上级医师首次查房记录的内容及规范

上级医师首次查房记录得内容及规范

1、上级医师首次查房记录就是指患者入院48小时之

内由主治医师、副主任医师、主任医师完成得首次

查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常得上级医师

查房记录，内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师得水平，

不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程

记录得内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记

录日期与时间（精确到分），居中记录查房上级医师

得姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某

主任医师首次查房记录）。上级医师自己书写首次查

房记录时也应注明自己得姓名与专业技术职称。另

起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录得内容及要求：上级医师首

次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查

房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点

地进行查体，作出得诊断为患者本次住院得入院诊

断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断

进行分析、讨论，提出有针对性得诊疗计划，制定

具体医嘱。内容包括：

（1）分析患者现存病情（症状与体征），可能存在哪些原因，形成得因果关系；

（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，

需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原

因；

（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；

（4）患者诊断得疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做得检查新理论；

（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干

什么。

上级医师首次查房记录模板

1、病人目前神志、体位、生命体征就是否平稳，呼吸机与

升压药就是否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这

部分内容就是每天病程记录必备内容，而且都就是在病

程开篇必记）。

2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简

要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及

转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要

辅检结果。

3、目前生命体征及主要阳性体征：这部分就是客观质料，

上级医师首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发

现得体征，一定要重点描述，这部分得特点就是客观、准确、精炼。如果上级医师与自己得查体有较大得差别

一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般

以上级医师为准。

4、上级医师首次查房记录：一般把上面第2项与等第3项

得内容作为客观内容描述，而上级医师查房得病情分析

作为主观部分，一般格式为：

今日随XXX主治医师或（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅助检查结果，床旁查视病人后分析：老年男性、简要得主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前

A、d主要诊断为：（1）、（2）、（3）、（4）、·····

B、诊断依据：

（1）年龄、性别、主诉；

（2）病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；

（3）目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载）；

（4）主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。

C、鉴别诊断：

（1）XX病，支持得方面包括······，不支持方面包括······，该患者目前主要特点就

是······，故可以基本排除；

（2）XX病，与该病相似得方面就是······，不支持得方面包括······，患者现有检查结果不支

持，可予以排除；

（3）XX病，该病特征就是······，患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。

D、诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可

请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出人量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，必要时请(XX)外科手术处理。

E、治疗原则：保持呼吸道通畅、化痰吸氧、抑酸、抗

感染及专科处理等。

F、目前病情危重评估与预后判断，（根据病情做出明确

或模糊得判断）。

G、相关注意事项得记录：加强病情观察，如有变化及

时对症处理，必要时请专科会诊处理，注意加强医患沟通。

5、执行情况记录：已遵嘱执行。

武汉济与医院