医疗机构注册申请表

附表 5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）

组建负责人（章）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□号记登

(医疗机构代码)

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制．

医疗机构简况

医疗机构名称开业日期年月

□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构代码) 登记号(所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

)盟省辖市、地区(⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、隶属关系⑴中央属

旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇属⑷省辖市区、地辖市属⑸县( )属

⑻村属⑼其它

（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员

（）

医疗机构地址

□□□□□□邮政编码传真电话□□□□女男女

姓名姓名性别性别男法主出生年月出生年月专业专业定要代负职务

职称职务职称表责人人最高学历最高学历占地建筑建筑面积中

面积面积业务用房面积

资金总计万元固定资金万元流动资金

万元

□□□□□□其他出诊服务方式门诊急诊住院家庭病床床位数牙科诊椅数备注

医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”

备注代码诊疗科目代码诊疗科目备注

计划生育专业05.03 □01. □预防保健科

05.04 □优生学专业

05.05 □全科医疗科生殖健康与不孕症专业□02.

05.06

□其他

□03. 内科 06. 妇女保健□呼吸内科专业□03.01

青春期保健专业□06.01 □03.02 消化内科专业

06.02 □03.03 □围产期保健专业神经内科专业

心血管内科专业□06.03 □03.04 更年期保健专业

06.04 05 血液内科专业□妇女心理卫生专业.□03

□03.06 □06.05 肾病学专业妇女营养专业□内分泌专业□03.07

其他06.06

□03.08 免疫学专业 07. □03.09 □变态反应专业儿科

□03.10 07.01 老年病专业□新生儿专业

其他□03.11

小儿传染病专业□07.02

小儿消化专业07.03

□□外科 07.04 小儿呼吸专业04. □□ 04.01 □普通外科专

业07.05 小儿心脏病专业 07.06 □神经外科专业小儿肾病专业04.02 □

07.07 □小儿血液病专业 04.03 □骨科专业 07.08 □04.04 □小儿神经

病学专业泌尿外科专业

07.09 □胸外科专业小儿内分泌专业 04.05 □□小儿遗传病专业04.06 □心脏大血管外科专业07.10

04.07 □烧伤科专业 07.11 □小儿免疫专业其他 07.12

□ 04.08 □整形外科专业

□04.09

其他小儿外科□08.

08.01

□小儿普通外科专业 2 妇产科□05. 0 08 □小儿骨科专业妇科专业小儿泌尿外科专业□05.01 08.03 □ 05.02

□08.04

□产科专业小儿胸心外科专业

医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”

备注代码诊疗科目诊疗科目备注代码

□08.05 小儿神经外科专业□ 14. 医疗美容科

08.06

□其他

15. 精神科□精神病专业□□09. 儿童保健 15.01

精神卫生专业儿童生长发育专业□15.02 □09.01

儿童营养专业□□09.02 15.03 药物依赖专业儿童心理卫生专业□09.03 15.04 精神康复专业□□15.05 □09.04 儿童五官保健专业社区防治专业 09.05 □ 15.06 临床心理专业儿童康复专业□司法精神专业其他□□09.06

15.07

□15.08

其他 10. 眼科□传染科□16.

16.01 肠道传染病专业耳鼻咽喉科□11. □呼吸道传染病专业□11.01 □ 16.02 耳科专业

鼻科专业□11.02 □16.03 肝炎专业

咽喉科专业□□11.03 16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业其他□11.04

□16.06

蠕虫病专业口腔科□□12.

其他 16.07

口腔内科专业12.01 □结核病科17. 12.02 □口腔颌面外科专业□12.03 □正畸专业 18. 口腔修复专业□地方病科 12.04 □ 12.05 □口腔预防保健专业肿瘤科19. □ 12.06 □其他

13. □皮肤科□ 20. 急诊医学科 13.01 □皮肤病专业康复医学科21. □性传播疾病专业13.02 □其他13.03

□□22. 运动医学科

医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”

备注诊疗科目代码诊疗科目备注代码

32.09 介入放射学专业23. 职业病科□□

□32.10 □23.01 职业中毒专业放射治疗专业

□32.11

其他 23.02 □尘肺专业

23.03 放射病专业□物理因素损伤专业 50. □ 23.04 中医科□ 50.01

内科专业□职业健康监护专业□ 23.05

外科专业□ 23.06

□50.02 其他妇产科专业□50.03

50.04 儿科专业□□24. 临终关怀科

□50.05

皮肤科专业 50.06 □25. 特种医学与军事医学科眼科专业□□50.07 耳

鼻咽喉科专业口腔科专业□50.08 麻醉科□26.

肿瘤科专业50.09

□骨伤科专业50.10 □ 30 . 医学检验科□

临床体液，血液专业肛肠科专业 30.01 □50.11 □□30.02 50.12 □老年病科专业临床微生物学专业针灸科专业临床生化检验专业□50.13 □

30.03

30.04 50.14 □推拿科专业□临床免疫、血清学专业其他□30.05 50.15 □康复医学专业急诊科专业50.16

□ 50.17 预防保健科专业□□31. 病理科

其他□50.18

医学影像科□32.

民族医学科51. 线诊断科专业□32.01 X □ 51.01 32.02 CT□诊断专业□维吾尔医学磁共振成像诊断专业藏医学 32.03 □51.02

□ 32.04 □核医学专业蒙医学 51.03 □超声诊断专业□32.05 彝

医学 51.04 □ 51.05

□傣医学心电诊断专业□32.06

51.06 □□其他32.07 脑电及脑血流图诊断专业

32.08 神经肌肉电图专业□□52. 中西医结合科

人员情况（一）职其中卫生技其他技行政后

人员数人员数人员数总数

中医主治中医住院中医主任中医副主任中医

主治西医西医住院西医副主任西医主任西医

中药剂副主任中药主任中药主管中药中药剂

西药剂西药剂副主任西药主任西药主管西药

主管检验主任检验副主任检验检验

副主任护护理主任护主管护

副主任技主任技主管技

主管技主任技副主任技其中中西其中其他技其他技营养结合医营养其他初其中一技之其它中中医学卫技人

助理研究副研究实习研究

教人员

人员情况（二）