城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书

填 写 说 明

一、该表用计算机填写，要求内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、最后一栏由太原市人力资源社会保障行政部门负责填写。

四、医疗机构向太原市人力资源社会保障行政部门提交申请报告时，需提交以下材料：

1、城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书。

2、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。

3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件。

4、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件。

5、一级以下和营利性医疗机构的医护人员执业证书技术职务复印件。

6、与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度和从业人员参加社会保险的有关证明。

7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。

8、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格证明。

9、地理位置图和医疗机构平面布局图。

10、人力资源社会保障部门和卫生部门规定的其它材料。

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