Ⅰ型材料进场时间/ 2 吨代表数量 SB-001FSTL 取样组数 1 组取样地点现场办公楼、宿舍楼卫生间防水拉伸性能、不透水性、固体含量、低温弯折/ 柔性产品标准验收规范/ 设计要求/ 签签字字见证日人期日期检测单位送检时间

京建发〔 2014〕 1 号附件见证记录记录编号 :BG-001LB 工程名称试件名称光圆生产厂家唐钢试件品种拉拔试验材料出厂编号/ 试件规格型号HPB300 Φ 6.5 材料进场时间/ 材料进场数量/ 代表数量试样编号BG-001LB 取样组数 2 组抽样时间取样地点现场使用部位办公楼三层（取样部位）检测项目拉拔试验（设计要求）产品标准JGJ145-2013 检测结果判定验收规范依据设计要求签签字抽字见样证人日人日期期有见证送检章检测单位中国建材检验认证集团股份有限公司送检情况送检时间

京建发〔 2014〕 1 号附件见证记录记录编号 :GS-001LB 工程名称试件名称光圆生产厂家唐钢试件品种拉拔试验材料出厂编号/ 试件规格型号HPB300 Φ 6.5 材料进场时间/ 材料进场数量/ 代表数量试样编号GS-001LB 取样组数 1 组抽样时间取样地点现场使用部位二层 7/A 北 3415mm 柱西侧（取样部位）检测项目拉拔试验（设计要求）产品标准JGJ145-2013 检测结果判定验收规范依据设计要求签签字抽字见样证人日人日期期有见证送检章检测单位中国建材检验认证集团股份有限公司送检情况送检时间

原材料见证记录

原材料见证记录 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】

见证记录试验表3 编号：工程名称：杭州地铁2号线一期工程西北段永久道路恢复工程标段二：武沈区间、沈塘桥站、武林门站建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司监理单位：浙江求是工程咨询监理有限公司施工单位：浙江奔腾市政园林建设工程有限公司取样部位：人行道井盖板样品名称：钢筋取样数量：五组取样地点：施工现场取样日期：见证记录： HPB6.5 中天钢铁集团有限公司 HRB12 中天钢铁集团有限公司 HRB16 中天钢铁集团有限公司 HRB20 中天钢铁集团有限公司 HRB22 中天钢铁集团有限公司有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日

见证记录试验表3 编号：工程名称：杭州地铁2号线一期工程西北段永久道路恢复工程标段二：武沈区间、沈塘桥站、武林门站建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司监理单位：浙江求是工程咨询监理有限公司施工单位：浙江奔腾市政园林建设工程有限公司取样部位：进场原材料样品名称：水泥取样数量：一组取样地点：施工现场取样日期：见证记录：水泥PC32.5 （规格厂家）附（质保单复印件）有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年月日