护理记录1.21二楼

1月28日长者护理记录

二楼

202房间：长者严泉根，专护，长者精神尚可，饮食正常，爱打麻将，护理员作为一项特殊任务为长者寻找牌友，让长者开心，并有节制的劝他劳逸结合，提醒他注意休息。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

205房间：长者李锡钧，专户，长者精神状态良好，意识清，饮食正常，性格文.

稳，支持园区工作，关心园区发展，其他一切正常。【尊长园】

207房间：长者张德惠，专户，长者性格暴躁，护理员用微笑和顺从走到长者心里，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，长者坐在前排，看的很开心，不断点头鼓掌，心情愉快。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

207房间：长者刘贞静，专户，长者身体虚弱，护理员用十二分的心去照料，用温柔的声音，轻轻地按摩肢体，长者说：“你们这样对我，我很感动。”我们说：“不要客气，我们都是一家人。”我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】208房间：长者陈益民，介护二级，长者精神尚好，睡眠可，饮食正常，去书画室写春节的对联：“何佑春光满园区，亲如一家，她在丛中笑。”很自豪的让我们看，护理员们共同夸奖写得棒。室温达到20℃左右。我们会细心照顾，请您放心。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

210房间：长者滑建滨，专护级，长者精神好，睡眠好，饮食正常，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，护理员把长者安排到前排看的清听的见，一会鼓掌一会微笑，并且说：“唱的好，真开心。”【尊长园】

210房间：长者赵俊如，介护三级，长者精神饮食都很棒，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，我们把长者安排在前排，看得清，听得见，长者说：“唱的好，很开心，欢迎下次再来。”我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

211房间：长者何秀兰，介护一级，长者精神好，睡眠好，饮食正常，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，护理员把长者安排在前排，看得清，听得见，连声说唱的好。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

212房间：长者郭允，介护一级，长者精神好，睡眠好，饮食正常，昨天下午，郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，郭老师坐在第一排，看得最清楚了，唱到“小二黑结婚，清凌凌的水来。”长者说我最爱听这个段子了，不断给演员鼓掌，笑的课开心了。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

213房间：长者宋宪增，介助三级，长者身体稍有点虚弱，护理员想办法让长者心情好，多吃饭，多锻炼身体，其他一切正常。【尊长园】

213房间：长者季变云，自理，长者精神尚好，饮食正常，在熟悉园区环境，其他一切正常。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

215房间：长者郭淑芳，专护级，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，郭老师被安排在前排，看得清，听得见，当演员唱到“小二黑结婚”时长者说“我最爱听这段戏了，唱的很好，欢迎下次再来，其他一切正常。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

216房间：长者韩学进，专护级，长者精神好，睡眠好，饮食正常，护理员做心理沟通，一时糊涂，一时清楚，提醒长者吃饭，提醒长者注意休息。测血糖饭后12.00饭前5.7大夫在想办法空着血糖的升高，其他一切正常。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

218房间：长者娄俊英，专护级，长者精神良好，睡眠可，饮食正常，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，护理员把长者安排在前排，看得清，听得见，长者时而笑意融融，时而鼓掌欢迎，心情愉快，其他一切正常。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

219房间：长者李振中，介护一级，长者精神好，睡眠可，饮食正常，长者有自己的生活空间，喜欢写字，护理员说“爷爷我们给您老人家写一封信吧，然后您再给我们回一封信好不好”长者说很好。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

226房间：长者刘兰婷，介护一级，长者精神好，睡眠可，饮食正常。长者性格开朗，护理员作为一项特殊任务为她寻找朋友，让她开心，几个长者围成一圈，做游戏，并且说“跺跺我的脚呀健康跟我跑呀，拍拍我的肩呀健康喔领先呀”长者玩得很开心，其他一切正常。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

226房间：长者卞孙氏，介护二级，长者精神好，睡眠好，饮食正常，通过护理员做心理沟通，长者是高龄，一时糊涂一时清楚，清楚地时间太少，提醒她吃饭，提醒她注意休息。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

226房间：长者程俊英，介护二级，长者饮食正常，情绪稳定，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，护理员把长者安排到前排，当演到《快乐的老顽童》这个节目时，把长者笑的前仰后合，合不拢嘴，非常开心。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

227房间：长者张桂凤，介护二级，长者精神好，睡眠好，饮食正常，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，当演到《快乐的老顽童》时，长者看见都是带着大头娃娃的帽子，确是六十多岁的人了，还是和小孩子一样天真活泼，表演的太好了，高兴地前仰后合，拍手叫好，希望多来演出。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

227房间：长者鲁振华，介护一级，长者精神好，睡眠可，饮食正常，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，当演到《快乐的老顽童》时，长者看见都是带着大头娃娃的帽子，都是六十多岁的人了还是和小孩子一样，表演的太好了，笑的前仰后合，拍手叫好。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

229房间：长者冯志敏，专护，意识清，饮食正常，口腔护理，便后清洗，排痰，其他一切正常。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

229房间：长者孟松森，专护，长者饮食正常，协助做一些肢体锻炼，其他一切正常。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

229房间：长者李心州，专护，精神好，饮食正常，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，当演到《快乐的老顽童》时，长者看见都是带着大头娃娃的帽子，并且都是六十多岁的人了，还跟孩子一样天真活泼，表演的太好了，高

兴的前仰后合，拍手叫好。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

230房间：长者刘焕德，专护，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，护理员把长者安排到前排，看得清，听得见，长者高兴地说唱的好，像这样的节目多来几场，长者很满意。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

230房间：长者刘梅荣，专护，长者精神尚好，饮食正常，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，护理员把长者安排到前排，长者看得清，听得见，时而微笑，时而拍手鼓掌。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

230房间：长者李爱珍，专护，长者意识不清，饮食正常，昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，护理员把长者安排到前排就座，看得清，听得见，长者说这样的节目经常来演，唱的很好，长者心情愉快，非常满意。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

230房间：长者李新华，专护，长者精神好，饮食正常。昨天下午郑州黄委会老年艺术团来园区慰问演出，护理员把长者安排到前排，护理员问阿姨您能听懂吗？长者答应能听懂，唱的很好。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】231房间：长者刘婉若，介护三级，家属已接回家过年。【尊长园】

238房间：长者孙金中，介护三级，长者精神好，睡眠好，饮食正常，坚持锻炼，生活有规律。我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

238房间：长者丁玉勤，自理，坚持锻炼，每天陪着孙老师坚持锻炼，走路，开导孙老师常讲：“病人最痛苦，所以每个人都要有个好身体。”我们会细心照顾，请您放心。【尊长园】

护理会诊记录单

护理会诊记录单常诊□急诊□ 患者姓名：科室：床号：住院号：性别：年龄：初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心力衰竭下肢血栓性静脉炎会诊目的：下肢血栓性静脉炎的护理被邀请科室：时间：年月日简要病情及护理措施患者，x，xx 岁，于xxxx年xx月xx日xx时xx分门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、右下肢动脉栓塞形成”收入住院。患者右下肢发青、肌紧张、可见2-3块5cm*6cm紫色斑块，疼痛明显。请求会诊科室：请求会诊时间年月日时护士长：会诊意见（汇总） 1、加强心理护理，向患者细致地解释早期下床活动的重要性和必要性，取得患者和家属的理解与支持。 2、密切观察病情，早发现、早治疗。给予抗炎，抗感染等药物控制。注意其早期症状及体征，以便早期发现并及时给予治疗，避免严重并发症发生。 3、抬高患肢。卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。 4、避免碰撞伤肢。在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。 5、加强静脉血管的保护。急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。 6、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。 7、不要按摩患肢。深静脉血栓形成后肢体肿胀，患者会自觉憋胀而习惯性按摩以减轻不适症状，但静脉血栓形成后与血管壁结合并不太稳定，按摩则有可能使血栓更容易脱落，所以，静脉血栓形成后按摩是非常危险的。患者如感到下肢憋胀，可以抬高患肢45°，帮助增加静脉回流，即可改善症状。科签名：年月日时

病区护理查房记录

上海xx医院外科病区护理查房记录科别：外科病区时间：2016年6月28日主持人：护士长xx 考核人员；护理部主任xx 责任护士：xx 查房形式：业务查房查房主题；腰椎间盘突出查房病例：38床xx腰椎间盘突出术后疼痛参加人员：xx、xx、xx等主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们，大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。副护士长xx讲一讲护理查房目的： 1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况 2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断，护理措施，预期目标，考核检查。 3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。根据需要把查房分为三种:管理查房，业务查房，教学查房。我们今天是根据业务查房的方法进行查房。一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病，常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。查房程序：请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史。简要病史：患者38床xx，男性，55岁，因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016 年6月14日15:00来院就诊。查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4-5膨隆变性，腰5-骶1突出变性。现病史：患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受，左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重，于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4-5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。于2016年5月出现走路不便，行走10分钟会出现脚酸麻木感，蹲下休息后可缓解。于2016年5月19日在上海海华医院行腰椎间盘微创消融术，术后好转出院。二周后患者再次出现腰酸麻木及左下肢疼痛，严重影响生活，不能行走，这次来我院就诊，门诊拟腰椎间盘突出症术后疼痛收入院。患者以平车形式推入病房。既往史：

护理会诊单

武汉中心医院护理会诊记录会诊科室＿外科门诊＿＿＿会诊时间＿＿＿2009.3.2.＿＿＿＿会诊人员＿＿陈华张建勇＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿患者基本情况：科室＿NCU＿床号＿+1＿姓名＿濮义保＿性别＿男＿年龄＿78岁＿住院号＿＿689038＿诊断＿＿脑梗死代谢性脑病＿＿＿＿＿＿＿患者病情及治疗护理情况：患者以意识障碍4小时以“脑梗死”收入院，目前神志清楚，双侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏，四肢肌张力高，有少许自主运动，四肢肌力Ⅱ级，大小便失禁。予重症监护，压疮护理6次/日，口腔护理2次/日，床上擦浴2次/日，治疗予抗血小板凝集、抗氧自由基损害、保护脑细胞、对症治疗。申请会诊理由和目的：患者全身多处Ⅳ期压疮，部分疮面有脓性分泌物、坏死组织，申请外科门诊协助床面清洗，坏死组织清除换药，促进组织肉芽生长，愈合。会诊意见及建议： 1、患者消瘦，全身衰竭，建议支持疗法，改善全身营养状况。 2、据病情进行压疮护理，使用翻身垫、气圈，减少局部组织受压过久，改善局部的血液循环，已出现的压疮部位可用活力碘或美皮贴换药，有分泌物的伤口应充分引流，保持伤口的干燥，每日换药1—2次。附件下载：

护理会诊制度一、目的 1、加强科间协作。 2、协助解决疑难问题，提高护理质量。二、会诊指征 1、高危褥疮易患者。 2、深度褥疮。 3、深静脉穿刺。 4、呼吸机应用护理。 5、疑难病例护理。 6、特殊专科护理。三、会诊种类 1、病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。应邀科室人员一般要在24小时内完成；急诊在接到通知后5分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。会诊时责任护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实情况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同时表示对被邀人员的尊重。会诊人员应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将处理意见详细记录于会诊单上。 2、院内会诊：由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般应提前1-2天将病情摘要、护理措施实施及效果、会诊目的及邀请人员报护理部。护理部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。一般由护理部主持，邀请科室护士长报告病情、护理措施落实情况，责任护士作会诊记录，并认真执行会诊确定的护理方案。 3、会诊时应注意的问题（1）会诊科室应严格掌握会诊指征。（2）保证会诊质量。做好会诊前的充分准备，责任护士要详细介绍病人有关情况，参加会诊人员

三级护理查房记录

三级护理查房一、目的： 1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。 2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带的作用，形成责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。 3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。 4、护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵；建立护士教育、培训的长效机制；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台；二、查房的方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等；三、查房频次：每周查房1-2次。四、查房对象：针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。五、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。六、查房队列： 1、进入及推出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低顺序、护生等 2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处，管床护士（报告病情者）站在患者左侧靠近床头处，其余护士按高至低级站于责任护士周围。七、查房前准备： 1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等），专科用物。 2、病人准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。 3、查房护士准备：熟悉病情，查阅相关文献资料。八、具体做法： 1、责任护士：监护4床，某XX，现在感觉好些吗？我是你的责任护士，有什么需求要帮忙？我们尽量满足，今天护士长带领我们一起来进行护理查房，看看对你的病情还需要如何改进提高，促进你早日康复，同时也希望得到你的配合。患者，女性，40岁，入院诊断：1、右侧外囊脑出血。2、高血压病三级。患者因突发头晕、左侧肢体无力1小时而于2011年10月12日12：50时平车急诊入院。入院是患者神志呈嗜睡状态，体温37度，脉搏98次/分，血压202/128mmHg，呼吸20次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开静脉通路，静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，予输液、止血、脱水治疗。做好术前准备，备皮，导尿，抽血配血。于02：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，于06：30术毕平车返病房，未清醒，头部留置一条引流管，引出血性液。今天是术后第一天，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140-170/100/110mmHg，准时及时执行医嘱，做好基础护理，全身受压皮肤完好。现在主要的护理诊断：1、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）有关。2、保持引流管有效性：与放置的位置有关。3、自理缺陷：与脑损伤有关。4、知识缺乏：与患者及其家属缺乏疾病相关康复知识有关。针对以上护理诊断提出以下护理措施：低流量吸氧3L/min,抬高床头15-30度，心电监护，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头

冠心病护理查房记录

护理查房记录一、汇报病例一般情况：患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。二、简要病史患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史及毒物接触史。入院后查体： T：℃P：83次/分R：16/分B P：115/66mm H g 一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外。左锁骨中线距前正中线，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。无杵状指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。与患者沟通了解到：希望自己的症状尽快得到缓解，解除痛苦。

护理查房会诊病例讨论记录

护理查房制度护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。（一）护理查房各类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。 1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。 2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。 3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次。护士长组织病房每月1－2次。节假日查房每日一次，夜班查房每周1次由护士长轮流进行。（三）护理查房的要求 1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。 2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房的质量。 3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，提高护理业务、突出中医特色。（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。护理会诊制度

（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。（三护理会诊各类 1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为护师以上（含主管护师人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在人诊单上注明“急会诊”字样，被邀人员随请随到。 2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需院内大会诊时，由申请科室上报护理部，由护理部组织进行会诊。 3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。护理病例讨论制度护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。（一）护理病例讨论方面：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。（二）护理病例讨论要求 1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

护理会诊记录本

9、护理会诊记录本科室外二科年份2013

目录 1、护理会诊制度 2、护理会诊流程 3、护理会诊记录

护理会诊制度在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施手术，新疗法患者的护理质量。 1、护理会诊的申请凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请。由科护长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例。可由护理部负责组织全院性的护理会诊。 2、科间会诊由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。 3、科内会诊由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并行总结。 4、院内会诊由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。 5、会诊人员主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。 6、会诊要求 1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。 2）原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要写“护理会诊单” 3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加人员，预做发言准备。 4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

三级护理查房规范指引

三级护理查房规范指引根据《护理工作管理规范》及上级部门要求，护理部制定三级护理查房规范指引，具体如下：一、目的 1、充分发挥护理专家的指导作用，及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。 2、形成以护士-责任护士-护士长（护理组长或主管护师以上）的三级质量保证体系。 3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。二、三级护理查房的意义 1、整合护理团队的资源，发挥高素质专科护理人才的作用，提高专科护理质量。 2、提升护士的专业素质，增强护理人员主动性学习的积极性。 3、有利于分层次使用护理人员，增强护理人员的工作成就感、自豪感。 4、提升护理工作者的形象，提高病人满意度。三、参加人员：各级在班护理人员（科室根据查房时间安排调整）。四、查房对象 1、新收危重病人、住院期间发生病情变化或告病重/病危的病人； 2、大型手术前后； 3、压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮； 4、诊断未明确或护理效果不佳患者； 5、新开展护理项目或诊疗病例； 6、特殊检查、治疗前的患者； 7、潜在安全意外事件等（如跌倒、坠床、走失、自杀、高危病人）。五、查房前准备 1、查房物品准备：查房病历、手消毒液、基本用物（体温计、听诊器、血压计、手电筒、压舌板等）、专科用物（皮尺等）。 2、病人准备：告知患者与家属查房目的取其配合，限制陪护，保持环境安静。 3、查房护士准备：熟悉病情、查阅相关文献资料。六、查房队列 1、进入和退出病房顺序：护士长（或护理组长）、责任护士、管床护士（或夜班护士）、

各级护士按层级高至低排序、实习护生。 2、床边站位顺序：护士长（或护理组长）、责任护士（主查人）站在病人右侧近床头处，管床护士或夜班护士（报告病情）站于病人左侧近床头处，其余人员按照层级高至低站于管床护士周围，各科可根据实际情况调整。七、具体做法 1、听：管床护士（或夜班护士）向护士长（或护理组长）、责任护士汇报分管病人病情，阐述主要护理问题、护理措施及实施效果，提出护理难点、疑点及需协助解决的护理问题。 2、查：责任护士对患者进行专科护理体查、问诊（核实管床或夜班护士的护理评估），检查医嘱执行、护理措施落实情况，补充管床或夜班护士的病情汇报，小结突出阳性体征、简单点评护理病历质量。 3、讲：责任护士分析病情，就个案护理的关键问题向管床或夜班护士提问，对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价，并根据病人的情况提出当前疑难问题、护理措施等，提出指导性意见。 4、总结：护士长（或护理组长）归纳、总结案例护理特点，结合病例评价管床护士、责任护士的临床护理思路，纠正不当的护理措施，结合病例讲解国内外护理进展，重点提示病例的护理风险与质量要求，并针对重点问题进行简短讨论。 5、记录：管床护士（或夜班护士）将责任护士、护士长（或护理组长）对该病例提出的措施要点客观记录在护理记录单上，并注明“XXX副主任护师（主管护师）查房”、“XXX 护士长查房”、或“XXX护理组长查房”字样。记录内容要求客观、真实、准确、简明扼要，护士长（或护理组长）需确认记录情况并签名。八、查房次数

三级护理查房流程.doc

三级护理查房流程三级查房每周查房1-2次，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。每次业务查房15分钟左右完成。查房人:护士长或专科护师。参加人员:护士长或护理组长，高级责任护士，管床责任护士 ,学生。目的:指导培训护士 ,解决疑难问题，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况。查房方式与手段：询问病人,评估病人，查看病历，听下级护士汇报,检查各种登记本等。流程： 1、准备物品：查房车、必要的病历资料、血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等）入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。（可根据情况调整）。站位：病人右侧一查房者病人，左侧一依次为管床护士、护士、护生。床尾一推车查房者问候病人，向病人及家属说明查房及目的。管床护士报告病人病情及护理情况：以 24小时为主，主要为诊断、主要症状及体征、主要用药和治疗、生命体征、特殊管道、专科护理情况（护理问题、护理措施及效果），提出护理难点或需要解决的问题。 6查房者进行专科护理检查，与患者及家属交流，了解情况。 7、查房者评价护理效果，指导下一步护理措施，对病人及家属进行健康指导。 8、查房者将指导意见如：口腔护理，书写于护嘱执行单”下级护士执行。 9、查房者总结，感谢患者及家属的配合。查看病人主管护士/夜班护士介绍主要问题护士发言、提|、匸＞护长、护理组长指导、讨论、总结，定出具体护理措施主管护士记录、实施。二级护理查房流程二级查房每班相对固定时间查房至少 1次,特殊情况可增加。A 班组长（高级责任护士）根据本班重点对象, 结合当天上班护士的资质和水平情况作评估。对本组危重病人和特殊病人针对性选择性进行护理业务查房。查房人：护理组长/高级责任护士。参加人员:护理组长/高级责任护士，管床的责任护士 ,学生。查房对象：重点人群。 2、 3、

护理查房记录

护理查房记录日期：2015-09-28?? 时间：12：15????? ? 地点：精神三科会议室病区：精神3、4科?? 住院号：?XXXXXX? 床号：1床??? 姓名：XXX 诊断：?1.抑郁症?2.?室性早搏???????? 主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的： 1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理 4.了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。简要病史： C护士（N2）: 患者男 28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。因“情绪低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其

讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于2015年X月X日送住院。健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm? 体重90kg。心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。物理检查：频发性心室性期前收缩。精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估5分，自杀风险评估8分。诊断：1.抑郁症2.?室性早搏。目前主要病情：病人住院后因胃部不适，医嘱给予法莫替丁20mg口服后好转。心脏科医生会诊，予美西律150mg po q8h，查动态心电图，总心搏109487次，平均78次/分，全程窦性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院两周时完成一次MECT治疗，因频发室早停MECT治疗。近来觉得双上肢时有发胀的感觉，不再担心自己会患肠癌这些事情，开始担心心脏问题。焦虑情绪明显。血压波动在100-140mmg/60-90mmg。心率波动在60-92次/分。暴力风险评估5分，自杀风险评估4分。主要护理诊断： 1.有自伤自杀的危险与严重抑郁悲观情绪有关 2.生命体征的改变? 与室性早搏有关 3.睡眠型态紊乱与睡眠差有关 4.应对无效与疾病知识缺乏有关主要护理措施： 1.病情观察：与病人建立良好的治疗性人际关系，密切观察自杀的先兆症状。 2.改善睡眠：鼓励患者白天活动，创造舒适的入睡环境，做好睡前护理。 3.饮食护理：少量多餐，观察病人的进食量。 4.改善焦虑抑郁情绪：鼓励患者抒发自己的想法，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就的机会来增加正向的看法。

护理夜查房内容 Word 文档

护士长夜查房制度为了加强对夜间护理质量控制，在病区管理、护理业务、技术等方面给予年轻护士一定的帮助、指导，确保夜间护理质量，同时，按照二甲晋级对护理查房的要求，每周夜查房1次，护理部实施护士长每周夜间值班查房制度。由护理部统一排班，按规定内容巡查、指导各病区护理工作。一、值班查房内容： 1、检查特级、一级护理、危重、当日手术以及病情有变化患者的治疗处置，护理措施的落实情况，给与必要的协调与技术指导。 2、检查危重、一级护理病人和输液病人的巡视制度及护理操作规范的落实情况。 3、督导病室安静、安全管理，急救药和抢救器械的使用，加强陪护管理等。 4、检查护士的着装、仪表、劳动纪律等。二、值班查房要求： 1、值班护士长服从护理部排班，每次排在前面的护士长为组长，负责召集查房，具体查房时间由组长定，每周查房2次，时间是在每天晚上6点钟以后。 2、掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致、实事求是，客观真实反映夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正。

3、遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。 4、发现重大问题以及某些特殊情况及时上报护理部主任，视具体情况向医院总值班报告。 5、组长认真填写护士长查房记录，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项和建议。 6、护士长值班查房质量与效果，将作为护理部考评护士长管理能力的一项参考内容，每季度讲评，并与护士长管理考评分挂钩。护理部 2014年01月06日

神经内科护理查房记录

神经内科黄春燕病史摘要患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。现病史入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。未有头痛，呕吐，视物成双。四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。今日为求进一步诊治入我院我科。患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。个人史长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教育程度：中学。职业：农民。吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。饮酒史：有，30年，200g/日。已婚，配偶及子女均体健。入院查体 ●℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg ●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。治疗经过 ●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。密切观察病情变化。经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。 ●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。入院诊断 1眩晕原因待查：小脑梗塞？后循环缺血？其他？ 2高血压病3级极高危？辅助检查头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。检验检查

护理查房标准流程

淮北市人民医院护理查房一、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 1、护理查房主要对象新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。 2、护理查房的目的（1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 3、具体的方法和步骤（1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。（2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。（3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。（4）个案护理查房是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问

精神科5月护理查房记录

护理查房记录时间: 地点：主持人：主查人：参加人员：记录人：主要内容：阿尔茨海默病的护理查房护士长：随着老龄化社会的到了，老年人随之增多，关注老年人的生活质量是一个重大的课题，其中阿尔兹海默病是影响老年人生活质量的重要因素之一。近期我们科室收治了一例该种病的患者，线面我们针对该名患者进行一次护理查房。责任护士：首先，我们对这名患者先进行了解。患者女，92岁，于2017年0416日因“头晕，咳嗽，咳痰1天”入院。患者入院前1天开始出现头晕，行走不稳，伴有咳嗽，咳痰，咯白色泡沫痰，无剧烈头痛，无意识丧失等症状。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术，输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊病史。查体：体温37.0°C，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/96mmHg，患者发育正常。辅助检查：于2017.04.06 行头部及胸部CT，未见异常。于2017.04.06行心电图检查示：下壁异常Q波。

入院诊断：1.多发性脑梗 2.阿尔茨海默病3.肺部感染目前治疗措施：护士长：我们初步的了解了患者的基本情况，下面我想大家都想知道什么是阿尔茨海默病，请李雪梅给我们讲解。 ?护士：阿尔茨海默病是老年人的脑部疾病，患者的脑细胞会急速退化，但并不是正常的衰老过程。脑部功能逐渐减退会导致智力减退，情感和性格变化，最终严重影响日常生活能力。阿尔茨海默病约占老年期痴呆的59%，即通常所说的“老年性痴呆”，阿尔茨海默病一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了，这可能就是阿尔茨海默病的先兆。AD患者的临床表现为记忆障碍，认知障碍以及伴随的心境、行为等心里障碍。AD的病程一般为5—10年火更长。随着疾病的进展，患者多死于营养低下，衰竭、肺部感染和压疮等并发症。我们可以总结为：1.顾前忘后2.词不达意3.时间和地点概念混乱4.判断力降低5.抽象思维能力丧失6.随手乱放物品7.脾气和行为变化无常8.性格变化9.失去主动性10.转瞬即忘。护士长：我们该怎样对患者的智能减退进行评估呢？护士：1、询问患者病情，与患者进行交流，了解患者有无记忆力下降。遗忘及记忆力逐渐减退是AD早期最突出的症状，表现为一些小事不能记住，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，词汇减少等。

护理会诊记录

内二科护理会诊记录患者基本情况：内二科23床，患者男性，73岁。因“咳嗽、咳痰，再发加重10天”于2018年2月28日09:00，由家属陪同步行入院。入院时患者神志清楚，发育正常，营养中等，巩膜黄染，皮肤弹性可，腹平软，上腹部剑突下压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常、约4次/分。诉咳嗽、咳痰，痰量少，黄白色粘液样痰，易咳出，头痛，纳差。诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、腹痛查因：胆囊炎？胰腺炎？其他？3、肝功能不全；电解质紊乱。入院后予内科I级护理，因病情危重下病危，予抗感染、化痰，纠正电解质紊乱，暂禁食等对症支持治疗。经过1天治疗，患者腹痛未见好转，巩膜黄染，生命征平稳，睡眠差，大小便正常。申请会诊理由和目的：患者腹部平软，上腹部剑突下压痛，拒压，无明显反跳痛及肌紧张，行腹部CT示：1.胆总管下段结石梗阻。2.考虑胰腺炎。为了患者进一步康复，特请外一科曹彬护士长会诊。申请会诊科室：文晓英申请时间：2017年6月4日11:00 会诊意见及建议：床旁查看病人，除继续遵医嘱给药治疗外，护理人员应 1.病情观察:密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。 2.缓解疼痛：指导病人卧床休息，采取舒适卧位。针对病人疼痛的部位、性质，有针对性的采取措施缓解疼痛。必要时遵医嘱应用镇痛药，并评估其效果。

3.改善和维持营养状态：非手术病人根据病情决定饮食种类。马上手术者，应禁食、休息，并积极补充液体和电解质。 4.对症护理： 1）黄疸病人皮肤瘙痒是可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。 2）高热时物理降温。 3）胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇痛和止疼药，但勿使用吗啡。4）重症胆管炎者应加强休克的护理。 5.并发症的预防：拟行胆肠吻合术者，术前3日服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及副作用。 6.心理护理:胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，要鼓励病人说出自己的想法，消除顾虑及紧张心情，树立增强恢复健康的信心；及时与病人家属沟通，是病人能愉快的接受治疗会诊者签名：曹彬会诊时间：2018年2月28日18:20如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

三级护理查房内容

三级护理查房内容 1病房的护士编制在护理部及科主任的支持下，本病房共有在编护士19名。其中主管护士1名，护师6名，护士13名。大学本科生1名，大专学历者5名，大专在读者3名。 2查房的组织形式 2.1护理部主任或副主任护师以上查房,每季度一次由护理部定期组织副主任护师职称以上的人员进行高级的护理查房,起着指导和示范的作用.这种查房每三月进行一次,要求全院所有护士长参加.而护理部对三级护理查房则起着行政监督以及检查落实的作用. 2.2护士长查房,每两周一次亦称中级查房.护士长根据病区专科特点或护理薄弱环节,有倾向性地选择病例.这种查房每两周一次,必要时可增次数.全病区半数以上护士参加.有时还要求护理部老师或其他相关人员参加. 2.3病区主管护士初级查房,每日一次本病区病员总数50人,分两组.每组各设一名主管护士,其余均为分管护士.主管护士负责统筹安排本组的护理事务.上午对每一位病

员进行评估后,开出护嘱,具体由分管护士执行.下午在完成各项常规护理工作后,主管护士带领分管护士对本组所有病员进行护理查房. 3护理查房内容 3.1全体病员的整体护理质量由分管护士口头熟练汇报病人九知道,提出病人目前存在的护理问题(包括依据)和护理措施(包括措施落实情况).主管护士根据病情分析护理问题是否恰当正确,护理措施是否切实可行,并当场反馈护理效果。 3.2护理规章制度和技术操作常规的执行情况要求分管护士要有熟练的操作技术,掌握操作的目的步骤,预见可能出现的问题及应变措施.如护理体检历来是护理工作中的薄弱环节,也不为临床护士所重视,临床护士往往有抄袭医生体检记录的倾向. 为了强化护理体检意识和统一规范程序,我们在三级护理查房中加入了护理体检的内容,收到了良好的临床效果. 3.3有关疾病和手术前后以及出院康复的健康教育健康教育是医院工作的重要组成部分，也是临床护士的基本职责之一[2]。我们要求分管护士在查房前完成各种宣教工作。护理查房时请病人复述有关疾病和手术前后以及出院康复的健康教育知识,或者演示床上翻身活动及咳嗽咳痰的正确方法等等.以检查临床健康教育的实效，达到查漏补缺的目的。

护理查房记录

护理查房主持人：李涛主讲人：紫薇主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。（下面为PPT演讲主要内容）病史简介李秀兰女 68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分： 22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次）情绪：担心病情，焦虑。入院时做的辅助检查：（8月13日）头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变胸片示：主动脉结突出伴钙化心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变入院时，医生做的诊断：高血压病3级/很高危入院后做的处理：给予内科护理常规一级护理按需吸氧低盐低脂饮食测血压脉搏 q8h 用药的处理：口服药：氢氯噻嗪12.5mg qd（po）厄贝沙坦0.15 qd （po）左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒 Bid（po）拜阿司匹林 0.1g qd（po）静脉输液：0.9%NS100ml+丹红注射液30ml qd（ vd） 0.9%NS100ml+小牛血提取物1200mg qd（ vd）病史进程：入科前病史：患者有“高血压”病史8年有余，收缩压最高达200mmhg，8个月前因头昏发现脑梗死，平时口服“阿司匹林，缬沙坦，氢氯噻嗪，阿托伐他丁”治疗，回家自行停服

护理查房记录(脑梗塞)

护理查房记录时间2011年12月5日主持人：武建参加人员：胡建英刘廷欢刘彦刘燕宋满袁敏杨莎黎倩主讲人：杨莎查房题目：中风病人的护理查房护士杨莎汇报病情：患者，蒙淑绪，女，70岁。因突发言语不清，左侧肢体无力3天，于昨日抬送入院，入院时嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。病来大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分,、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，鼻饲流质饮食，遵医嘱用药。留置尿管及鼻饲管，均通畅。今日病情趋于平稳，已改为Ⅱ级护理。中医诊断：中风西医诊断：脑梗塞健康型态：平时无吸烟、饮酒、吸毒史，现神志渐转清。代谢型态：平时纳呆，主食为米，现以鼻饲流质为主，量300—500ml／日。主要护理诊断： 1、调节颅内压能力下降； 2、低效型呼吸型态 3、营养失调

4、身体活动障碍护士（刘燕）护理措施： 1、密切观察生命体征及神志瞳孔的变化； 2、取舒适体位，保持病房安静； 3、遵医嘱用药并观察用药后反应； 4、呕吐时头偏向一侧； 5、有颅高压征时报告医师并作好抢救准备。护士（胡建英）补充 1、保持病室通风，温湿度适宜； 2、翻身防褥疮，2小时／次并做好口腔护理； 3、低流量持续吸氧，2—3升／分； 4、必要时作雾化吸入。护士（王懿）补充定时进食，定时排便，补充适当的水。护士刘彦补充 1、取舒适体位； 2、病情允许下行肢体功能锻炼。黎秋兰总结：我们本次护理查房，让大家能理论联系实际，掌握观察这类疾病的重点和护理措施。更好地服务患者。记录：武建 2011年12月5日

高血压三级护理查房word版本

4月三级护理查房一、时间：2015年4月28日16:00 二、地点：急诊科三、主持人：章莉护士长四、参加人员：副主任护师：陶琼主管护师：万艳芳护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳五、查房内容：高血压的护理（一）病史汇报患者刘华斌，4床，男，68岁，患者“复头晕，头痛10余年，再发加重1周”于2015年4月6日入院。现在见：患者神清，精神差，头晕、头胀痛痛时作，无视物旋转，无恶心呕吐。测T36.5℃，P62次/分，R18次/分，BP168/100mmHg 查体：患者神志清，精神可，体型偏胖，对答切题，查体合作。体温36.5度，呼吸20次/ 分，心率66次/分，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，口无歪斜，皮肤黏膜色泽正常。（二）入院诊断中医诊断：眩晕肝阳上亢西医诊断：高血压3级极高危（三）治疗方案 1、中医：平肝潜阳清肝泻火 2、西医：脱水、扩管、降压对症治疗（四）护理诊断 1、头痛与血压升高有关 2、有受伤的危险与头晕、视力模糊及意识改变有关

3、知识缺乏缺乏高血压相关知识 4、潜在并发症高血压危象、脑血管意外 (五）护理措施 1.心理护理： ⑴鼓励患者表达自身感受。 ⑵教会患者自我放松的方法。 ⑶针对个体情况进行针对性心理护理。 ⑷鼓励患者家属和朋友给予患者关心和可支持，鼓励患者增强信心。 ⑸解释高血压治疗的长期性、依从性的重要性，同时告诉患者一般预后良好。 2.病情观察及护理： ⑴观察患者头痛情况，如头痛程度、持续时间，是否伴有头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状；减少引起或加重头痛的因素。 ⑵观察并记录患者血压变化，做到“四定”，即定时间、定体位、定部位、定血压计。 ⑶知道避免受伤的潜在维修间因素，如避免迅速改变体位、病室内有障碍物、地面滑等，必要时使用床档。 ⑷服用利尿剂患者注意观察尿量和电解质，特别是血钾情况。 ⑸脑出血患者注意观察神志、生命体征。 ⑹脑出血伴烦躁患者注意安全管理，必要时使用保护性约束具保护患者，避免受伤。 3.用药护理： ⑴指导患者遵医嘱按时正确降压药物治疗。 ⑵密切观察患者用药后的效果及药物副作用。 ⑶指导患者服药后动作缓慢，警惕直立性低血压的发生。 4.合理膳食：低盐、低脂肪、低胆固醇饮食；补充适量蛋白质；限制饮酒及避免刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等；摄入低热量或中等热量的均衡饮食，多吃水果、蔬菜；少食多餐，因进食过饱，会增加心脏负担。 5.适度运动：根据体力适当活动，一般每周3~5次有氧运动，每次30~45min。 6.生活方式：生活规律，忌烟限酒，保持心情舒畅。 7.预防并发症：预防脑血管疾病、心脏衰竭、肾衰竭以及视网膜病变等高血压的四大并发症， ⑴.避免危险因素：教导病人理解保持良好心态和遵医嘱服药对于预防高血压并发症的重要意义。平时