江苏医疗机构设置审批申请表
江苏省医疗机构设置审批申请表
申请项目
申请人
申请日期
江苏省卫计委制
填表说明
一、本表用于申请江苏省医疗机构设置审批。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、具体说明
1、封面申请人：填写医疗机构设置单位或个人；
2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；
4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5、名称：填写申请的医疗机构名称；
6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7、所有制形式：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）
a.全民
b.集体
c.私人
d.中外合资（合作）
e.其他；
8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10、服务对象：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）
a.社会
b.内部；
11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目。
五、申请单位（人）应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印（个人申请的可不加盖）。
六、申请单位（人）填写完毕，将申请表和所附材料送交当地行政许可受理服务中心。
设置医疗机构申请
江苏省医院大全
徐州 三级医院：徐州医学院附属医院徐州市第四人民医院中国人民解放军第97医院徐州市中医院徐州医学院附属第三医院徐州市儿童医院徐州矿务集团总医院徐州市中心医院徐州国康中医医院 二级医院：徐州市云龙区人民医院邳州市中医院邳州市人民医院沛县人民医院沛县中医院新沂市人民医院徐州矿务集团第一医院睢宁县人民医院徐州贾汪区人民医院中煤大屯煤电（集团）公司中心医院徐州市建筑工人医院沛县华佗医院徐州市矿山医院徐州利国医院徐州市第六人民医院徐州爱心医院丰县人民医院徐州管道医院新沂市中医院邳州市第二人民医院徐州市彭城人民医院徐州市性医学医疗研究中心徐州市第二医院徐州济仁中医肿瘤专科医院大屯煤电集团公司职工中心医院徐州市老年病医院徐州市贾汪区人民医院 宿迁 三级医院：宿迁市中医院 二级医院：宿迁市钟吾医院泗洪县分金亭肿瘤专科医院泗洪县中医院泗阳县中医院宿迁市康宁医院沭阳哮喘病医院泗阳县人民医院宿迁市妇产医院沭阳县人民医院泗洪县人民医院宿迁市工人医院沭阳县中心医院泗洪县洪泽湖监狱医院 盐城 三级医院：盐城市第一人民医院盐城市中医院盐城市妇幼保健院盐城城南医院盐城第一人民医院 二级医院：建湖县第二人民医院建湖县建阳眼科医院滨海县人民医院建湖县人民医院盐城市慈航医院盐城盐阜医院东台市人民医院东台市中医院大丰市人民医院阜宁县中医院江苏省农垦肿瘤
医院阜宁县人民医院盐城市第四人民医院射阳县中医院射阳县新洋农场医院射阳县人民医院盐城市新东仁医院 连云港 三级医院：连云港市第一人民医院连云港市中医院连云港市东方医院 二级医院：赣榆县人民医院连云港市第三人民医院连云港市第二人民医院西院区灌云县人民医院连云港长寿医院东海县人民医院连云港海港医院灌南县人民医院连云港市第二人民医院东院区连云港友好医院连云港市新浦区人民医院连云港盐业公司总医院连云港圣良骨科医院连云港市友好医院连云港市海港医院连云港市第二人民医院连云港市肿瘤 淮安 三级医院：淮安市第三人民医院淮安市第一人民医院淮安市第四人民医院中国人民解放军第八二医院 二级医院：盱眙县中医院淮安市楚州医院淮安博爱医院盱眙县人民医院淮安市妇幼保健院江苏省淮安市涟水县人民医院淮安市中医院洪泽县中医院淮安市楚州中医院金湖县人民医院盱眙县楚东医院涟水县中医院江苏省楚州区医院淮安市楚州区皮肤病防治院金湖县中医院淮安楚州区仁济医院洪泽县人民医院淮安市淮阴医院淮阴区棉花社区卫生服务中心盱眙北大医院涟水县中医医院淮安博爱男科医院 南通 三级医院：南通大学附属医院南通市第一人民医院南通市中医院南通中医院南通市肿瘤医院南院南通市妇幼保健院南通市肿瘤医院北院 南通大学院附属医院 二级医院：启东市人民医院海门市人民医院海安县中医院南通市
附表9 医疗机构注册登记申请书
附表9 医疗机构注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字（）第号 山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用 A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、诊疗科目填写要求： 23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 26、诊疗科目注释： ①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等； ②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务； ③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；
医院评审申请书(00001)
医院评审申请书
医院评审申请书 （2012版） 医院名称（盖章）： 执业许可证代码： 法定代表人姓名： 医院类别： 医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系： 申请日期：年月日中华人民共和国卫生部监制
医院评审申请书 １.医院名称：（中文） （英文） ２.医院执业地址：邮编：电话：电传: E-mail： ３.分支机构名称： 执业地址：邮编： 电话：电传: E-mail： ４.董事长姓名：电话：电传: ５.监事长姓名：电电 ６.院长姓名：电电 ７.业务副院长姓名：电电 ８.医务处主任姓名：电电 ９.护理部主任姓名：电电 １０.评审联络员姓名：电电按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月 日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审 前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6 月 院长（签名）：日期
一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4） 1.1落实医改措施情况(Y是，N否) 1.1.1 是否实行岗位设置聘用□ 1.1.2 是否实行绩效工资□ 1.1.3 是否实行收支两条线管理□ 1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费□ 1.1.5 是否实行信息公开制度□ 1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□ 1.1.7 配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□ 1.1.8 是否参与同级医疗机构检查互认制度□ 1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度□ 1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□ 1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□ 1.1.12是否120急救网络覆盖医院□ 1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□ 1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码 (1支援医院 2受援医院)□ 支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□ 1.1.15是否医保定点医疗机构□ 1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□ 1.1.16是否新农合定点医疗机构□ 1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□ 1.1.17 是否达到建设标准□ 1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□ 1.1.19 信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□ 1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无 1.1.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□ 1.1.21 是否住院医师规范化培训基地医院□ 当年招生人数□□□其中：全科医师□□□ 当年在培人数□□□其中：全科医师□□□ 当年毕业人数□□□其中：全科医师□□□ 1.2 公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)： 1.2.1 是否试点医院□ 1.2.2 启动试点时间□□□□年□□月 1.2.3试点内容： 1 是否建立医院理事会□ 2是否实行院长责任制□ 3是否实行院长年薪制□ 4是否推行成本核算与控制□ 5是否实行医院绩效考核□ 6是否实行外部审计制度□ 7是否实行总会计师制度□ 8是否改革人事管理制度□ 9是否实行人员绩效考核制度□ 10是否试行“临床路径”□ 11是否设立药事服务费□ 12是否实行药品购销差别定价□ 13是否参加医疗责任保险□ 14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□ 15改革医保(新农合)支付方式 (1按病种付费 2按人头付费 3总额预付) □
医院评审申请书(填写)
医疗机构代码：□□□□□□□□□ 医院等级评审申请书 （试用版） 申请单位（盖章）： 医院法人： 医院类别： 执业许可证代码： 医院现有等级：级等 医院申请等级：级等 医院隶属关系： 申请日期：年月日 中华人民国卫生部监制
医院评审申请 省（自治区、直辖市）卫生厅（局）： 按照中华人民国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。 医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院法人（签字）： 日期：
填写说明 信息项目填写说明 医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。 申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请 单位执业名称并加盖公章。 执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。 医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标 注的级别，如三、二、一级。 医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标 注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定 等别，则填写：未确定。 医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。 医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。 医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部 属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生 局等。 申报日期提交申请资料日期。 医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。 医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。 医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、 中外合资（合作）e、其他。 医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。 医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。 教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学 任务。 医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。 执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请 标明具体时间。 编制床位《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。 标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套 文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。 实际开放总床位数报告期医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病床 是否被人占用，都应计算在。包括因故（如消毒、小修理等） 暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而 停用的病床及临时增设的病床。
江苏省三级医院名册
江苏省三级医院名册 南京（24） 江苏省人民医院 (三甲, 特色:综合) 江苏省中医院 (三甲, 特色:中医) 南京军区总医院 (三甲, 特色:综合) 南京市鼓楼医院 (三甲, 特色:综合) 南京市第一医院 (三甲) 东南大学附属中大医院 (三甲, 特色:综合) 南京市儿童医院 (三甲, 特色:儿童) 南医大二附院 (三甲) 南京市脑科医院 (三甲, 特色:神经、精神、心理) 江苏省妇幼保健院 (三甲, 特色:妇幼) 南京市口腔医院 (三甲, 特色:口腔) 南京市第二医院 (三甲, 特色:传染) 南京市妇幼保健院 (三甲, 特色:妇幼) 江苏省肿瘤医院 (三甲, 特色:肿瘤) 解放军81医院 (三甲) 江苏省中西医结合医院 (三甲) 南京市胸科医院 (三甲) 中国医学科学院皮肤病研究所南京明基医院 (三级) 江苏口腔医院 (三甲, 特色:口腔) 454医院 (三甲) 南京市江北人民医院 (三级) 江苏第二中医院 (三级) 长征医院南京分院 (三甲)
徐州（11） 徐州市医学院附属医院 (三甲, 特色:综合) 徐州市中心医院 (三甲, 特色:综合) 徐州市中医院 (三甲，特色：中医) 徐州市矿务集团总医院 (三级) 徐州市第一人民医院 (三级) 徐州市第三人民医院 (三级) 徐州市97医院 (三甲) 徐州医学院附三院 (三级) 徐州市妇幼保健院 (三甲, 特色:妇幼) 徐州市儿童医院 (三级, 特色:儿童) 徐州市东方医院 (三级, 特色:精神) 苏州（9） 苏州市第一人民医院 (三甲, 特色:综合) 昆山市中医院 (三级，特色：中医) 苏大大学附二院 (三甲, 特色:综合) 苏州市市立医院 (三级，特色：综合) 苏州市第四人民医院 (三级) 苏州市中医院 (三甲, 特色:中医) 苏州市儿童医院 (三甲, 特色:儿童) 苏州市立医院北区 (三级，特色：综合) 苏州市第五人民医院 (三级, 特色:传染) 无锡（8） 无锡市人民医院 (三甲，特色：综合) 无锡市第二人民医院 (三甲，特色：综合)
设置医疗机构申请表格填写范文
深圳市设置医疗机构申请书 被申请机关：深圳市卫生和计划生育局 设置单位(人)深圳市***公司（章） ****年 **月 **日 ·1·
申办医疗机构可行性分析报告 申办单位深圳市***公司（章）申办人(负责人)XXX （章）居住地址深圳市**区**路**号 电话******** 邮编****** 申报日期****年**月**日 ·2·
一、申办单位（企事业单位、社团）情况 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件） ·3·
提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； ·4·
名称：深圳**门诊部电话：******** 地址：深圳市**区**路**号邮编：****** 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）√私营（4）私人联合 （5）外资（6）中外合资（7）其他（） 主管单位名称或申请人姓名：深圳市***公司 服务对象：社会大众 服务方式：□√门诊□急诊□√住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：***** 病床数：**张牙椅数：**台 占地面积：*****㎡建筑面积：*****㎡ 建筑面积中业务用房面积：****㎡ 资金总计：****万元；固定资产：***万元；流动资金：****万元科室设置：***科、****科、***科 备注： 说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码； 2、“服务方式”在□中划√； 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页) ·5·
二级医院评审申请书(yi)
医院等级评审申请书 申请单位（盖章）：荣县康联医院 医院法人：王江南 医院类别：综合医院 执业许可证代码： A1002 医院现有等级：一级甲等 医院申请等级：二级乙等 医院隶属关系：县级卫生计生部门 申请日期： 2016 年 11 月 22 日
医院评审申请 市卫生和计划委员会： 按照中华人民国卫生部《医院评审暂行办法》及省、市卫生部门关于医院评审相关要求，荣县康联医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。 在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院院长（签字）： 年月日
第一章、医院概况 （一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。 （二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等； （三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。 （四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。 （五）教学科研：承担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学习情况；发表文章情况。 第二章、医院管理与服务 一、依法执业 二、组织架构（附医院组织结构图） 三、坚持医院公益性 四、人力资源管理 五、信息化管理 六、财务与价格管理 七、科研与教学管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理（附大型医疗设备汇总表） 十、党建与医院文化建设 十一、院务公开 十二、医德医风管理与行风建设 十三、近年来获得的荣誉
第三章、医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织体系 二、医疗管理制度 三、临床诊疗常规、技术操作规程 四、培训与考核 五、医师技术档案 六、医疗环节质量管理 七、医疗安全管理 八、医疗技术管理 九、门诊医疗质量管理 十、急诊医疗质量管理 十一、医疗质量督查与考评 第四章、护理质量管理与持续改进 十四、护理组织管理体系 十五、护理人力资源管理 十六、护理质量管理 十七、护理安全管理 十八、护理服务 十九、专科护理管理 二十、护理科研与教学管理 第五章、医院感染管理与持续改进 二十一、医院感染管理体系 二十二、医院感染管理规章制度 二十三、医院感染管理培训与考核 二十四、医院感染重点部门与重点环节管理 二十五、医院感染控制与质量评价 二十六、抗菌药物合理使用 第六章、医院药事管理 二十七、药事管理组织及制度建设 二十八、合理用药管理 二十九、药品质量控制 三十、药品安全性监测 三十一、临床药师工作 第七章、展望
江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法
江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为进一步加强医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《江苏省实施〈医疗机构管理条例〉办法》、《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关法律、法规、规章以及相关规定，制定本办法。 第二条本办法所称医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》有关规定，经执业登记，取得《医疗机构执业许可证》的机构。 第三条本办法所指医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在医疗、预防、保健等医疗执业活动中违反有关法律、法规、规章、规定、制度等的行为。 第四条本办法适用于本省行政区域内的各级医疗机构。 第二章记分实施 第五条省卫生厅负责全省医疗机构不良执业行为的记分管理工作，并对各级卫生行政部门的记分管理工作进行指导和监督。各地医疗机构不良执业行为的记分管理工作，由核准登记的卫生行政部门（以下简称登记机关）负责。 第六条各登记机关应当按照本办法要求对登记的医疗机构建立“医疗机构不良执业行为记分档案”。
第七条各级卫生行政部门应当采取日常监督与专项督查相结合的形式，对辖区内医疗机构进行监督管理，对照《江苏省医疗机构不良执业行为记分标准（试行）》，对不良执业行为进行记分。 第八条各级卫生行政部门在对辖区内医疗机构监督检查中发现医疗机构不良执业行为，应进行现场笔录，由医疗机构签字确认，并提出整改要求。 第九条卫生行政部门在监督检查结束后的10个工作日内完成《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》）填写，并送达医疗机构和登记机关。 第十条医疗机构的不良执业行为按照卫生法律、法规、规章规定受到行政处罚的，卫生行政部门应当在作出行政处罚决定后给予记分，并制作《通知书》。不能以记分代替处罚。 第十一条医疗机构对卫生行政部门记分不服的，可在收到《通知书》15日内向上一级卫生行政部门申诉。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的不恰当记分、处罚有权予以更正和撤销。 第十二条记分周期按年度计算，由当年1月1日起，至当年12月31日止；一个记分周期期满后，该周期内的累计分值自行消除，重新开始记分。 第十三条下列情况，给予1～6个月暂缓校验： （一）校验期为一年的医疗机构，年度记分累计≥12分； （二）校验期为三年的医疗机构，在校验期内任何一年年度记分累计≥12分。 第十四条暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积
医院评审申请书(二级医院)模板
精品资料 编号________ 医院评审申请书 （二级医院） 医院名称______________________ 执业许可证号______________________ 医院地址______________________ 邮政编码______________________
XX 市卫生局 填表说明： 1、本申请书由申请评审的医院填写。 2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。 3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前 1 年统计数据为准。 4 、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。 5、人员编制以当年实际人员编制数为准。 6、编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。 7、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。
医院评审申请书 医院名称（签章）__ 医院地址 ____________________ __________________ 隶属关系_____ __________________ 邮政编码_____ 医院机构代码 ____________________ _ 执业许可证号 医院类别 ____________________ __ 医院性质 _________________ 医院原等级 ____________________ _ 初评时间_____ 调研评估时间 ____________________ _ 拟申报等次__ 医院电话 ____________________ ____ 传真_______ _______ E-mail__ 医院院长 ____________________ ____ 办公电话______________ 手机_ 根据〈〈XX省医院评价标准与细则》，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 医院院长（签名）：申报日期： 联系人：联系电话： 市评审委员会办公室意见：1、同意受理， 2 、不同意受理。 不同意受理的原因： 1 、资料不全；2、无自评报告或自评不合格； 3 、周期内复核评价不合格且整改期限未到；4、新建或改组后未到 3 年； 5 、材料不真实； 6 、撤销原等次或评审结论不合格未满 3 年。 评审委员会办公室盖章：年月日
江苏省医疗机构高值耗材地市
江苏省医疗机构高值耗材地市成交确认系统企业用户操作手册
目录 一、登录界面 (3) 二、企业报价 (4) 三、价格谈判 (8)
一、登录界面 1.在浏览器中输入网址“https://www.360docs.net/doc/eb2671467.html,”，进入江苏省医疗机构药品（耗材）网上集中采购与监管平台网站。江苏各地市耗材集中采购价格谈判工作方案及相关公示公布信息将同步发布在各地市卫生局网站和省药品集中采购中心网站的【政策文件】栏目中，请相关企业及时查看最新信息。 2.点击主菜单【集中采购】下子菜单【成交确认】按钮，登录江苏省医疗机构高值耗材地市成交确认系统。 3.在系统登陆页面，电脑上接入CA后，点击【CA登录】按钮，进入系统。
二、企业报价 1.选择主菜单栏上的【竞价议价】，点击【打开项目】子菜单，进入【打开项目】页面。 2.在【打开项目】页面，选择项目名称前的空白方框打勾，然后点击栏目下方的【打开】按钮打开项目。项目打开后，在项目名称后的【是否打开】列，会显示【打开】，表明项目已打开。
3.在【打开项目】页面,点击项目信息行中的【医疗机构】按钮，可以看到该项目谈判主体包含哪些医院。 4.如果没有选择项目，将进入不了主菜单【竞价议价】下所有子菜单，点击任意子菜单都会显示“出错！项目未打开！” 5.点击主菜单栏上【竞价议价】按钮，选择【填报价格】子菜单，进入【企业报价】页面。
6.在【企业报价】页面，将显示本企业在该项目类别中所有省入围的商品包列表。其中【医疗机构数量】列显示在该项目中已报量的医疗机构数量；【已报产品数量】列显示商品包所在目录在该项目中的计划采购产品数，【省入围价】列显示商品包在省入围时的报价；【报价】列提供给企业填写报价；【已报价格】列显示已保存的报价；【医疗机构】列中点击【机构详情】按钮，可以显示目录计划量上报的具体详情。
设置医疗机构申请书范本
附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位（牙椅）0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科
投资总额10万元 其他无 提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位（人）：张三（章） **年**月**日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构设置申请表
申请设置医疗机构申报材料 申请设置人： 联系人： 联系： 申报日期：年月日
申报材料目录 一、《设置医疗机构申请书》 二、设置可行性研究报告 三、选址报告 四、建筑设计平面图及方位图 五、拟设医疗机构所在县（市）区卫生局初审及签署意见（红头文件形式） 六、由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以 上合伙申请设置医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书； 七、申请设置诊所的需提交设置申请人的、专业技术职称证书、医师 书及体检证明。
资料1 设置医疗机构申请书
设置单位（人）：（章） 年月日 填写说明：1. 被申请机关：填写设置审批机关；2. 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3. 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4. 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5. 名称：填写申请的医疗机构的名称；6. 选址：拟设医疗机构所在的详细地址；7. 所有制形式：从下列形式中选择相应的项目填报：（只能填一个）a.全民 b.集体 c.私人 d.中外合资（合作） e.其他；8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9. 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个） a.社会 b.部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
资料2 医疗机构设置可行性研究报告 医疗机构设置可行性研究报告包括以下容： （一）申请单位名称、基本情况以及申请人、年龄、专业履历、； （二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况； （三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； （四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； （五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； （六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； （七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备； （八）拟设医疗机构的仪器、设备配备； （九）拟设医疗机构与服务半径区域其他医疗机构的关系和影响； （十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； （十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算； （十四）拟设医疗机构五年的成本效益预测分析。 资料3 选址报告应包括以下容:
江苏省医疗机构发展规划
江苏省医疗机构发展规划 （一）数量分布 到2020年底，全省规划三级医院197所，比2016年增加43所。严格控制三级综合医院规模，新设置审批的三级综合医院、三级中医（中西医结合）医院床位数控制在500-1500张，妇幼保健院床位规模与辖区妇女儿童医疗保健要求相衔接，专科医院床位规模与其医疗服务特点相符。 县（市、涉农区）级综合医院、中医医院、妇幼保健院转设为三级医疗机构数量不在上述总数范围内，由省卫生计生委、省中医药局根据有关县（市、涉农区）人口、经济发展水平、医疗服务需求、医院能力水平、综合医改和公立医院改革政策任务落实等实际确定。鼓励发展三级康复医院，设置数量不受规划限制。 （二）结构分布 到2020年底，全省设置三级综合医院67所、中医（中西医结合）医院39所、妇幼保健院14所、专科医院77所（不含县、市、涉农区级综合医院、中医医院、妇幼保健院新转设为三级医疗机构数，不含康复医院）。 1．三级综合医院67所，其中增设1所，根据各地不同情况，重点考虑经济社会发展快、人民医疗服务需求水平高、
常住人口较多的地区，原则上由社会资本举办。 2．三级中医（中西医结合）医院39所，其中增设4所，力争85%的设区市都有2所以上中医（中西医结合）医院达到三级水平，鼓励社会资本举办。 3．三级妇幼保健院14所，其中增设3所，重点是为目前未建成独立三级妇幼保健院的设区市设置规划目标，争取达到每个设区市都建成1所独立建制、标准化的三级妇幼保健院。 4．三级专科医院77所，其中增设35所（不含康复医院）。 传染病医院。全省规划设置三级传染病专科医院13所，其中增设2所。每个设区市规划设置1所。 精神病医院。全省规划设置三级精神病专科医院13-14所，其中增设3所。每个设区市规划设置1所。 儿童医院。全省规划设置三级儿童医院14所，其中增设9所。力争达到每个设区市规划设置1所。 老年病医院。全省规划设置三级老年病医院13所，均为增设。每个设区市规划设置1所。 其他专科医院（含妇产医院、眼科医院、肿瘤医院、口腔医院、骨科医院、整形外科医院、皮肤病医院、心血管医院等），共规划设置24所，其中增设8所。根据各地专科医疗服务需求和三级专科医院基本标准出台情况规划设置。
医疗机构设置审批申请资料
医疗机构设置审批申请资料 一、受理范围 县（市、区）级卫生计生行政部门负责不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置审批事项。主要包括床位不满100张的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、护理院、安宁疗护中心，以及社区卫生服务中心、社区卫生服务站、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站、盲人医疗按摩所、监狱医疗机构、看守所医疗机构、养老机构医务室、养老机构护理站等医疗机构的设置审批。 二、申请资料 申请材料按以下顺序排序，同时提交经办人身份证复印件并加盖单位公章。1.《设置医疗机构申请书》（附表1）； 2．设置可行性研究报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十五条规定的十四项内容。门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等基层小型医疗机构可不报告其中的（二）、（三）、（四）、（十三）、（十四）项内容）； 3．选址报告（《医疗机构管理条例实施细则》第十六条规定的四项内容）和建筑设计平面图； 4．资信证明（附表8）； 5．属地卫生计生行政部门的审核意见（附表7）；
6．名称中含有其他单位或组织名称的，或需要经过特殊核定的，应提交相关核定依据； 7．由两个以上单位、组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合资或合作申请设置医疗机构的，需提供各方共同签署的协议书原件； 8．涉及国有资产（包括无形资产）投入及有偿使用的，应当符合《山东省行政事业单位国有资产有偿使用管理暂行办法》（鲁财字[2010]50号）有关要求，提供财政部门的批复意见原件； 9．设置中外合资合作医疗机构的，需按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》第十条提供资料，提供外方具有国际先进医院管理经验、管理模式和服务模式或具有国际领先水平医学技术的证明材料，并附资料的中方公证书。 三、申报材料要求： 1、各类表格登陆wj8080870@https://www.360docs.net/doc/eb2671467.html,(密码：8080870)下载。 2、所有呈报材料采用A4纸（正反面）打印或复印（建议中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 3、申报的各项内容应真实、完整，同一项目应前后填写一致。 4、申报的各项内容应真实、完整，申请材料一式二份，原件一份，复印件一份，复印件应当清楚并与原件一致。所有申请材料应逐页加盖申请单位公章。 5、申报材料同时报电子版一份，并发送至邮箱：wj8080870@163 .com。 四、审批程序及时限 1.受理与公示：各级卫生计生行政部门依据审批权限负责辖区内医疗机构设置申请事项的受理和公示。卫生计生行政部门收到申请人提交的《设置医疗机构申请书》(附表1)及有关资料后，依据有关规定对申请资料进行审核，并向属地
设置医疗机构申请书范文
设置医疗机构申请书范文篇一：设置医疗机构申请书(范本) 设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）（章）年月日 设置可行性研究报告 目录 第一章承办单位简介 1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况
◆ ◆ 第二章所在地区人口、经济、社会发展情况 2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测 篇二：设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书 被申请机关：安次区卫生局 设置单位（人）：（章） 年月日 申请书 申请人姓名：性别： 身份证号码： 拟开办医疗机构名称： 地址：廊坊市安次区常甫路91号-1 执业范围; 个人陈述：
（内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。需按手印。可附页。） 申请人： 年月日 （）卫生服务站 可行性研究报告 一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、 专业履历、身份证号码： 名称：遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（）社区卫生服务站，全称：（）社区卫生服务站。地址选择在：廊坊市安次区常甫路91号-1。 基本情况：（）社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层，房屋建筑面积270平方米，根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗
机构设臵规划，设（）张以护理康复为主要功能的病床。设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。有（）名全科医生、中医类别职业医师，（）名注册护士。诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。 申报人： 二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况： 现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等人群密集场所。 三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率： 由于人们生活行为方式及城市化、环境污染等因素，人们生活节奏加快，所在地区人群中许多导致慢性病上升的危险因素不断增加，加之饮食和生活习惯改变，以及不合理的生活方式，社会竞争压力的日益加重，使人们生理、心理健康均受到严重的挑战，各种疾病的发
中医医院等级评审申请报告书模板
中医医院 二 级 甲 等 医 院 评 审
申 报 书 二甲医院申报情况介绍 一、医院简介： 医院编制床位,实际开放床位 医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2） 医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。 二、人员情况 全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数 64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7% 三、设备情况 医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。医院
基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。 四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况 发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。 队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。年度没有新招聘人员。2年度比2016年度没有增长。 临床科室建设方面： 医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。符合临床科室
设置医疗机构申请书(范本)
设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）：xxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxx 申请核定项目类别：xxxxx 名称：xxxxx 选址：xxxxxxxxx 所有制形式：xxxxxxxx 床位：xxx张 服务对象：xxxx 诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币 注册资金（资本）：xxx万人民币 其他： 提交文件： （1）设置医疗机构申请书 （2）设置医疗机构可行性报告 （3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他 设置单位（人）（章）年月日
设置地 的区（县） 卫生局 意见 年月日（章） 审查 人员 意见签字 年月日主管 领导意见签字 年月日 局长 核批签字 年月日
设置可行性研究报告 目录
第一章承办单位简介1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆
第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测
第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称：xxxxxxxxxx ◆选址：xxxxxxxxxxx ◆功能：xxxxxxxxxx ◆任务：xxxxxx ◆服务半径：xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响 第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准 （1）、《中华人民共和国环境保护法》 （2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）； （3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996； （4）、《医疗废物管理条例》 （5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
江苏省医疗机构不良执业行为记分标准
江苏省医疗机构不良执业行为记分标准（试行） 第一条医疗机构有下列不良执业行为之一，一次记12分： （一）发生重大医疗质量、医疗安全及其他安全事故，造成严重不良后果或 较大社会影响； （二）发生突发公共卫生事件，未按有关法律法规及时采取有效措施，或者 隐瞒、缓报、谎报造成不良影响； （三）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门指挥调度； （四）使用非法定血源或者非法采供血； （五）非法从事非医学需要胎儿性别鉴定，或选择性别的人工终止妊娠；（六）违反医院感染管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发、传播。 第二条医疗机构有下列不良执业行为之一者，一次记６分： （一）逾期不校验，仍从事诊疗活动； （二）未经批准，擅自开展第三类医疗技术项目； （三）未经批准，擅自开展人类辅助生殖技术或擅自设置人类精子库； （四）采取雇佣“医托”等不正当竞争手段招徕患者； （五）违规承包或出租科室开展诊疗活动； （六）出卖、转让、出借或变相出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》，以及借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动； （七）单位内设医疗机构未经批准擅自向社会开放； （八）违反法律、法规、规章或不执行卫生行政部门的有关规定，造成恶劣 社会影响的其他行为。 第三条医疗机构有下列不良执业行为之一者，一次记4分：
（一）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作或使用卫生技术人员从事 本专业以外的诊疗活动； （二）未经准入许可擅自引进、开展医疗新技术、新项目； （三）未经批准擅自开展第二类医疗技术项目及其它需要许可的技术项目； （四）隐匿、伪造、擅自销毁或者未按有关规定保存病历及有关资料； （五）未按《医疗广告管理办法》规定，发布医疗广告； （六）未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废弃物、污水处置和管理 不符合要求； （七）未按规定履行法定传染病报告义务； （八）发生一、二级医疗事故，医疗机构负有全部责任或者主要责任的，或者发生同类医疗事故未采取有效防范措施。 第四条医疗机构有下列不良执业行为之一者，一次记3分： （一）医疗机构改变法定代表人、执业地点、增加诊疗科目等核准登记项目， 未向登记机关办理变更登记手续； （二）取得《放射诊疗许可证》的医疗机构违反有关放射诊疗相关规定和要 求的； （三）出具虚假证明文件造成延误诊治，或故意出具虚假医学检查报告或其 他医学证明； （四）以牟利为目的，故意透露患者个人信息； （五）买卖、出借和转让标有本医疗机构标识的票据和病历资料、药品分装袋、制剂标签等，或冒用标有其他医疗机构标识的票据和病历资料、药品分装袋、 制剂标签等； （六）未按规定申报配置，擅自使用大型医用设备； （七）未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动；或利用组织义诊（含大型会诊、普查）活动名义推销药品； （八）未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用治疗用制剂；