在临床护理工作中 临床用药安全

在临床护理工作中，临床用药安全是护士重要的职责之一。药疗技术是护士必须掌握的重要技能。为了用药的安全、有效，必须从制剂质量、配伍和用药禁忌、配液输注操作、临床监护等各个环节予以保证，护理人员全面掌握有关药物治疗及临床护理学知识。护士除了熟练掌握静脉输液技术，还要熟练掌握正确的药疗技术，同时应了解有关用药的基本知识，指导病人安全用药并在用药后评估疗效及反应。临床输液用药安全方面必须做到以下几点：

1.严格执行三查八对

一是严格执行无菌操作原则，二是严格执行三查八对制度，八对：核对输液患者的姓名.性别.药名.剂量.浓度.时间.用法.有效期。三查：操作前查.操作中查.操作后查.即在配药前护士就要核对清楚，溶药时护士也必须查对，输液时护士须再次查对。只有层层把关才能保证用药安全。另外，应了解患者的诊断与病情，明确用药目的，知晓医嘱和处方内容。

2.掌握正确的给药方法

注射用药物配制与配伍混合时，为确保正确给药在操作前掌握所用药物的药理作用，给药途径，剂量，用法，不良反应及其防治措施。

1）这种药物是否有必要以这种方式给药？2）这种药物在所有载体溶媒中的稳定性是否合乎要求？3）药物被高度稀释后经数小时滴注完毕，这种药物是否能发挥预期的治疗作用？4）药物配制后在载体溶媒中可能会缓慢失活，药物配制与使用之间的间隔时间如何才能最短？5）如果静脉滴注持续时间最短，这种给药方法是否会发挥预期疗效？是否会引起毒副反应？6）注射给药带来的液体摄入量增加与整体治疗方案是否一致？实施某种药物的具体给药方法前，应该熟悉相关知识，切不可因为方便操作等缘故忽略掌握的重要性。

3.掌握注射药物临床配伍方法必要资料

“混注”是临床混合用药方式之一，即在大体积输液中加入其它小体积静脉注射液或粉针剂，组成混合药液进行静脉注射。由于“混注”的药（有时称作重配药液）是由多种物质组成，属于化学不稳定性的多元体系。故临床护师应严格把关输液药物的配伍化学问题，掌握常用输液的组成和性质。

4、控制静脉输液速度与合理用药

临床上静脉输液首先是根据病情以及水、电解质、酸碱平衡紊乱的类型和程度，来决定输什么，输多少。然后根据治疗目的、输入液体的特点、病人的年龄及心肺肾功能决定输液速度。正确控制输液速度是充分发挥液体疗法疗效的重要因素之一，也是防止输液反应的重要措施。控制静脉输液速度主要进行输液速度的测算，并根据每分种滴数，计算每小时内输入的液体总量。

4·1 ?常用液体的输注速度

等渗电解质溶液：包括生理盐水、林格氏液、平衡盐液。主要用于补充细胞外液的丢失，适用于各种原因所致的等渗性脱水和低渗性脱水。其输入速度可根据脱水程度以及心肺功能情况而定，可采用快速80-100滴/min或中速40-60滴/min滴入。

高渗盐水：5％-10％氯化钠注射液用于治疗严重缺盐性脱水。其高渗作用可造成细胞内脱水，增加细胞外液容量，从而增加循环系统负担。当输入速度过快时，易引起肺水肿及心功能不全，故滴速宜缓慢。一般输入速度应在30ml/h以下。

氯化钾溶液：用于防治低钾血症及洋地黄中毒所致心律失常等情况。静脉滴注本药浓度一般为0．1％-0．3％，治疗心衰或心律失常时可酌情加至0．4％-0．6％，滴速应缓慢均匀。一般每小时输入氯化钾不得超过1克。绝对禁止静脉推注，以防导致高钾血症。即使遇上严重的低钾血症，也不可快速输入氯化钾溶液。因为输入到血浆中的钾离子向细胞内转移，需要一定时间。如果输入过快，则钾离子来不及向细胞内转移，以可造成高钾血症。低分子右旋糖酐；一般用于扩容，用量为250 ml -500 ml，应于1h-2h内快速滴入。但对休克伴心衰或急性肾衰者，应适当减慢滴速，以免因血容量骤增而诱发肺水肿。如果低分子右旋糖酐是

用于防止血栓形成，如心肌梗塞、脑血栓形成、周围血管病等，滴速可适当减慢。

甘露醇，用于降低颅内压或眼内压时，应采用静脉推注或快速滴入，一般250 ml应15min-20min内注入。本品快速注入体内，可在短时间内使血浆形成高渗状态以便脑组织中的水分快速渗透到血液中，使脑组织体积缩小，颅内压降低。如果甘露醇是用于稀释性低钠血症，使体内水分排出或用于预防急性肾衰竭，起利尿作用，则可按普通速度静滴。4·2? 不同情况下输液速度的调节

感染性休克: 为了迅速扩容，纠正酸中毒，改善微循环障碍，必须快速补液。首批输液量成人500ml-1000ml，小儿20 ml/kg体重，按8-10 ml/min滴速成60-100滴/min的速度，在1h-2h 内输完。进入继续补液阶段后，应根据血压、心率、尿量等临床观察来调整滴速，一般应减慢到成人40滴/min，小儿15滴/min左右。

出血性休克：快速输入，对于心肺功能正常的重度休克成人患者，在第一小时内可输入约2000 ml，其中1000 ml最快可在可开始的10 min -20 min内输完，为此常需建立两条静脉通道，宜选用锁骨下静脉穿刺插管输注。快速输注中，应严密观察中心静脉压、灵活调整滴速，使血压维持在正常范围。

心肺功能不全患者和老年人的输液速度：输液原则是谨慎缓慢。开始缓慢滴入，观察20min-30min后，根据病人耐受情况来调整滴速。心肺功能不全者输液过快，或因肺循环血量剧增而导致肺淤血或水肿。在输液过程中，如果发现患者烦躁、呼吸加快、紫绀及肺出现湿性罗音，应立即减慢滴速后，报告医生。急性肾功不全者尿量减少，细胞外渗更容易发生变化，应严格控制滴数和输液量。老年人肾小球滤过率、肾血流量、肾浓缩能力及氢离子排泄能力均明显降低，故输液量和输液速度的耐受范围缩小，输液速度应较青壮年人慢1/2-1/3。新生儿疾病输液速度：由于新生儿的肾功能和其他生理功能尚未完善。故输液稍快便可引起心衰等输液并发症。对于脱水酸中毒的新生儿来说，适当的输液速度应为第一个8小时内，7-8滴/min。8小时后，为维持生理需要量，改为5滴/min。

5．加强注意输液反应

最常见的输液反应有四种：热源反应、热源质反应、过敏反应和细菌污染引起的反应。

输液反应原因

1药物因素

大输液：由于大输液的使用量较大，一般日用在1000毫升以上，如热原含量超标，则可致热源反应发生。

添加药物：添加药物质量不合格，包括添加药物剂量过大、添加药物发生变化、药物致热。有些添加药物静脉滴注给药后可发生类似输液反应的药物热。

热源累加：静脉给药时，当进人体内的热源致细菌内毒素达到一定量，患者即发生热源反应。目前，临床静脉给药联合用药较多，往往是各药检测合格，但联合混溶于同一输液瓶后则不合格。有报告称，某病区应用5％葡萄糖注射液500ml加甲硝唑0．5g、庆大霉素16万? IU 静脉滴注，在一周内接连出现8例热源检查、细菌内毒素检查，结果均符合规定。当在无菌条件下将以上药物模拟配伍后，进行热源检查、细菌内毒素检查，结果均不合格。

微粒累加：不溶性微粒经静脉输注人体后，由于其不能在体内代谢，因而较大的微粒可造成局部微小血管堵塞或供血不足、组织缺氧，产生静脉炎和水肿、肉芽肿，甚至引起肿瘤。超出患者个体耐受的超量微粒还可引起过敏反应和热源样反应。药物配伍后输液中不溶性微粒数往往大大增加，中草药注射剂和粉针剂尤甚，中草药成分复杂，有效成分的提取和杂质去除程度有较大差异，一些成分如色素、鞣质、蛋白质、淀粉等以胶态形式存在于药液中，与输液配伍稀释后易析出胶粒或发生氧化、聚合，或由于PH值改变而使生物碱、皂苷等析出，产生大量不溶性微粒。配液顺序不当也可使微粒增加甚至超标。

2 输液器材质量不合格

严把一次性输液用品质量关，确保在有效期内使用，一次性注射液和一次性输液器因质量不合格造成的热源污染也不容忽视。

3 输液速度

静脉滴注含?? K+、Ca2+、Mg2+等离子的药物时，滴速过快可引起患者不适或病情恶化，如果滴速过快也可引发内毒素阈值低的敏感患者发生输液反应。一旦静脉滴注速度过快，单位时间内进人体的内毒素因短时冲击累积超过个体耐受阈值，对体质较弱敏感患者仍可能引发输液反应。

4????????? 输液环境

输入液体的温度21℃—25℃,室温18℃—22℃.而输液反应在特殊气候条件下往往会出现发生率增多的情况，一般在夏季气温炎热、空气温度偏高时，药液易被微生物污染而引发输液反应。

5????????? 患者因素

疾病：在输液前有上呼吸道感染、咽炎，输液后出现体温升高。经排除药物及操作等因素后，为病情发展变化所致；其他炎症性、发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，输液也可使反应发生率偏高。脑血管系统疾病可能会增加机体对细菌内毒素的敏感性。脑梗塞患者对于Na? +较敏感，静脉输注不宜选用含Na +的生理盐水，以减少输液反应发生率。

患者年龄：老年患者、幼儿免疫功能低下或免疫功能不健全，细菌内毒素敏感性高，输液反应发生率比例较高。

个体差异：临床输液反应主要指由致热物质细菌内毒素引起的热反映。患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值。

6、预防输液反应与合理用药

引起输液反应的体外原因除了细菌内毒素等致热源、不溶性异物（如橡胶微粒、隔膜脱落等）、可溶性锌化物等因素外，与合理用药有关的因素有以下几个方面：

⑴、与输液中含有蛋白质物质或配伍易致敏的药物有关：在输入蛋白质、干冻血浆或青霉素、细胞色素C、普鲁卡因时，应特别警惕发生输液反应。

与配制的输液放置过久有关：静滴青霉素时应现配现用。如果配制的青霉素液放置过久，不但能使抗菌效能降低，而且可使致敏物质（青霉素烯酸等）增多，以致引起过敏性反应的可能性增加。

与输液量和输液速度有关：输液量过大或输液速度过快，可使循环血量突然增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿。

与输液温度有关：输液过程中，当病人的体温调节中枢缺乏对外来异常温度进行调节时，也可能造成输液反应。极冷的刺激可使血管扩张，甚至血压下降。因此输液温度一般应维持在21℃—25℃之间为宜。

与联合用药的配伍禁忌有关：联合用药的配伍禁忌和体内相互作用可引起相互反应。

与输液技术有关：如输液管内空气未排完，产生空气阻塞，可以阻塞右心室肺动脉入口而导致死亡。输液器具未加严格处理，或输液时消毒不严，以致细菌污染，均引起发热反应和静脉炎。

为了减少静脉输液中的异物，在输液装置路中，增加-微孔滤膜作终端过滤，以保证输液的清洁。

⑵、体内因素所致的输液反应

与机体兴奋有关：当中枢神经系统机能状态处于兴奋期，如喝热咖啡后，应用中枢兴奋药后，受兴奋性刺激后，这时机体对外来刺激的反应敏感，因而易发生输液反应。为此在输液前15分钟，应嘱病人卧床休息，避免躁动，以减少输液反应。

与患者初次接受致热原有关：初次接触致热原的病人，其血清蛋白与致热原结合能力较强，

易发生输液反应。当多次接触致热原后，由于机体对外来刺激的反应性发生了改变，使得血清蛋白与致热原结合能力降低，以致不易产生“内热原”，而产生耐受性，不易发生输液反应。与营养状态有关：一般营养状态较好者，其抗原的生成和免疫反应要相对强此，故易发生输液反应。营养状态较差者，相反不易发生输液反应。

7.提高护士药物知识水平

护士在临床第一线工作，使各种药物治疗的实施者，也是用药前后的监护者，因而护理人员在用药安全中，居重要地位。不能合理用药有多方面因素，而其中有部分原因与护理工作有关。有些药源性疾病就是由于护士缺乏了了解药物的理化性质或药物作用而不合理地使用药物造成的。例如，有人用10%葡萄糖液稀释磺胺嘧啶，因二者PH值相差较大，加之稀释量大，静滴时间长，结果析出了磺胺结晶，并进入到血液中形成血栓而造成死亡。

还有一点值得提出的是，临床经验不足的医生错开医嘱时，如果遇到上一位熟悉药物知识和熟练给药技术的护士，便能立即发现，提醒医生及时纠正，避免医疗事故的发生。因而从某种意义上说，护士还担负着复查用药医嘱的责任，这也是非同小可的。通过对以上七个问题的讨论，表明医、药、护士必须掌握实际技能，才能确保临床输液用药安全。