《北京市生育保险申领待遇职工登记表》

北京市生育保险申领待遇职工登记表（生表一）组织机构代码：单位名称：申领生育津贴次序号：姓名（女方）

性别本人生育当月的缴费工资基数生育/引流产日期产假终止日期

享受晚育奖励津贴人员的公民身份号码产假总天数公民身份号码民族邮政编码生育类别产假天数出生日期居住或通讯地址本次生育胎儿数生育津贴（元）享受晚育奖励津贴人员

的缴费工资基数

生育津贴合计（元）终止妊娠前的怀孕周数是否为晚育假天数电脑序号参加工作时间产假终止原因享受晚育奖励津贴人员的姓名晚育奖励津贴（元）缴费人员类别单位负责人：填报人：

联系电话：

填报日期：

___ 年__月__日填表说明：

1、生育类别：

（1）正常产

（2）难产

（3）引、流产；

2、产假终止原因：

（1）正常到期

（2）退休

（3）死亡

（4）其他；

3、符合享受晚育奖励津贴条件的，参保职工应在此表的右下角选择享受对象，

夫妻双方签字确认，并加盖男方所在单位的公章。如果男方无单位，‘经办人'

栏应有男方潜在，并在‘男方所在单位 '处注明本人无单位；

4、平衡关系：

① 生育津贴=本人生育当月的缴费工资基数/30 天（保留两位小数）

* 产假天数；② 晚育奖励津贴=享受晚育奖励津贴人员的缴费工资基数；

③ 产假

总天数=产假天数+晚育假天数；④ 生育津贴合计=生育津贴+晚育奖励津贴；

5、申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写；

6、此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。女方（是否）参加生育保险，男方（是否）参加生育保险晚育奖励津贴享受人：

女方男方女方签字：

___ 年__月__日男方签字：

___ 年__月__日男方所在单位（盖章）

经办人：

___ 年__月__日