陕西省学生家庭情况调查评议表格模板

精心整理陕西省学生家庭情况调查评议表(学年/学期)

学校：年级：班级：

学生基本信息

姓名

性

别

电话民族

身份证号码户籍信息□城镇□县(乡)镇非农□农村户籍地址

家

庭

成

员

情

况

姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业联系电话健康状况

家庭经济信息家庭人口数：；赡养人口数：；

家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入来源类型：；

家庭欠债金额（元）：；欠债原因：；

本人是否残疾：□是□否；残疾类别：□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾；是否单亲家庭子女：□是□否；父母是否丧失劳动能力：□是□否；

是否孤儿：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；

是否残疾人子女：□是□否；是否烈士子女或优抚子女：□是□否；

是否建档立卡贫困户：□是□否；是否低收入家庭：□是□否；

家庭是否遭受自然灾害：□是□否；自然灾害具体情况描述：；

家庭是否遭受突发意外事件：□是□否；突发意外事件具体情况描述：；

其他：

*注：三者为平行关系。可以提供民政低保、特困救助供养、民政优抚等证明材料再开具证明。本省户籍建档立卡学生在“陕西省教育精准资助管理信息系统”中可以认定的，无需扶贫部门开具证明。

学生家庭（户籍）所在地乡镇或街道办事处

经核实：该生家庭经济状况在本辖区内属于困难家庭。 户主姓名：

经办人签字：

联系电话： 单位名称：

（加盖公章）

年月日 学生家庭

（

户

籍）

所在地

乡

镇或县

级民

政部门

经查验：该生家庭信息如下：

户主姓名：

□城市/农村低保户 □特困求助供养户 □孤儿

□民政优抚对象子女

□困难（重试）残疾人家庭 □其他： 经办人签字：

联系电话： 单位名称：

（加盖公章）： 年月日

学生家庭（户籍）所在地乡

镇或县

级扶贫部门

经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。 具体信息如下： 户主姓名： □未脱贫/返贫

□已脱贫（脱贫年月：） 经办人签字：

联系电话： 单位名称： （加盖公章） 年月日

学生 （家长） 陈述 申请 认定 理由

学生（家长）签字：

注：可另附详细情况说明。年月日

学生 诚信 承诺

本人郑重承诺：

保证此表所填家庭情况信真实、准确，无弄虚作假。

学生（家长）签字：

年月日

民主评议推

荐

档

次

A．家庭经济特别困难□

陈

述

理

由评议小组组长签字：

年月日B．家庭经济一般困难□

C．家庭经济不困难□

认定决定学

校

意

见

经评议小组推荐、认真审核后

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为：

。

校长签字：

年月日

（学校公章）

注：证明材料可附于表后。