创伤后凝血功能障碍

浅谈创伤后凝血功能障碍

本人有幸在院领导及科主任的安排下参加了2011年重症医学学术会议，会议涉及面为全科重症的抢救，尤其为创伤后的患者病理生理改变及救治的方法。不禁让我想起半月前我科抢救的一名高空坠落伤患者，在整个救治过程中的不足。在此，我将在会议中所学的和领悟的知识于大家分享。

一、创伤后的死亡原因

1.严重的颅脑外伤。

2.大出血。

3.脓毒血症or 全身多脏器功能衰竭。

二、创伤后的凝血功能障碍是失血的主要原因。

其原因为多因素，大致如下：

1.组织因子过度激活。

2.凝血因子耗竭。

原因：出血后启动凝血机制，消耗凝血因子。

3.大量输血（成分血）稀释。

原因：单纯补充红细胞血液，止血作用有限，且院内基本为库存血，，其中无凝血底物，并加用枸橼酸盐和稀释性生理盐水。

故单独输红细胞（无血浆的情况下）会进一步引起或加重创伤后凝血功能障碍。

4.低温。

原因：低灌注；低氧耗；麻醉剂；冷液输注；躯干暴露。且

大量输血本身就是低体温的重要原因之一。

重度低温提示预后不良。

5.酸中毒

原因：低血容量；低组织灌注；乳酸酸中毒；高氯血症。可导致纤维蛋白原下降血小板减低。

6.弥漫性血管内凝血。

其为创伤后凝血功能障碍（其为消耗性凝血病）的一种表现。

创伤后的凝血功能障碍各项指标类似于DIC，但不是DIC，可发展成DIC。

三、如何早期识别创伤性凝血病的高危因素。

首先要排除肝素的影响，符合下列一条或一条以上：

1.APTT值大于正常的1.5倍以上。

2.PT值大于正常的1.5倍以上。

3.凝血因子减少25%。

4.纤维蛋白原小于1.0g/L。

以上为传统的指标（化学性指标）。近年来在军队医院血栓弹力图（物理性指标）适用较广泛。

四、如何防治创伤后大出血。

1.严重创伤救治主要是控制出血。

2.原发病的救治（损伤控制性复苏）

（1）迅速控制出血（脏器损伤）。

（2）减少医源性损害。

3.复温措施：

（1）止血、关腹（暂时性）。

（2）纠正乳酸血症。

（3）I CU的病室预温至30.0摄氏度。

（4）保持身体干燥。

（5）温化呼吸系统。

（6）所有输入液体应保持40摄氏度。

（7）应用温度控温毯40摄氏度。

（8）4小时体温应保持在37摄氏度、

（9）若体温低于35摄氏度，可持续胸？？腔循环灌注35摄氏度温水。

（10）若体温低于33摄氏度应用血液灌注（A-V），加温装置（CRTT替代）。

4.纠正酸中毒

（1）纠正酸中毒，氧债后酸血症多自能纠正。

（2）PH小于7.2可给予碳酸氢钠。

（3）Abramson:创伤病人乳酸血症24小时得到纠正成活率达100%，不能纠正成活率仅为14%

（4）Toschlog Moomey:600例创伤病人观察乳酸症是一项有价值的预后指标。

5.合理的输液治疗。

（1）量：a.允许性低血容量。

b.限制性液体复苏策略。

（2）种类：a.晶体。

b.胶体。

6．纠正凝血障碍，目前仍有局限性。

（1）预防性使用用血浆、血小板及纤维蛋白原治疗策略，开始就试图将凝血底物补充，而未考虑凝血机制所涉及复杂过程（自发抗凝—保护重要组织免受血栓影响）。

（2）替代治疗无客观证据支持，存在新鲜冰冻血浆血小板滥用风险。

（3）大量紧急输血方案主要原因局限性在于不能实时评估凝血功能知道不断变化的，对各种血液成分的需求。

新进展：

（1）美军的经验：伤后24小时内输入红血球，新鲜血浆与血小板比例为1：1：1，也有3：2：1或者2：1：1。

（2）凝血酶原时间大于15s,血小板小于10万/mm3，输血浆或者补充血小板；纤维蛋白原小于100mg /dl—输冷沉淀。

（3）重组活化凝血因子（VII）治疗创伤性难治性出血

故目前创伤后输血的量仍无统一的标准，仅仅凭直觉，没有科学的进行目标导向性治疗。经过部队医院的大量试验及临床试验，总结出重组活化凝血因子（VII）（费用昂贵）可有效地治疗创伤性难治性凝血障碍，并可在血栓弹力图的指导下适用，并且血栓弹力图可以指导血制品的管理。