左肱骨骨折完整病历
入 院 记 录
姓名：王爱菊 单位：无
性别：女性 住址：XX 市XX 区XX 路6号
年龄：38岁 入院时间：2016-11-02 18：00
婚姻：已婚 记录时间：2016-11-02 19：00
民族：汉族 病史陈述者：患者及其家属
职业：--- 可靠程度： 可靠
籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：李兴明（夫妻）189********
主 诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。
现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂DR 后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查
生命体征：体温：℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg
一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结 颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
乳房
视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改变。
触诊：未触及明显异常。
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 6
Ⅴ8
听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，
腹部视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢情况详见专科情况。
神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况
左上臂明显肿胀、触痛、畸形、扪及骨摩擦感、上肢活动障碍，未梢血运良好。
辅助检查
（2016-11-2 ；XX市人民医院）左上臂DR示：左肱骨中段骨折。
（2016-11-2 ；XX市人民医院）右膝关节DR示：右胫骨近端软骨瘤。胸片：未见异常。腹部彩超：未见异常。
病例摘要
患者女性，38岁。因车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时入院。查体：左上臂明显肿胀、触痛、畸形、扪及骨摩擦感、上肢活动障碍，未梢血运良好。辅助检查：左上臂DR示：左肱骨中段骨折。
入院诊断：初步诊断：
1、左肱骨中段骨折。
医师签名：医师签名：
左胫骨骨折-完整病历
入院记录 姓名：黄叶单位：无 性别：男性住址：XX市XX区XX路103号 年龄：43岁入院时间：2016-12-5 15：30 婚姻：已婚记录时间：2016-12-5 17：00 民族：汉族病史陈述者：患者及家属 职业：无可靠程度：可靠 籍贯：XX省XX市联系人及电话：梁静茹*********** 主诉：摔伤左小腿肿痛活动受限6小时余。 现病史：患者于入院前6小时不慎摔倒，伤及左小腿，伤后即出现左小腿畸形、疼痛、渗血，伴左小腿活动受限。随后左小腿出现肿胀。患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹胀腹痛，无恶心呕吐，无大小便失禁。伤后由家人送至我科门诊，门诊给予相关处理及行DR检查后，考虑“左胫骨中段骨折”。遂为进一步治疗拟上述疾病收入我科。伤后患者精神一般，未进食，小便正常，大便未解。 既往史：否认高血压、糖尿病等、肾病、心脏病慢性病史，无肺结核、肝炎等传染病病 史，无药物及食物过敏史，无重大外伤史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无高血压、心前区疼痛。 消化系：无腹痛、腹胀史。无腹泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：无。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体格检查 生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg
肱骨骨折病历修订稿
肱骨骨折病历 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T o P 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣
肱骨骨折病历
住院病历 科室：外二姓名：陈六床号：10 住院号：100010 主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7CoP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆
梁家启(外科)左桡骨骨折外固定术后 住院病历
住院病历 姓名：梁家启性别：男 年龄：13岁籍贯：贵州兴仁 民族：汉婚姻：已婚 职业：学生现在住址：兴仁县东湖办瓦窑村店子组 入院日期：2013 年6 月13日记录日期：2013 年6月13日 病史叙述者：患者及家属可靠程度：可靠 主诉跌伤致左前臂疼痛6+h。 现病史6h前因玩耍不小心跌伤左前臂，当即感疼痛难忍，无昏迷及昏睡，无恶心、呕吐，无咯血及呼吸困难，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。立即就诊于兴仁县人民医院，作X线检查，片示：“左桡骨骨折”。予作“外固定术”，术后患者及家属自行回家，为求治疗就诊于我村卫生室，我处以“左桡骨骨折外固定术后”收住入院。患来，神清，精神尚可，二便如常。 既往史既往体建，否认“结核、肝炎、伤寒和血吸虫病”等传染病史。无手术外伤及药物食物过敏史，无输血史。预防接种不详。 系统回顾 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血呼吸困难史、无低热、盗汗史。 循环系统无心悸、心前区疼痛及高血压等病史。 消化系统无吞咽困难、呕血、无皮肤黄染，无慢性腹泻。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难和颜面水肿史。 造血系统无头昏、皮肤苍白、鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史、无黄疸、淋巴结及肝脾肿大史。 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、多尿、多饮、多食消瘦史。 神经精神系统无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐。意识障碍等病史。 肌肉骨关节系统无游走性关节疼痛、关节红肿和畸形。无骨折、脱臼史。 个人史出生长于原籍，未到过疫区及其他地方居住史，无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：未婚 月经史 生育史： 家族史父母体建，家族无遗传病史。 体格检查 T 36.4℃ P 84 次／min, R 20 次／min BP100 ／70 mmHg 一般情况发育正常，营养中等，神清合作，自主体位。 皮肤黏膜皮温正常，有弹性，未见黄疸，皮疹或出血点。 淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。 头部头型正常，头发色黑，有光泽， 眼眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，调节反射存在。 耳外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻鼻形正常，鼻腔通畅，无分泌物，无鼻翼扇动，鼻窦区无压痛。 口腔口唇红润，口腔黏膜无溃疡。牙齿排列整齐，无龋齿。牙龈无红肿溢脓。舌形正常，无震颤。咽部充血，扁桃体不大。 颈部颈软无抵抗，两侧对称无畸形，未见蜘蛛痣、瘢痕及瘘管，未触及包快。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸部胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽或变窄。两侧乳房对称，胸壁无静脉曲张
胡国兴左胫腓骨骨折
姓名：胡国兴住院号：10070004 住院病历 姓名:胡国兴性别：男□√女□未知□ 籍贯：吉林省舒兰市民族：汉 出生地：舒兰市婚姻：（已□√未□丧偶□） 职业：农民工作单位：无 年龄：67岁住址：舒兰市太平乡曹家5队 入院时间：2011年10月07日病史记录时间：2011年10月07日病史叙述者：（本人□√家属代述□）（可靠□√不可靠□（发病节气寒露前1天） 病史 主诉：摔伤致左小腿肿痛，活动受限3小时。 现病史：该患于今天上午8时许在骑摩托车时不慎与牛碰撞摔倒，当即感左小腿疼痛，不敢活动。当时无头晕、头痛，无心慌、胸闷等症状，未予特殊处置，急由家属送来我院就诊，经门诊查体及摄片后以“左胫腓骨粉碎性骨折”收入住院。病程中患者饮食尚可，二便如常。 既往史：平素健康状况：良好□√一般□较差□ 疾病史：否认 传染病史：否认 预防接种史：否认 手术外伤史及输血史:否认 过敏史：否认食物或药物过敏史。 个人史:出生于当地，从事何种工作其他地方病地区居住情况无嗜烟（无□√已□约□年）嗜酒（未□√已□约□年） 婚育史: 已婚生育2子2女 家族史：父母健康情况：父母已故 上述内容已阅过，确认无误。患者（或家属）签字: 年月曰
姓名：胡国兴住院号：10070004 体格检查 T：36.7℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg -般状况发育：不良□正常□√超常□ 营养：良好□ 中等□√不良□恶病质□ 表情：自如□痛苦□√忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□ 体位：自如□被动□√强迫□ 查体: 合作□√不合作□欠合作□ 神志: 清楚□√嗜睡□昏睡□昏迷□ 呼吸:平稳□√急促□深大□ 语言：流利□√蹇涩□失语□不完全运动性失语□ 语声:有力□√无力□ 皮肤粘膜色泽：正常□√潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□皮疹:无□√有□类型及分布： 皮下出血:无□√有□类型及分布： 毛发分布：正常□√多毛□稀疏□脱落□ 水肿：无□√有□ 部位及程度： 淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大□√肿大□部位及特点： 头面部头颅：大小（正常□√大□小□ 〉 畸形（无□√尖颅□方颅□变形颅□〉 压痛□√包块□凹陷□其它□部位〈左枕部〉 眼：眼睑〔正常□√水肿□下垂□倒睫□〉 结膜〔正常□√充血□水肿□出血〉
骨科病例书写范文
骨科病历书写要求 骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项： （一）病史 1. 起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2. 外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。 3. 症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵 硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。 4. 过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。 5. 个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。 6. 家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。 （二）体格检查 专科检查应注意下列各项： 1. 视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。 2. 触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 3. 叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。 4. 听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 5. 测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。 （2）肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。 （3）肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部 所形成向桡侧偏斜的角度。②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。 （4）关节活动度测量观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。 6. 神经系统检查详见“周围神经损伤” 。 7. 各关节特殊检查 （1）脊柱检查颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围， 有无疼痛（部位）。
左肱骨骨折完整病历
入院记录 姓名：王爱菊单位：无 性别：女性住址：市区路6号 年龄：38岁入院时间：2016-11-02 18：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-02 19：00 民族：汉族病史陈述者：患者及 其家属 职业：可靠程度：可靠 籍贯：省市联系人及电话：李兴明（夫妻） 189******** 主诉：车祸致伤左上臂肿痛、活动障碍1小时。 现病史：患者1小时前乘坐摩托车时与小轿车相撞，并摔倒在地，左肩部先着地，伤致左上臂，伤后自觉左上臂疼痛、肿胀、活动障碍及流血、失血量不详。无头晕、头痛，无恶心呕吐、无心悸气促、无腹痛腹胀、无肉眼血尿、无大小便失禁。伤后由120接送至我院门诊，门诊行左上臂后拟“1、左肱骨中段骨折”收住院。 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾：
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁302865--2016-10-10，月经量中等，鲜红色，无血凝块，无痛经。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体 格 检 查 生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90 一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。 淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部 头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。 眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。 耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一） 1、急性阑尾炎 主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。 现病史 该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程记录 何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。 该病例特点： 1、青年女性，起病急，病程短。 2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。 3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。 4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。 5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。 病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 初步诊断： 急性阑尾炎 治疗计划 1、二级护理，禁食水。 2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（2小时内完成）。 3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）。 4、抗感染治疗。 2008-06-11 主任医师查房 张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞百分比79.1%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。 临床诊断： 急性阑尾炎
肱骨骨折病历
肱骨骨折病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T P 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪
骨科病例
手术记录 姓名：李洁性别：男年龄：85岁科室：创伤骨科病区床号：66住院号：379875 手术日期：2013-12-10 术前诊断：1.右股骨转子间骨折 2.高血压病Ⅱ级 3.帕金森 术后诊断：1.右股骨转子间骨折 2.高血压病Ⅱ级 3.帕金森 手术名称：右股骨转子间骨折切开复位DHS钢板内固定术 手术者：符史发助手姓名：郭晓泽、李知波 麻醉医生：杨阳器械护士：何洋 麻醉方式：腰－硬联合麻醉麻醉效果：良好 手术开始时间：09：30 手术结束时间：11：00 术中出血约：300ml 输血：0ml 输液：1500ml 术中用药：平衡液等 手术经过： 手术体位：仰卧位，常规消毒，铺巾。 手术切口：右股骨近端外侧切口，长约12㎝ 探查所见：右股骨粗隆间骨折，骨折线累及大小转子，移位明显。 手术步骤：1.麻醉起效后，患者仰卧位，在牵引床持续牵引下复位，常规消毒、铺巾。2.取右股骨近端外侧切口，长约12㎝。切开皮肤、皮下及筋膜层，钝性分离肌层，适当剥离软组织，小心暴露后见右股骨粗隆间骨折，骨折线累及大小转子，移位明显。牵引下将骨折端复位后，以1枚克氏针穿过骨折端钻入固定股骨头，C臂下见骨折端对位对线良好，深度合适，予钻头缘克氏针方向钻孔，扩髓，测量合适后予85㎜主钉，拧入股骨头方向固定，C臂下见骨折端对位对线良好，内固定位置长度合适；予4孔钢板固定股骨侧，冲洗伤口，逐层缝合，留置引流管一条。告术毕。 病变部位的处理：如上述 关键部位的缝合方法：逐层间断缝合。 止血及发生意外情况的处理：电凝止血 引流物：伤口引流管1条 敷料清点情况：纱布器械对数 术毕病人情况：患者生命体征平稳，术后安返IOCU病房。 切除组织处理：未送病理检查。 手术记录 姓名：钟景锋性别：男年龄：46岁科室：创伤骨科病区床号：12住院号：534979 手术日期：2013年12月29日 术前诊断：1.右胫腓骨开放粉碎性骨折 2.右髌骨开放粉碎性骨折 3.右小腿皮肤挫裂伤
肱骨骨折病历
肱骨骨折病历 Prepared on 22 November 2020
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T P 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪
肱骨骨折病历
主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7CoP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下
(完整word版)肱骨骨折诊疗指南
肱骨近端骨折 【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。 【诊断】 1．局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。 2．需拍正侧位x线片。有时正位片显示骨折并无明显移位，．但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。 【肱骨近端骨折的Neer分型】 I型：无移位或移位 嵌入时，可选择手术切开复位及内固定。 4．大结节骨折单纯大结节骨折常有明显的移位，手法复位困难，可行切开复位内固定。如系肩关节脱位合并大结节脱位，肩关节复位后大结节常自发复位。 5．小结节骨折少见。多合并关节后脱位。骨块小可行保守治疗。若内旋受限，可行手术复位固定。 6.3部骨折和4部骨折手法复位困难，应行切开复位、简单固定，尽量保留肱骨头血运。如发生肱骨头坏死，必要时可行关节置换。 7．骨折脱位根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位，必要时进行切开复位。3部骨折脱位多考虑手术。4部骨折脱位、累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节置换。 -第二十节骨科病历 -----------骨科（矫形外科）病历书写要求 骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项： （一）病史 1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。 3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。 4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。 5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。 6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。 （二）体格检查 专科检查应注意下列各项： 1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。 2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。 4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 肱骨骨折病历 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】 主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子女，均体健。月经史15岁（3-6）/（28-30）2011-10-01，已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T P 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱、四肢见专科情况。双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski征、Hoffmann征等病理征未引出。 完整住院病历(一) 姓名成心日出生地湖南娄底 性别男民族汉族 年龄34岁职业农民 婚姻已婚住址湖南娄底娄星区西阳乡 联系电话电子邮件(E-mail)无 入院时间2011、05、03 11:30 记录时间2011、05、03 12:30 病史陈述者患者本人入院方式担架 主诉:因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。 现病史:患者于2小时前因车祸致伤左下肢,当即疼痛剧烈,活动不能。被家 人急送我院,在急诊行X线检查,诊断:“左胫腓骨骨折”收入我院我科,要求手 术治疗。患者受伤以来,一般情况尚可,无发热畏寒,无大小便失禁,无外伤后昏 迷呕吐史。 既往史:既往体健,否认“高血压,糖尿病”等慢性疾病,否认曾有“乙肝”,“结 核”,“伤寒”等传染病史,无手术外伤史,无输血史,无食物药物过敏史,预防接 种史不详。 系统查询 1、呼吸系统:无呼吸困难,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛、气促,无盗汗、咯 血史。 2、循环系统:无发热,头痛,心悸,晕厥,无下肢水肿。 3、消化系统:无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。 4、泌尿系统:无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。 5、血液系统:无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿 大、骨骼疼痛史。 6、代谢及内分泌系统:无多饮、多尿、多汗、怕热史,性格、智力、皮肤、 性欲无明显变化。 7、神经系统:无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫 痪、精神异常等病史。 完整住院病历(二) 8、关节及运动系统:无膝关节疼痛史,局部无红肿及运动障碍。 个人史:生于原籍,无外地居住史,否认疫水接触史,否认重大精神创伤史,平素生活起居规律,否认不良生活嗜好。否认“高血压,糖尿病”等慢性疾病,否认曾有“乙肝”,“结核”,“伤寒”等传染病史,无手术外伤史,无输血史,无食物药物过敏史,预防接种史不详。 婚姻生育史:适龄结婚,爱人及子女均体健。 家族史:家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。 体格检查 T:36、7 o C;P:100 次/分;R:22 次/分;BP:92/60 mmHg、 一般情况:急性痛苦病容,发育正常,营养中等,神清合作,自动体位。 皮肤:温暖、干燥、弹性可,无出血点、蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结:全身体表淋巴结未扪及肿大。 头部:头颅无畸形,无压痛,无肿块,头发色黑,有光泽,分布均匀眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿、及内外翻,球结膜充血水肿,无出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明,瞳孔大小正常、等圆,对光反射、调节反射存在。 耳:听力正常,外耳道无流脓,乳突无压痛。 鼻:无畸形,中隔无偏曲,双侧鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味,口唇发绀,无龋齿,牙龈无红肿溢脓,咽无充血,扁桃体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。 颈部:颈软,气管居中,双侧甲状腺未扪及肿大,颈静脉充盈。 胸部:胸廓对称无畸形,肋间隙不宽,胸壁无压痛,胸壁静脉未见曲张,乳房扁平,松弛,无硬结。 肺:望诊:呼吸运动平稳,对称,节律规则。 叩诊:双肺叩诊过清音,右肺尖宽3、5cm,左肺尖宽4、0cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别在第6、8、10、肋间,两肺下降移动度为约2cm 完整住院病历(三) 听诊:双肺呼吸音稍低,双肺可闻及较多哮鸣音、干罗音,双下肺可 云浮市人民医院 住院病历 主诉：左上臂外伤伴疼痛、畸形、活动受限2小时。 现病史：患者入院前2小时行驾驶摩托车不慎摔倒，左上臂直接与硬物撞击，当即觉左上臂疼痛，呈持续性剧痛，左上臂畸形、活动障碍。无不省人事，无头晕、呕吐，无呼吸困难，无肢体麻木，无大汉淋漓，无皮肤湿冷。伤后由120送我院 急诊，行X线检查示：左肱骨中下段骨折。遂收入我科进一步诊治。患者伤后精神可，未进食，能自解小便，大便未解。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史:已婚,育有1子女，均体健。月经史15岁(3-6)/(28-30)2011-10-01, 已绝经，无阴道异常出血史。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7Co P 85 次/分R 20 次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆 入 院 记 录 姓名：林贵莲 单位：无 性别：女性 住址：XX 市XX 区XX 路102号 年龄：52岁 入院时间：2016-12-5 15：30 婚姻：已婚 记录时间：2016-12-5 17：00 民族：黎族 病史陈述者：患者及家属- 职业：无 可靠程度：可靠 籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：梁静茹 *********** 主 诉：摔倒致伤左小腿功能障碍2月余。 现病史：患者于2个多月前行走时不慎摔伤，伤及右小腿，伤后右小腿疼痛剧烈，可见畸形，不能自行站立及行走，当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁等情况。伤后被急送到我院，门诊医师行DR 检查后诊断“左胫腓骨远端骨折”。并建议患者行左下肢石膏托固定并住院进一步治疗。但患者因个人原因不同意住院。后一直家中休养，左小腿疼痛逐渐减轻，目前疼痛不明显，但左小腿及以下仍有肿胀，左小腿远端仍有畸形。3天前在外院行DR 检查提示，骨折处未见明显骨痂生长，骨折对位对线不良。今为进一步手术治疗来我院。门诊医师拟“左胫腓骨远端陈旧性骨折”收住院。入院时患者精神可，无畏寒发热，大小便正常。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：14岁30 2865--50岁，停经后无特殊。 普通外科常见病病历书写及病程记录范例 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一） 1、急性阑尾炎 主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。 现病史 该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程记录 何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。该病例特点： 1、青年女性，起病急，病程短。 2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。 3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。 4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。 5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。 病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 初步诊断： 急性阑尾炎 治疗计划 1、二级护理，禁食水。 2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（2小时内完成）。 3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内完成）。 4、抗感染治疗。 2008-06-11主任医师查房 张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞： ×109/L，中性粒细胞百分比%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。 临床诊断： 急性阑尾炎骨科病历
肱骨骨折病历
骨科完整病例
肱骨骨折病历
左胫腓骨陈旧性骨折完整病历
普通外科常见病病历书写及病程记录范例