受限空间作业票样板

进入受限空间作业安全要求

进入受限空间作业安全要求一、受限空间作业实施作业证管理，作业前应办理《受限空间安全作业证》（以下简称《作业证》）。二、安全隔绝 1 、受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。 2 、管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道。 3 、与受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵。 4 、受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。三、清洗或置换受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求： 1 、氧含量一般为18%～21%，在富氧环境下不得大于%。 2 、有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2 的规定。 3、可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于%（体积百分数）。四、通风应采取措施，保持受限空间空气良好流通。

1、打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风。 2 、必要时，可采取强制通风。 3、采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。 4、禁止向受限空间充氧气或富氧空气。五、监测 1 、作业前30 min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。 2、分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态。 3 、采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各部位取样。 4、作业中应定时监测，至少每2 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30 min应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测。情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。 .5 、涂刷具有挥发性溶剂的涂料时，应做连续分析，并采取强制通风措施。 6 、采样人员深入或探入受限空间采样时应采取中规定的防护措施。

进入受限空间作业管理制度(附作业许可证)

1目的为了规范受限空间作业的安全管理，特制订本制度。 2适用范围本制度规定了本公司受限空间作业安全要求、职责要求和《受限空间安全作业证》的管理。本制度适用于本公司的受限空间作业。 3本制度采用下列术语和定义 3.1受限空间本公司的各类塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其它封闭、半封闭场所。 3.2受限空间作业进入或探入本公司的受限空间进行的作业。 4.受限空间作业安全要求 4.1受限空间作业实施作业证管理，作业前应办理《受限空间安全作业证》（简称《作业证》）。 4.2安全隔绝 4.2.1受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。 4.2.2管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道。 4.2.3与受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵。 4.2.4受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。 4.3清洗或置换受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求： 4.3.1氧含量一般为18%～21%，在富氧环境下不得大于%。 4.3.2有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2的规定。 4.3.3可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于%（体积百分数）。 4.4通风

应采取措施，保持受限空间空气良好流通。 4.4.1打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风。 4.4.2必要时，可采取强制通风。 4.4.3采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。 4.4.4禁止向受限空间充氧气或富氧空气。 4.5监测 4.5.1作业前30min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。 4.5.2分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态。 4.5.3采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各部位取样。 4.5.4作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30min应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的受限空间，应连续监测。情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。 4.5.5涂刷具有挥发性溶剂的涂料时，应做连续分析，并采取强制通风措施。 4.5.6采样人员深入或探入受限空间采样时应采取中规定的防护措施。 4.6个体防护措施受限空间经清洗或置换不能达到的要求时，应采取相应的防护措施方可作业。 4.6.1在缺氧或有毒的受限空间作业时，应佩戴隔离式防护面具，必要时作业人员应拴带救生绳。 4.6.2在易燃易爆的受限空间作业时，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。 4.6.3在有酸碱等腐蚀性介质的受限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。 4.6.4在产生噪声的受限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。

进入受限空间安全作业证

进入受限空间安全作业证存根申请单位：检修内容：检修时间：从至止安全措施：进入受限空间作业负责人：审批人：双阳化工淮安有限公司作业证编号：第联装置∕单元名称、原有介质设备名称主要危险因素安全措施作业人员负责人监护人作业时间年月日时分至年月日时分采样分析数据采样时间：可燃气体含量：分析工签字含氧量：有毒气体含量危害识别审批人审批部门意见

序号主要安全措施确认 1 所有受限空间有联系的阀管线加符合规定要求的盲板隔离。列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。 2 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 3 设备打开通气孔自然通风，温度适宜作业，必要时强制通风或戴呼吸器，缺氧时严禁采取直接通氧方法补氧。 4 相关设备进行处理，带搅拌的应切断电源，挂“禁止合闸”警示标志，专人监护。 5 盛装有毒液体、气体的受限空间，应分析毒害气体含量。 6 检查设备内部是否具备作业条件，作业期间严禁同时进行设备有关试车，同一空间严禁交叉作业，必要时，必须采取安全防范措施。 7 作业人员应清楚空间内其它危害因素。 8 检查受限空间的进出口通道，不得有障碍物。 9 电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流小于30mA,做到“一机一闸一保护”。 10 金属容器、潮湿、狭窄受限场所照明电压不超过12V，严禁将接线箱带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器有可靠接地。 11 原成装过可燃液体、气体，有挥发性的应使用防爆电筒或12V直流安全行灯，使用防爆工具。 12 作业监护措施：消防器材（）救生绳（）气防设备（）三脚架（）。 13 发生中毒、窒息紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离室防毒面具进入设备抢救，最少一人负责监护和外部联系。其它补充安全措施：签名

受限空间作业安全管理规定标准范本

管理制度编号：LX-FS-A73155 受限空间作业安全管理规定标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑

受限空间作业安全管理规定标准范本使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。第一章总则第一条为进一步加强安全生产管理工作，保障进入受限空间作业人员的安全和健康，防止缺氧窒息、有毒有害气体中毒、火灾、爆炸、高处坠落、触电、机械损伤等事故的发生，特制定本规定。第二条本规定适用于公司范围内的所有受限空间作业。第二章术语定义第三条受限空间: 是指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，进入和撤离受到限制,不能自如进出，

并非设计用来给员工长时间在内工作的；自然通风不良、存在或可能产生有毒有害、易燃易爆物质、存在或可能产生掩埋作业人员的物料或氧含量不足的空间。如各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器、地下室、窨井、坑（池）、下水道或其它封闭、半封闭场所。我司受限空间主要有管网污水管道、检查井、沉砂井、涵沟；厂内配水井、下水道、接触消毒池、二沉池、泵站等。第四条受限空间作业：是指作业人员进入存在危险有害因素（如缺氧、有硫化氢、一氧化碳、甲烷等有毒气体或粉尘中毒危险）且受到限制和约束的封闭、半封闭设备、设施及场所的作业活动。我司受限空间作业主要指管网下井作业、厂内下池作业。第三章职责

受限空间作业要求

受限空间作业注意事项 1、进入受限空间作业前必须“先通风、再检测”，必须办理《受限空间安全作业证》，交底人验证交底效果，被交底人必须本人签字确认； 2、与其他系统连通的，可能危及安全作业的管道间必须采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道； 3、与受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵； 4、受限空间作业前，必须进行双人双仪器检测： 1）氧含量正常值为19.5%?23.5% ; 2）可燃气体浓度：检测值应小于20%LEL （爆炸下限）； 5、合格后的受限空间必须采取各种措施进行自然通风，若有电焊、刷漆或其他产生浓烟粉尘的作业时，应采取强制通风； 6、作业前30 min 内，对受限空间进行气体检测，检测合格后方可进入； 7、受限空间的采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应使用加长工具进行检测，严禁只在人孔口处检测，作业人员应将便携式检测设备随身携带，作业中断超过30 min 应重新进行检测分析，情况异常时应立即停止作业，撤离人员；8、受限空间照明电压应小于等于24V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V。使用电动工具等超过安全电压设备时必须配备漏电保护器； 9、进入受限空间前，监护人员必须同作业人员检查各项安全措施是否落实，工具是否安全可靠，统一联络信号，严禁脱离岗位； 10、在受限空间作业时应在受限空间外设置安全警示，受限空间出入口应保持畅通； 11、受限空间外应备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的应急用品； 12、在受限空间进行高处作业或动火作业时必须同时遵守高处作业和动火作业的安全管理制度； 13、作业前后应清点作业人员和作业工器具。作业人员离开受限空间作业点时，应将作业工器具带出；由监护人员和作业人员共同检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭受限空间。

GB30871-2014-八大特殊作业票证(八个模板)

动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火内容动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时分年月日时分年月日时分分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人 1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块 3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 5 高处作业已采取防火花飞溅措施 6 动火点周围易燃物已清除 7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块 10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分

受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（） 11 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分

·受限空间作业许可证

进入受限空间作业许可证许可证编号：受限空间名称作业单位作业内容许可证有效期从年月日时分起至年月日时分止需办理其他许可证口动火作业许可证口高处作业许可证；口临时用电许可证进入有限空间作业人员现场监护人员主要危险因素口中毒；口窒息；口火灾；口爆炸；口灼伤；口烫伤；口触电；口坠落；口机械伤害；口坍塌；序号主要安全技术防护措施确认人签字 1 对作业人员和监护人员进行安全教育。 2 切断与有限空间相连的所有管道，并加上盲板。 3 电源有效切断后应上锁或加挂警示牌。 4 对有限空间进行清洗置换，定期分析合格，并符合国家工业卫生标准。 5 作业场所通风要良好，必要时可采取强制通风，但严禁直接通入氧气或富氧空气。 6 特殊有限空间作业，必须使用防爆或不产生火花的工具，必须佩戴相应的防护用具。 7 使用超过安全电压的手持电动工具，必须配备漏电保护器。 8 有限空间的出入口，保持畅通无阻，作业前后清点人数、材料。 9 现场配备充足有效的个人防护用品和呼吸器、安全绳等救援具。 10 检查受限空间出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 11 作业人员清楚受限空间内存在的其它危险因素，如内部附件等

12 进入受限空间作业时必须使用安全电压和安全行灯。 13 其他补充措施采样分析内容项目含氧量可燃气有毒气分析人采样时间标准18-21% 分析结果岗位值班长措施落实人签字现场监护人作业项目负责人作业部门负责人现场安全员完工验收签字人安全环保部门许可证审批人备注：1、本许可证一式三联，第一联现场作业人持有或现场张贴，第二联现场监护人持有，第三联公司存档；2、作业结束经确认后，第一、第二联交所在单位存档；3、本次作业需办理其他票证，主要危险因素等栏目填写请在口内划√；分析化验单请粘帖在本许可证第一联。4、本许可证保存期为2年。

受限空间作业票证样本

XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证 1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。 2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。 3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。必要时，可采取机械通风。（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。禁止向设备内充氧气或富氧空气。 4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。 5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。 6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。编号第一联：存根

进入受限空间风险分析和安全措施

受限空间作业安全规范受限空间安全作业证

受限空间作业安全规范 +受限空间安全作业证 1 目的本规范规定了集团各单位受限空间作业安全要求、职责要求和《受限空间安全作业证》的管理。 2 范围本规范适用于集团各单位的受限空间作业。 3 引用标准 AQ 3028-2008 化学品生产单位受限空间作业安全规范 GBZ 2 工作场所有害因素职业接触限值 GB/T13869 用电安全导则 4 术语和定义 4.1 受限空间本集团范围内的各类塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其它封闭、半封闭场所。 4.2 受限空间作业进入或探入4.1规定的受限空间进行的作业。 5 受限空间作业安全要求

5.1 受限空间作业实施作业证管理，作业前应办理《受限空间安全作业证》（以下简称《作业证》）。 5.2 安全隔绝 5.2.1 受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。 5.2.2 管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行有效隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道。 5.2.3 与受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵。 5.2.4 受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂“有人作业，禁止送电”警示牌，并且执行谁停电，谁送电的原则。 5.3 清洗或置换受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求： 5.3.1 氧含量一般为18%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。5.3.2 有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2 的规定。 5.3.3 可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%（体积百分数）。5.4 通风

进入受限空间作业管理制度附作业许可证

4.2.4受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。 4.3清洗或置换受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：4.3.1氧含量一般为18%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。 4.3.2有毒气体（物质）浓度应符合GBZ 2的规定。 4.3.3可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度不大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于 0.2%（体积百分数）。 4.4通风应采取措施，保持受限空间空气良好流通。 4.4.1打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风。 4.4.2必要时，可采取强制通风。 4.4.3采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。 4.4.4禁止向受限空间充氧气或富氧空气。 4.5监测 4.5.1作业前30min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。

有限空间作业证模板

XXXX有限空间作业安全许可证

有限空间内作业安全注意事项（作业证背面） 1 有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。 2安全隔离 2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。 2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。 2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。 2.4 有限空间内氧含量一般为 19.5%～21%，在富氧环境下不得大于2 3.5%。 2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。 3 通风 3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。 3.2 必要时可采取强制通风。当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。 3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。 4 气体含量监测 4.1 作业前30分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。 4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。 4.3 作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。 5 个体防护措施 5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。 5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。 5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。 5.4 在产生噪声的有限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。 6 其他安全要求 6.1 监护人员不得脱离岗位，并应掌握有限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器具进行清点，严格控制进入有限空间人数，无关人员禁止入内；确保与内部作业人员联络手段可靠，进入容器内部作业人员必须腰系联通外部的安全绳索。 6.2 有限空间临时用电应办理用电手续，照明电压应≤36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应≤12V。

有限空间作业证模板

XXXX有限空间作业安全许可证有限空间所在单位填写有限空间所在单位：有限空间（设备）名称：作业内容：有限空间主要介质：作业时间：年月日时分起至年月日时分止动力及物料源安全隔离措施：确认人签字：车间负责人签字：年月日时分作业负责人填写作业单位：作业负责人：作业监护人签名（电话）：进空间内作业人员（签名）：出空间内作业人员（签名）：作业中可能产生的有害物质或危险因素：作业安全措施(包括抢救后备措施)：作业负责人签字：年月日时分采样分析（可附页）分析项目氧含量取样时间取样部位分析人签字合格标准19.5-23.5 分析数据注：作业前30分钟内采样分析，作业中隔2h至少监测记录一次；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析。安环科意见签字：日期：年月日时分经确认，同意该作业延期至月日时分。确认人：厂领导意见签字：日期：年月日时分作业完成确认1、检修项目检修完成。（） 2、此次有限空间内作业人员已全部撤离，工器具无遗留现象。（） 3、有限空间可以封闭，允许准备试车。（）作业单位负责人：年月日时分有限空间所在单位负责人：年月日时分注：一式二联，第一联现场作业监护人持有，作业完成后交有限空间所在单位存档，第二联有限空间所在单位存留。作业证一般有效期8小时或一个班次，到期经安环科现场确认并签字后有效期可适当延长。

受限空间安全作业证填写范本.doc

受限空间安全作业证填写范本申请单位XX车间 / 部门申请人车间安全员或主管作业证编号N0.000XX 受限空间名称必须准确、唯一，受限空间所属单位化产车间受限空间名称要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔 A 作业内容更换塔内填料受限空间内原有介质名称煤气、脱硫液作业时间自 2016 年 10 月 9 日 10 时 00 分始至 2016 年 10 月 10 日 10 时 00 分止作业单位负责人作业单位负责人监护人监护人 A（作业单位）、监护人 B（属地岗位）监护人不得少于2人作业人作业人员 A、作业人员 B 涉及的其他特殊作业临时用电作业 N0.000XX 危害辨识（照明、通风临时用电）触电（窜漏、置换不彻底）中毒危害辨识填写内容参照《企业职工伤亡事故分类》（ GB6441）事故类别20 类，如可能，应标明何种原因引起分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析分析数据序号安全措施确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析作业负责人 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人作业负责人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮属地工段长或班长 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸作业负责人器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志属地工段长或班长牌，设专人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/ 已采用）防爆工具作业负责人 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物作业负责人 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业负责人 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业负责人 10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）（所有特殊作业安全许可证中均作业负责人不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/ ”划去。）

受限空间作业证(样本)

. 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！受限空间作业证编号：0001 申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人 1 隔绝不可靠 ①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。 ②拆除相关管线。 2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。 3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。 4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。 5 通风不良 ①打开设备通风孔进行自然通风。 ②采用强制通风。 ③佩戴空气呼吸器或长管面具。 ④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。 ⑤设备内温度需适宜人员作业。 6 未定时监测 ①作业前30min 内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。 ②采样点应有代表性。 ③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。 7 触电危害 ①设备内照明电压应小于等于36V ，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V 。 ②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。 8 防护措施不当 ①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具； ②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物； ③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。 9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 10 监护不当 ①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；

危险作业工作票(动火、高处、受限空间作业证)

危险作业工作票

用火作业许可证作业地点：动火类型：□特殊危险动火□一级动火□二级动火动火执行人：动火负责人：气体采样检测时间采样点分析结果分析人作业时间年月日时分至年月日时分风险分析控制措施确认凡盛有或盛过化学危险品的容器、设备、管道等生产储存装置动火，可能造成爆炸、中毒等事故。在动火作业前必须清晰置换，经过分析检验合格后方可进行。易燃易爆区域内的管道、容器、塔、罐等设施上动火作业时，残留气体引发火灾、爆炸。必须将其与生产系统彻底隔离，清晰置换，分析合格后方可作业。高空进行动火作业时，可能出现高空坠落、溅落火花引发火灾事故。系好安全带，清除动火点下方可燃物。拆除管线的动火作业，其内部介质走向不明，可能引发中毒、火灾、爆炸等事故。必须查明内部介质及其走向，制定相应的安全防火措施。地面动火作业时，动火点附近有可燃物，可能引发火灾。尽量清楚易燃物，如无条件根据现场具体情况采取相应的安全防火措施，并配备足够适用的消防器材五级风以上（含五级）天气，易引发火灾，并迅速蔓延。禁止露天动火作业。因生产需要必须动火时，动火作业应升级管理。动火工具设备、电、气焊工具具有缺陷，易出现火灾、触电等事故。动火作业前，应检查电、气焊工具，保证安全可靠，不准带病使用。动火工具设备必须完好，安全附件齐全良好，符合安全需求。违章使用气瓶可能引发火灾爆炸事故。乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米，乙炔气瓶、氧气瓶之间的距离应保持在5米以上，不准在烈日下暴晒。动火作业无专人监火，不利于及时发现和预防火灾。动火作业现场应有专人监火动火作业完毕后，未进行认真检查，可能引发火灾事故。动火作业完毕后，应检查现场，熄灭余火、切断电源，确认无残留火种后方可离开。其他风险及控制措施（可附页）：监火人签字：受影响相关方意见：作业领导部门领导签字：生产技术部签字：

受限空间特种作业票证

进入受限空间安全作业审批表（存根）进入受限空间安全作业审批表

一、受限空间所在单位应采取的安全措施 1、泄压、泄物料。 2、工艺清洗。 3、置换直至分析合格。 4、可靠隔绝：设备上所有与外界连通的管道、孔洞均应与外界有效隔离并进行挂牌标识(使用阀门隔离的队标识处还要取下开关手柄或开关环)。 5、电力切断：设备上与外界连接的电源应有效切断。方式：取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁，并加挂警示牌。 6、通风：打开所有孔、洞进行自然通风，必要时，要采取机械通风。二、施工单位应采取的防范措施 1、风险分析结果中，可能导致后果严重性为“重大”和“严重”的作业，应另附详细的《检维修作业前风险分析表》，并有相应人员审批。 2、按规定穿戴好劳保用品。 3、在缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具，氧含量18~21%合格。 4、在酸碱等腐蚀性环境中，穿戴好防腐蚀护具。 5、在设备内登高作业时，搭设安全梯或脚手架，并配备救护绳索。 6、设备内照明电压应≤36V，在潮湿、狭小容器内作业应≤12V。 7、使用超过安全电压的手持电动工具，必须按规定配备漏电保护器。 8、在易燃、易爆环境中，应使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。三、作业过程安全注意事项 1、设备内作业过程中，不能抛掷材料、工具等物品。 2、作业过程中如遇异常情况，并可能危及检修作业时，必须立即撤离。 3、作业人员离开设备时，应将作业工具带出设备外，不准留在设备内。 4、作业结束后，应认真检查设备内外，确认无问题后，方可封闭设备。 5、应急抢救时，救护人员必须做好自身防护方可进入设备内实施抢救。四、危险化学品从业单位进入受限空间八个必须 1、必须申请、办证，并得到批准。 2、必须进行安全隔绝。 3、必须切断动力电，并使用安全灯具。 4、必须进行置换、通风。 5、必须按时间要求进行安全分析。 6、必须佩戴规定的防护用具。 7、必须有人在器外监护，并坚守岗位。 8、必须有抢救后备措施。

安全作业票证填写规范

安全作业票证填写规范南通正拓气体有限公司二0一四年十月三十日

一、动火安全作业证 1、动火安全作业证分为三联，第一联存于安全环保部，第二联存于生产质量部，第三联动火人持有备查。 2、动火证由安全环保部填写。 3、动火级别由安全环保部确定，特殊动火作业、一级动火作业由总经理批准，二级动火作业由安全环保部批准。 4、动火证由安全环保部统一编号，编号由年月序号组成例如201410-02 5、动火装置部位及内容写详细，例如脱碳工段闪蒸槽底座固定 6、动火执行人是机修有证人员 7、在车间动火动火监护人是当班有经验的外操，公用设施动火动火监护人是生产质量部负责人，技改项目动火负责人是项目负责人。 8、采样检测时间为动火前30分钟以内，采样点为动火位置，分析结果填写真实，动火分析人为分析室化验人员。仪器分析人为安全环保部人员。 9、动火时间为分析取样后30分钟以内。 10、动火安全措施由动火人确认，没有的项目填写不涉及。 11、现场配备的消防设施数量没有的填“0” 12、危害识别由安全环保部分析，动火人确认。 13、动火单位意见，动火所在单位意见，安全部门意见，领导审批意见，必须填写明确“同意或不同意”。 14、动火完后，安全环保部人员进行验收。

动火安全作业证动火级别：二级动火证编号：201410-02 第 1 联

二、进入受限空间安全作业证 1、进入受限空间安全作业证分为三联，第一联存于安全环保部，第二联存于生产质量部，第三联作业监护人持有备查。 2、进入受限空间作业证由安全环保部填写。 3、进入受限空间作业证由安全环保部统一编号，编号由年月序号组成例如201410-02 4、受限空间和作业内容写详细，例如脱硫工段泡沫槽下部焊蒸汽管。 5、作业执行人是机修人员，作业监护人为当班有经验的外操。 6、原有介质、危害因素由生产质量部人员填写。 7、采样部位在受限空间上中下三个部位分别采样，采样检测时间为进入受限空间前30分钟以内，作业超过4小时必须重新分析，分析结果填写真实，分析人为分析室化验人员。仪器分析人为安全环保部人员。 8、进入受限空间时间为分析取样后30分钟以内。 9、进入受限空间安全措施由作业执行人、作业监护人和安全环保部人员共同确认，没有的项目填写不涉及。 10、作业监护措施没有的填“0” 11、危害识别由安全环保部分析，作业执行人、作业监护人确认。 12、施工作业负责人、基层单位现场负责人、基层单位领导审批意见、二级单位领导审批意见必须填写明确“同意或不同意”。 13、作业执行完后，作业执行人、生产质量部、安全环保部人员共同进行验收

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