ICU-病人危重程度评分系统(文书借鉴)

ICU评分系统

一、APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统

二、GCS评分（Glasgow昏迷评分）

三、谵妄评估量表（CAM-ICU）

四、Murray肺损伤评分

五、SOFA评分

六、急性胰腺炎RANSON评分

七、急性肾损伤KDIGO分级

一、APACHE II评分（急性生理和慢性健康II评分）

A. 急性生理学评分（APS）:如下表所示

B．年龄评分：

年龄≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75

评分0 2 3 5 6

C．慢性健康状况评分：

如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分：

①非手术或急诊手术后患者—5分；

②择期术后患者—2分。

定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合下列标准：

●肝脏：活检证实肝硬变，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血；或

既往发生过肝脏功能衰竭/肝性脑病/昏迷。

●心血管系统：纽约心脏协会心功能第四级。

●呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从

事家务劳动；或明确的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞40mmHg），或呼吸机依赖。

●肾脏：接受长期透析治疗。

●免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放

疗、长期或最近大剂量类固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。

APACHE II评分总分=A+B+C

意义：APACHE II评分越高，病情越严重，预测住院死亡率越高。

危重病人APACHE II评分表

危重病人APACHE II评分表危重病人APACHE II评分表患者姓名: ;年龄: ;性别: ;床号: ;病例来源: 初步诊断: A(年龄 ?44?0; 45-54?2; 55-64?3; 65-74??5 A记分 B(有严重器官系统功能不全非手术或择期手术后?2;不能手术或急诊手术后?5;B记分或免疫损害无上述情况?0 GCS评分 6 5 4 3 2 1 1(睁眼反应 ?自动睁眼 ?呼唤睁眼 ?刺疼睁眼 ?不能睁眼 2(语言反应 ?回答切题 ?回答不切题 ?答非所问 ?只能发音 ?不能言语 3(运动反应 ?按吩咐动作 ?刺疼能定位 ?刺疼能躲避 ?刺疼肢体屈曲 ?刺疼肢体伸展 ?不能活动 GCS积分=1+2+3 C(积分=15—GCS D(生理指标分值 D记分 +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 1(体温(腋下?) ?41 39-40.9 38.5-38.9 36- 38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ?29.9 2(平均血压(mmHg) ?160 130-159 110-129 70-109 50-69 ?49 3.心率(次/分) ?180 140-179 110-139 70-109 55-69 40- 54 ?39 4(呼吸频率(次/分) ?50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ?5 5(PaO2(mmHg) ,70 61-70 55-60 ,55 (FiO2<50%) A- aDO2 … …… …… ……… ……… ……… ……… ……… …… (FiO2>50%) ?500 350-499 200-349 ,200 6.动脉血PH ? 7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15- 7.24 ,7.15 血清HCO3(mmol/L)(无血气时用) ?52 41-51.9 32-40.9 23-31.9 18-21.9 15-17.9 ,15 7(血清Na(mmol/L) ?180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 ?110 8(血清K(mmol/L) ?7 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4

危重患者风险评估表[1]

海晏县危重患者风险评估表残阳渐逝，血红冲天。半是夕阳余光，半是狰狞血雨。是的，血，到处都是冷腥的鲜血。

整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。 “为什么？” 百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。权利？利益？她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇

的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！” 百里冰怒上心头。手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！” “噗！” 百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。她突的单腿倒下。是皇帝外公的声音。百里冰痛苦的闭上眼睛。果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。

她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。 “冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。你可知欺我百里者，杀无赦。”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。冷逸辰前密密麻麻的高手执剑相护，可他仍然感觉到了百里冰身上所散发的凛冽剑气。他笑容未变，眼神却一沉。第一高手就是第一高手，她的内功，竟让他觉得有毁天灭地之势，

医院重症医学科(ICU)管理制度

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院重症医学科（ICU）管理制度编制科室：知丁日期：年月日

重症医学科（ICU）管理制度一、入住 ICU 病房的患者选择（一）严格执行我院《重症医学科收治标准围》。（二）各科病房ICU 可根据本科室实际情况，制定入住ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。（三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。（四）不适宜ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。二、建立健全规章制度并严格执行（一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。（二）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。

三、质量目标与指标定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。四、加强医疗质量关键环节的管理，包括：（一）诊疗方案的讨论与制定（二）院内感染监控（三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用（四）患者（或家属）知情同意等五、诊疗管理（一）ICU 的患者由ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师以上（含主治医师）负责。ICU 医师应该与原发疾病的专科医师保持密切联系与沟通。（二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请相关专科医师负责及时诊疗，其他专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。（三）对重点高危患者，建立实行ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。（四）医院检验科、影像科、药学部门、输血科应随时（24 小时×7 天）为所有的ICU 提供服务。知丁六、高风险操作实行许可授权制

常用危重症病情评分方法

常用危重症病情评分方法一．创伤严重程度评分和结局预测软件创伤严重程度评分方法 1. 简明损伤程度评分（Abbreviated Injury Severity，AIS -2005版），评价创伤严重程度（解剖学角度） 2. 损伤程度计分法和新损伤程度（Injury Severity Score——News Injury Severity Score，ISS & NISS），评价损伤程度严重程度（解剖学角度） 3. 昏迷程度评价方法（Glasgow coma scale，GCS），评价中枢神经系统损害程度 4. 创伤程度评价方法（Trauma Score，TS），评价创伤程度严重程度（解剖学，生理学角度） 5. 修正创伤评价方法（Revised Trauma Score，RTS），评价损伤程度严重程度 6. 小儿损伤程度评分（Paediatric Trauma Score，PTS），评价小儿损伤程度（解剖学，生理学角度） 7. 院前创伤指数（Prehospital Index，PHI） 8. 腹部创伤指数（Abdominal Trauma Index，ATI），评价腹部创伤程度 9. 贯穿性腹部创伤指数（Penetrating Abdominal Trauma Index，PATI） 10. 肺爆震伤评分（Respiratory Severity Score in Acute Blast Injury） 11. 截肢指数（Limb Salvage Index，LSI） 12. 下肢开放性骨折计分（NISSSA score for grading the severity of an open fracture of the lower extrmity） 13. 骨盆骨折内脏伤计分（Risk of Visceral Injury with Pelvic Fracture） 14. 脏器损伤计分（Organ Injury Scaling，OIS） 15. 预测创伤病人的结局 16. 创伤病人存活概率预测方法（Trauma Injury Severity Score , Surivival Probability，TRISS），预测创伤病人的结局（存活概率）－美国版和中国版 17. 创伤严重程度特征评价方法（A Severity Characterization of Trauma, Surivival Probability ，ASCOT），预测创伤病人的结局（存活概率, Ps），美国版和中国版

ICU危重护理常规

危重病人一般护理常规 1、病室环境整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，保持病室空气新鲜流通，注意病人的保温。 2、迅速建立两条静脉通路，以便及时输入液体和药物。 3、绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，不能在血压不稳的情况下随意搬动病人。 4、保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，防止舌后坠；定时为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。 5、备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。 6、专人看护，重点监测神志变化、各项生命体征、尿量、心电监测，发现异常及时通知医生，详细记录。 7、保证病人足够的摄入量，根据病情给予高热量、高蛋白质、高维生素、易吸收的流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养管及鼻饲的护理。 8、每日为病人清洁口腔2次，清醒病人饭后协助其漱口。 9、保护眼睛，每日用抗生素眼药水点眼；眼睑不能闭合者，用凡士林纱布覆盖。 10、每日为病人梳理头发、洗脸，保持皮肤清洁无异味，每2小时为病人翻身一次，用50%的酒精按摩骨突处，预防压疮。 11、观察排便情况，必要时可留置尿管，每周更换一次，注意观察。危重病人护理常规目录： 1、危重病人一般护理常规 2、心跳骤停病人护理常规 3、休克病人的护理常规 4、昏迷病人的护理常规 5、过敏性休克病人的护理常规 6、气管切开病人的护理常规 7、气管插管病人护理常规

8、急性呼吸窘迫综合征的护理常规 9、喘证的护理常规 10、头部内伤的护理常规 11、中风的护理常规血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱用脱水剂、细胞活化剂，保护脑组织。 ③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60mmHg，血压测不到，应协助医生查明原因。 ④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，中断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术． ⑤严格记录24小时尿量，以判定病情。 ⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，使用抗菌素休克病人的护理常规 1、绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。 2、尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡）抗过敏，抗感染。 3、给氧，鼻导管给氧2-4L/分，必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋剂。 4、保持静脉输液通畅，以利于血容量的补充和用药，纠正水、电解质紊乱，纠正酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。 5、保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管尿量、颜色、性状等。便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察大便的颜色和性

危重病人APACHEII评分表

APACHE评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)就是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定与病死率的预测可以客观地制订与修正医疗护理计划,为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间,提供了客观、科学的依据。既可用于单病种患者的比较,也可用于混合病种。 1981年由Knaus等［ Knaus WA,Draper EA,Wanger D P,et al、 APACHE Ⅱ: a severity of classification system、 Crit Care Med,1985,13 (40): 818-829］提出的APACHEⅡ评分系统可作为评估ICU患者病情与预后的指标。APACHEⅡ评分系统就是由急性生理学评分(APS)、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成,最后得分为三者之与。理论最高分71分,分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数,并提出了计算死亡危险度(R)的公式,每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率 Knaus等认为,加强治疗的一个主要功能就就是检测与治疗急性生理学的异常变化 ;疾病严重程度分类系统必须建立在客观的生理学参数之上,且尽可能地不受治疗的影响、疾病严重程度分类系统应当适用于多病种,易于使用,所选参数在大多数医院均能获得 ;急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。为此,她们于1985年提出了APACHE 的修改本——APACHE-II。APACHE由APS、年龄及 CPS三部分组成。APS将 APACHE的34项参数中不常用或意义不大者如血浆渗透压、血乳酸浓度、BUN、GLu、ALb、CVP及尿量等删去 ,变为12项参数(均为入ICU后前24小时内最差者),每项分值仍为 0～4分,总分值 0～60分。年龄分值 0～6分,CPS2～5分。APACHE 的总分值为0～ 71分。与 APACHE 不同的就是 ,APACHE 要求 12项 APS必须全部获得 ,以排除因将所缺参数项视为正常所带来的误差。此外 ,APACHE 还提出了计算每一个患者死亡危险性 (R)的公式 :In(R/1-R) =-3、517+(APACHE 得分×0 、146 ) +0 、603 (仅限于急诊手术后患者 )+患者入ICU的主要疾病得分。将每一患者 R值相加 ,再除以患者总数即可求出群体患者的预计病死率判断一种疾病的严重度分类系统就是否有效 ,取决于其能否准确地预计患者的病死率。Knaus等将APACHE 用于 1 3所医院的 5815例 ICU患者 ,发现APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关关系 ,即分值越高 ,病死率也越高。其预测病死率的正确率达86%。这表明 APACHE 就是一种较好的疾病严重度分类系统。尽管 APACHE 仍采用了患者入ICU后第 1个24小时最差的12项APS分值,但 Knaus等认为,如果APACHE 能在急诊室或患者入ICU时进行评定,意慢性健康评分Glasgow昏迷及年龄评分义更大,因为这样可以最大程度地消除治疗对评分结果的影响,因此她们推荐使用患者入ICU时的APS。究竟就是患者入ICU后的最初APS更有意义,还就是前24小时内最差的APS更有价值,有待进一步的研究、自APACHII评分系统问世以来,便以其简便与可靠的特点倍受医学界的认可。目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统。在我国虽然发展较晚,但在北京、上海等地已经引入并开始使用该系统,目前作为ICU入住患者的主要评估标准。危重病人APACHE II评分表

ICU危重患者管理规范

ICU危重患者管理规范一、评估 1、管床护士需要不断动态评估患者现存的护理问题。 2、评价生活护理医嘱内容是否具体，措施是否有效，是否需要增加或停止护理措施。 3、动态评估患者的皮肤情况，护理措施是否具体有效。 4、健康宣教是否具体实施。 5、评估患者的心理、安全问题。二、护理措施 1、密切观察患者生命体征的变化，动态评估生命体征，前后比较，并做好记录及床边交接班。 2、做好各种管道的护理，防止折管、脱落和堵管。 3、做好基础护理，保证患者清洁、无异味。 (1)口腔护理：根据不同口腔选用 PH 漱口液，每日口腔护理 2 次，口唇干裂时，涂以润滑油。皮肤护理：每 2h 翻身叩背一次，并按摩受压部位，保持皮肤清洁，腹泻患者保持肛周清洁干燥，常规使用皮肤保护膜保护肛周。每天床上擦浴一次，每天会阴擦洗 2 次。保持床铺整洁、平整，及时清理患者的排泄物。眼部护理：眼睑不能闭合者容易发生角膜溃疡及结膜炎，每班用生理盐水棉球清洗双眼，遵医嘱滴眼药水或涂擦眼药膏。应用凡

士林纱布或眼部护理胶布覆盖。卧位护理：无禁忌症者抬高床头30°-40°，昏迷患者头偏向一侧，防止窒息。四肢肢体保持功能位，防止足下垂，协助四肢被动活动防止肌肉萎缩。安全护理：烦躁患者适当约束，防止意外脱管或坠床。 4、观察患者的大小便及饮食情况。 5、及时准确处理医嘱，保证输液顺畅，保证足够液体入量，准确记录出入液量。 6、详细做好健康教育、心理护理及患者家属解释工作。三、护理记录 1、记录患者意识、生命体征，每 30-60 分钟进行一次。 2、记录病情变化、处理措施及结果。 3、记录宣教内容、患者及家属心理状态，患者是否配合。 4、记录患者皮肤情况。 5、记录出入量、大小便情况。

危重病人管理评价标准

危重病人护理质量评价标准科室检查者检查日期得分项目评价标准标准分扣分标准扣分原因得分床单位10分床单位平整、干燥、无杂物、无污渍、血迹，铺中单。（5）每周更换床单、被套、枕套一次，必要时随时更换。（5） 10 分每床一处做不到扣1分。不按要求更换被服一床或一人扣2分。护理措施15分病人体位舒适、合理与医嘱相符合。（5）遵医嘱做好相应护理措施，如会阴护理、口腔护理等。定时翻身、拍背，设有翻身卡。（5）无护理并发症发生。（5） 15 分每个病人一处做不到扣2 分。无翻身卡扣2分/人。发生护理并发症不得分。危重管理25分危重病人入院应进抢救室。（2）床头上有病危标志。（3）突发重大抢救事件及时报告护理部，（5）病房护士、护士长对危重症病人做到“八知道”。（床号、姓名、诊断、症状、阳性体征、治疗护理、病情、心理）（5）烦躁病人有安全防护措施。（5）无发生意外损伤。（5） 25 分抢救室有床位，危重病人未入住的不得分床头卡不准确不得分。漏报一例扣2分。护士、护士长对病人情况不够了解，每项扣2分。无安全措施和发生意外损伤不得分。治疗护理20分执行分级护理，严密观察病情，满足患者各种需求。（5）治疗、护理准时（无药、欠费、外出检查等除外）。（5）输液速度、氧气流量符合病情需要（或与医嘱相符合）。（4）避光药物符合要求（由药瓶或袋到针头）。（4）抗生素现配现用，药瓶内无剩余药液。（4）各种管道通畅，引流袋放置合理。（4）各种管道、湿化瓶、水封瓶等按规定时间更换，有标志。（4） 20 分一个病人反映一项做不到扣2分。一项治疗或护理不及时不得分。吸氧卡、注射药物执行单登记不规范一处扣2分。药物避光不符不得分。管道护理一处不符扣2分。护理文书20分护理措施具体全面，突出专科特点。（4）护理记录书写规范，能反映主要病情。（4）护理措施落实有效，有记录。（4）体温单、医嘱单、护理记录单填写规范。（4）护士长检查、修改护理计划有签字。（4） 20 分一处不符扣2分。健康教育10分科室有健康教育指南（相关内容）。（2）向病人介绍住院环境。介绍作息、陪住、外出等规定。（2）介绍主管医生、护士、护士长等。（2）讲解安全规定；禁吸烟、用电，贵重物品保管等。（2）病人、家属熟悉呼叫器的使用方法，护士应接及时。（2） 10 分一个病人不知道有关内容扣1分。一个病人不会使用传呼铃不得分。健康教育少一人次不得分。注：≥85分为合格

危重病人风险评估及安全措施

嵩明县人民医院护理危重患者风险评估及安全防范措施一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。

（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。（3）专业技术、护理操作不熟练。二、护理风险的防范措施 1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。 2．制定完善医疗护理规章制度科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。（1）护理等级制度必须落实护理等级要求，危重患者 15min-30min巡视1次，对病情进展做到心中有数。（2）急救室工作制度成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法，提高应急能力及思考能力，成立专科技术操作培训组，危重抢救质量管理组、检查、督促与护患纠纷、投诉处理组，每周定期检查，对执行不到位的问题要晨会

ICU急危重患者的临床护理

ICU急危重患者的临床护理目的探讨和总结ICU患者的综合护理体会。方法对60例急危重症患者采取基础护理、舒适护理、肠内营养护理、导管护理、心理护理等科学及合理的综合护理，观察其疗效。结果60例患者均好转。结论科学合理的综合护理，可有效降低并发症的发生率，提高患者的生存质量。 [Abstract] Objective To discuss and summarize the comprehensive nursing experience of patients with ICU.Methods 60 cases of critically ill patients were used science and reasonable comprehensive nursing，for example basic nursing，comfort nursing，enteral nutrition nursing，catheter nursing and psychological nursing，to observe curative effect.Results 60 cases patients showed obvious improvement.Conclusion Science and reasonable comprehensive nursing，which can effectively reduce the incidence of complications，improve the life quality of patients. [Key words] ICU；Emergency and severe；Nursing 危重症已严重危及生命，是一个或多个器官与系统功能受累的疾病，它的临床情况存在不稳定的状态[1]。危重患者变化迅速、病情复杂、并发症多，家属的心理承受力差、心理压力大，情绪容易失控，因此，对危重症医学的理论、技术及护理工作提出较高的要求。改善护理服务是减少并发症、维持患者生命体征稳定的重要条件。ICU集中了医院内的危重患者，因此，本科对60例危重症患者及时采取有效的措施，现将效果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择2011年10月～2012年11月收治的60例危重症患者作为研究对象，男33例，女27例，年龄23～65岁。其中12例失血性休克，10例急性心肌梗死，11例多发伤，20例肺部感染并呼吸衰竭，6例急性重症胰腺炎，10例脑血管意外，4例心肺复苏术后，11例急性肾功能衰竭。 1.2 护理体会 1.2.1 基础护理①患者进入ICU后，应为患者迅速清洁皮肤，更换棉质、宽松的病员衣裤，全身用温水擦浴2次/d；排大便后，应立即用温水擦洗臀部，用热水浸泡清洗手和足；对危重症患者应做好预见性的预防措施，加强巡视和观察病情[2]。②患者抵抗力低下，感染严重，易导致皮肤损伤，皮肤护理对于防止压疮发生及加重感染非常重要；保持床单清洁、整齐、柔软，翻身拍背每2小时进行1次，用温水擦澡2次/d，及时更换汗湿衣裤，减少骨突部位受压，给予降温毯、冰帽等降温时，防止冻伤；对于大小便失禁患者，应加强会阴部护理，保持其清洁、干燥。③口腔念珠病很常见，可使用制霉菌素漱口液治疗[3]，清

危重症评分表

急性生理与慢性健康APACHEⅡ评分表(2018版) 姓名性别年龄（岁）住院号评分时间:年月日时分 APACHE-Ⅱ总积分(=A+B+C):分医师签名: 说明：1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始即刻或其后24小时内最差值，并注明具体评分时间。 2.APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。分值范围为0-71分，分值越高病情越重。急性生理学评分（APS），共12项生理参数，其12 项参数必须全部获得，否则会产生误差。慢性健康评分（CHS），是指患者入ICU前3~6个月的健康状况。 3.平均动脉压=舒张压＋1/3脉压差。 4.评价肺氧合功能时，如呼吸机吸氧浓度（FiO2）＜0.5或使用鼻导管及普通面罩吸氧者，用动脉血氧分压（PaO2）作为评分指标；如FiO2≥0.5，则用肺泡-动脉氧分压差［（A-a）DO2］作为评分指标。 5.如果确定病人是急性肾功能衰竭，应根据肌酐先行评分后将分值x 2，而非将肌酐数值x 2后再进行评分。急性肾功能衰竭的定义为：每日尿量< 410 ml，或每日肌酐升高> 132.6 μmol/L，且未接受长期透析（腹膜透析或血液透析）。 6.GCS积分：因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高表示病情越轻，正常（满分）为15分；而APACHE-Ⅱ评分越高表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE-Ⅱ评分越高病情越重的原则。两侧肢体活动不对称时，根据病情较轻侧的情况进行评分。 7.CHS评分：凡有下列严重器官系统功能不全或免疫损害的慢性疾病，行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。⑴严重器官功能不全指：①心：纽约心脏病协会心功能IV级；②肺：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，或既往有慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红血球增多症、重度肺动脉高压（﹥40mmHg）或呼吸机依赖病史；③肾：长期透析治疗者；④肝：活检证实的肝硬化及明确的门脉高压，或既往因门脉高压引起的上消化道出血；或既往发生肝功能衰竭/肝性脑病/肝昏迷。⑵免疫损害指：如接受免疫抑制剂、放疗、化疗、长期糖皮质激素或近期大剂量糖皮质激素治疗，或有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的诊断，无论入院情况如何，均没有慢性健康评分（即慢性健康评分为0）。 8.计算预期病死率时应根据患者入ICU的主要原因而非基础疾病确定诊断分类系数（或权重），如列举项目均与患者情况不符合，应根据导致患者入ICU的主要罹患器官或系统确定系数。

ICU-病人危重程度评分系统

ICU评分系统一、APACHE Ⅱ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统二、GCS评分（Glasgow昏迷评分）三、谵妄评估量表（CAM-ICU）四、Murray肺损伤评分五、SOFA评分六、急性胰腺炎RANSON评分七、急性肾损伤KDIGO分级

一、APACHE II评分（急性生理和慢性健康II评分） A. 急性生理学评分（APS）:如下表所示 B．年龄评分：年龄≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75 评分0 2 3 5 6 C．慢性健康状况评分：如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分： ①非手术或急诊手术后患者—5分； ②择期术后患者—2分。定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合下列标准： ●肝脏：活检证实肝硬变，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血；或既往发生过肝脏功能衰竭/肝性脑病/昏迷。 ●心血管系统：纽约心脏协会心功能第四级。 ●呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从事家务劳动；或明确的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（＞40mmHg），或呼吸机依赖。 ●肾脏：接受长期透析治疗。 ●免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放疗、长期或最近大剂量类固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。 APACHE II评分总分=A+B+C 意义：APACHE II评分越高，病情越严重，预测住院死亡率越高。

二、GCS评分（Glasgow 昏迷评分）：格拉斯哥昏迷评分(GCS): 睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。* 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

危重病人APACHEII评分表

危重病人A P A C H E I I评分表 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

APACHE评分系统急性生理学及慢性健康状况评分系统——APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。它经对入ICU的患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时间，提供了客观、的依据。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。 1981年由Knaus等［ Knaus WA，Draper EA，Wanger D P，et al. APACHE Ⅱ: a severity of classification system. Crit Care Med，1985，13 (40): 818-829］提出的APACHEⅡ评分系统可作为评估ICU患者病情和预后的指标。APACHEⅡ评分系统是由急性生评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数，并提出了死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率Knaus等认为,加强治疗的一个主要功能就是检测和治疗急性生理学的异常变化 ;疾病严重程度分类系统必须建立在客观的生理学参数之上,且尽可能地不受治疗的影响 .疾病严重程度分类系统应当适用于多病种,易于使用,所选参数在大多数医院均能获得 ;急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定。为此,他们于1985年提出了APACHE 的修改本——APACHE-II。APACHE由APS、年龄及 CPS三部分组成。APS将 APACHE的34项参数中不常用或意义不大者如血浆渗透压、血乳酸浓度、BUN、GLu、ALb、CVP及尿量等删去 ,变为12项参数(均为入ICU后前24小时内最差者),每项分值仍为 0～4分,总分值 0～60分。年龄分值 0～6分,CPS2～5分。APACHE 的总分值为0～ 71分。与 APACHE 不同的是 ,APACHE 要求 12项 APS必须全部获得 ,以排除因将所缺参数项视为正常所带来的误差。此外 ,APACHE 还提出了计算每一个患者死亡危险性 (R)的公式 :In(R/1-R) =+(APACHE 得分×0 .146 ) +0 .603 (仅限于急诊手术后患者 )+患者入ICU的主要疾病得分。将每一患者 R值相加 ,再除以患者总数即可求出群体患者的预计病死率判断一种疾病的严重度分类系统是否有效 ,取决于其能否准确地预计患者的病死率。Knaus等将APACHE 用于 1 3所医院的 5815例 ICU患者 ,发现APACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关关系 ,即分值越高 ,病死率也越高。其预测病死率的正确率达 86%。这表明 APACHE 是一种较好的疾病严重度分类系统。尽管 APACHE 仍采用了患者入 ICU后第 1个24小时最差的12项APS分值,但 Knaus等认为,如果APACHE 能在急诊室或患者入ICU时进行评定,意慢性健康评分Glasgow昏迷及年龄评分义更大,因为这样可以最大程度地消除治疗对评分结果的影响,因此他们推荐使用患者入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后的最初APS更有意义,还是前24小时内最差的APS更有价值,有待进一步的研究. 自APACHII评分系统问世以来，便以其简便和可靠的特点倍受医学界的认可。目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统。在我国虽然发展较晚，但在北京、上海等地已经引入并开始使用该系统，目前作为ICU入住患者的主要评估标准。

危重患者的风险评估及安全防范措施[1]

一、危重患者护理的高风险因素 1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。 2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。 3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。 4．人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。

危重病人的评估标准

危重病人的评估标准危重患者的评估分为初始评估和二次评估。当患者的病情紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整的病史或进行详细的体检。此时进行初始评估的目的在于了解危及患者的紧急问题并采取相应的治疗措施。如果通过初始评估治疗措施，患者病情得以稳定，则可以进入二次评估阶段。二次评估的目的是对病史、体格检查和实验检查进行必要的补充，随着得到信息逐渐完整，需要根据这些及患者对治疗的反映反复修正最初诊断。初始评估气道（airway,A）评估患者是否存在气到梗阻或者维持气道的能力（即气道完整性），需要通过视诊、听诊和触诊发现梗阻的证据。视诊时需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌参与呼吸动作，胸膜矛盾呼吸运动及三凹征。听诊时需要注意有无喘鸣音。（需要注意的是，上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是在病情极为严重的病例。而且，即使氧饱和度正常，也不能排除气到梗阻。）气到梗阻患者若出现碳酸血症或意识形态恶化，往往提示代偿机制已经耗竭，若心动过速提示即将发生心跳呼吸骤停。呼吸（breathing,B）无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数均表明患者病情危

重。由于患者病情各异，紫绀往往难以发现。相反，呼吸频数常更为明显。与气到评估相同，对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据患者代偿反映的表现。脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的检测指标，但呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显降低。如果患者虽然有呼吸困难却没有氧和障碍，则应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。循环（circulation,D）对循环状态初始评估不应仅重视血压，而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈时间延长，少尿及代谢性酸中毒。通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及判断颈静脉充盈状态，可以对休克种类（心源性、分布性等）作出初步判断。意识状态（disability,D）意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病。无论上述何种情况，均提示患者病情严重。需要立即进行支持性治疗。故应经常检查患者的瞳孔反应。实验室检查实验室检查不应影响最初的复苏治疗措施，通常可在复苏治疗的同时进行。用于筛查的实验室检查包括动脉气血、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。二次评估

危重患者的风险评估及安全防范措施

准备不足。（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。（3）专业技术、护理操作不熟练。

危重病人抢救技术规范

天台县始丰街道社区卫生服务中心危重病人抢救技术规范一、实训时数：8学时二、实训目标 1、知识目标：（1）掌握危重患者的抢救方法：吸痰、给氧、心肺复苏、洗胃法、心肺复苏技术、气切护理。（2）熟悉病情观察的方法及内容。（3）熟悉抢救工作的管理与抢救设备。 2、能力目标（1）正确实施抢救工作：吸痰、给氧、气切护理、洗胃、心肺复苏技术。（2）洗胃法能根据病情配制洗胃液,正确选择洗胃方法，熟悉仪器的使用，会观察和处理洗胃过程的病情变化。（3）吸痰法明确吸痰指征，熟悉吸引器的使用，掌握吸痰手法与稀释痰液的方法（4）吸氧法会判断缺氧程度，能正确选择给氧方法，熟悉氧气装置的结构，掌握安全用氧。（5）心肺复苏技术能正确判断心跳呼吸停止，掌握正确实施徒手心肺复苏技术操作。（6）操作手法正确，操作动作敏捷、熟练。（7）操作过程能有条不紊、具有爱伤观点。（8）能与患者有效的沟通。 3、职业素质（1）操作规范、严谨，一丝不苟。（2）符合护士仪表规范，动作轻巧、连贯。（3）态度和蔼、关心体贴病人。三、实训设计 1、播放教学VCD片，再通过教师示教吸氧法、吸痰法、洗胃法气管切开护理、心肺复苏的操作过程，来强化记忆过程。 2、安排学生分小组进行吸氧法、吸痰法、洗胃法、气管切开护理、心肺复苏的操作技能训练，要求学生能熟练掌握操作技能。也可设计病例，组织学生评估判断，并采取相应的抢救操作技术，来训练学生的急救能力。 3、在以上学习基础上，学生可分小组反复练习（开放练习室），严格执行无菌操作原则查对制度，在熟练掌握抢救技术操作步聚的基础上，教师平时可采用分小组抽人考核的方法，考核完激励其他学生来纠正操作中的错误和不足，而期中、期末采用逐一考核的方式，测试技能掌握程度。根据学生在操作中表现的综合素质，最后给出综合成绩。