出院患者随访标准操作程序

出院患者随访标准操作程序（SOP)

患者随访是指医院对出院患者通过电话、短信、书信、电子邮件、上门访视等方式与出院后的患者取得联系，了解患者的治疗效果、病情变化、康复情况、心理状态等，并有针对性的给予健康教育、指导患者康复的一种方法。出院患者随访工作是医疗工作的重要组成部分，是随着医学模式的转变而出现的开放式、延伸式的医疗服务形式，是医院将医疗服务延伸到家庭的手段之一，本章节主要对一般出院患者、精神伤残出院患者的随访进行阐述。

一、出院患者随访目的

1.了解出院患者的康复情况、心理状态及需求，并及时、准确地给予健康指导或上门实施护理，提高患者自我护理能力及生活质量，促进患者的身心康复。

2.缩短患者住院时间，减少住院频次，降低医疗费用，节约医疗资源。

3.了解患者对医疗护理质量及医院管理方面的意见与建议，促进医疗护理质量持续改进，提高患者满意度，构建和谐医患关系。

4.为临床科研提供统计数据。

二、出院患者随访管理制度

1.科室有患者随访标准操作流程。

2.随访护士：由有丰富临床经验、较强沟通能力的延续护理服务部护士或病房专职随访护士、责任护士承担。延续护理服务部或临床科室主任、护士长负责监督随访质量。

3.随访时间：一般在患者出院后第二天开始，一般要求在两周以内，根据情况给予单次或定期随访。

4.随访方式：以电话、出院患者短信息随访软件系统互动、微信群互动、上门访视等形式进行。根据患者的病情及需要选择一种或几种方式进行随访。随访时需使用规范的随访用语、访问内容及程序。

5.随访内容：

（1）医务人员服务态度、技术操作水平、医德医风、医疗价格、卫生环境、后勤服务、患者的意见与建议等。

（2）康复指导：询问患者的康复状况、饮食及活动况，根据不同的病种、不同的人群（如手术后患者、慢性病患者、癌痛患者、产妇与新生儿、精神残疾者等），给予个性化的健康指导，并回答相关疾病问题及健康咨询等。

6.建立随访登记，记录随访内容；同时随访人员定期将患者满意度、意见和建议进行汇总、分类反馈给相应的病区或部门，以便改进工作；同时上报主管部门、院领导，为医疗护理质量持续改进、医院领导决策提供参考。

三、出院患者随访规程

(一)一般出院患者随访操作规程

1.获取随访患者资料。

（1）延续护理服务部护士随访：护士进人医院出院患者信息平台，筛选符合随访的目标入群患者，再进人相应病区工作平台，查看随访出院患者的病情记录、医嘱、住院费用等，了解患者住院治疗情况，确定随访的重点内容。必要时，在患者出院前到病房探望患者，向其主管医生、责任护士了解患者的治疗效果、康复情况以及存在的护理问题，确定居家护理要点。

（2）病房专职随访护士或者责任护士随访：患者出院时由责任护士对患者进

行资料登记，内容包括患者一般资料、出院诊断、手术日期、手术方式、治疗情况、联系电话以及主管医生等。

2.随访。

(1)电话随访。

1）接通电话后，先确认患者身份，再作自我介绍，说明致电的目的。

2）询问患者出院后的疾病康复情况，给予必要的指导。随访人员在回答患者的问题时如果无法判断或者认为有异常的情况，应建议患者返院就诊。

3）需要定期复诊的患者，给予提醒。

4）询问患者对医院的意见和建议，并就患者对治疗和随访的配合表示感谢；等对方挂机后再放下话筒。

5）记录随访内容。

(2)出院患者短信息随访平台互动：通过客户管理系统给目标随访患者发送短信息，内容包括问候、询问出院后的疾病康复情况，回答患者的咨询，给予健康指导，必要时提醒复诊。

(3)上门访视：对需要上门指导或护理的老年、慢性病及康复期等患者给予上门访视。

1）查看访视患者资料，核对患者的姓名、性别、年龄、诊断及访视内容等，备齐用物

2）致电患者或家属，了解患者一般情况，确定住址及到访的时间。

3）向患者及家属作自我介绍，出示胸卡或工作证。

4）询问患者一般情况、测量生命体征、检査令肺及全身皮肤情况并评估。

5）按常规进行治疗、护理、采集标本；评估k者家庭环境的安全性，指导、检查陪护及家属的照护工作；了解患者用药情况，给予健康教育。

6）医疗垃圾带回医院，按规定分类处理。

7）标本送检；必要时，与主管医生沟通。

8）做好访视记录，按规定收费。

3.建立随访登记，对患者提出的意见与建议，定期汇总、分类，反映给相应病区或部门，以便改进工作；同时上报主管部门、院领导，为医疗服务质量持续改进、医院领导决策提供参考。

(二）精神残疾出院患者随访操作规程

1.获取随访患者资料：患者出院时由主管护士对愿意接受随访者做好登记，内容包括：患者一般资料、治疗情况、出院诊断、联系电话以及主管医生等。

2.电话随访。

(1)患者出院后2 ~ 4周，由主管医师或主管护士对患者进行第一次电话随访。

(2)接通电话后，先确认患者身份，再作自我介绍，说明致电的目的。

(3)询问患者出院后病情及服药情况，询问家属有无监督服药；了解患者生活作息、活动情况；对患者进行康复用药指导；提醒及预约患者复诊时间；征求患者及家属意见；询问有无其他需求并帮助解决。

(4)根据患者情况约定下次随访时间并做好登记，就患者对治疗和随访的配合表示感谢。

(5)记录随访内容。