曳引驱动电梯年度自检报告(有机房)2020版

曳引驱动电梯

使用单位名称：

设备代码（或使用登记证编号）：

设备类别：曳引与强制驱动电梯设备使用地点：

自检日期：

***电梯公司

说明

1、本报告格式适用于曳引与强制驱动电梯定期检验前的自检。

2、检验依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》及1号修改单、TSG

T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单、第2号修改单、第3号修改单。

3、“自检结果”和“审查结果”栏中须填写“合格或√”、“不合格或×”和“无

此项或/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时填写实测中的最小（大）值。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与

强制驱动电梯》的规定。

6、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

8、本报告复印无效。

9、本报告一式两份，由特种设备检验机构和使用单位分别保存。

自检项目与结果

无机房曳引驱动电梯年度自检记录2017版

编号：无机房曳引驱动电梯年度自检记录（2017年10月版）使用单位名称：设备代码：设备类别：曳引与强制驱动电梯设备品种：□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯维保单位：（盖章）自检日期：年月日自检结论：□合格□不合格自检员（签字）：审核（签字）：批准（签字）：武汉市特种设备安全与节能促进会制

填写说明及注意事项 1、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及其第1号修改单和第2号修改单编制，由武汉市特种设备安全与节能促进会发布。 2、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。 3、标记说明： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”； “无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 4、数据填写要求 ①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。 ②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”。 ③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。 5、“ 6

电梯年检自检报告总结模板总结模板.doc

曳引驱动电梯年度自检报告报告编号使用单位自检日期编制审核批准森赫电梯有限公司四川分公司

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表设备名称使用登记编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号资质许可证号TS33 维护保养单位资质有效期年月日联系人联系电话额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；控制方式设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制技术参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速备注

无机房曳引驱动电梯定期自检报告-201403新版

AR12-09 Q8.2.4-41 曳引驱动电梯定期检验自检报告（无机房电梯）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修责任人企业自检人员填写日期年月日江苏昊港电梯有限公司

填写说明一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的无机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认。 2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。 3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件备存。三、检验现场条件 1、机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 2、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7001-2009）第1号修改单五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。 2、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。

(年度报告)曳引驱动电梯年度自检报告

曳引驱动电梯年度自检报告 QP19/JL19-I 用户单位产品型号产品编号自检日期

巨人通力电梯有限公司

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》使用维护相关文件如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。 3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只能填写合格或不合格。对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。 b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。年度自检报告

(完整word版)杂物电梯检验作业指导书

杂物电梯检验作业指导文件编号： HFDT-ZY-02-2016-011 编制：冀晶晶审核：王维宏批准：石军伟河北合丰电梯安装工程有限公司

一.目的为了加强对杂物电梯安装、维修、日常维护保养、使用和检验工作的管理，规范杂物电梯安装重大维修监督检验和定期检验行为及测试方法，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实，特制定本细则。二.适用范围本检验细则适用于电力驱动的曳引式或者强制式杂物电梯和液压杂物电梯(防爆杂物电梯除外)的安装、重大维修监督检验和定期检验。三.检验依据 3.1《电梯安装验收规范》（GB/T10060─2011） 3.2《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012）四. 检验基本规定施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对杂物电梯机房、井道、底坑等涉及杂物电梯施工的土建工程进行检查，对杂物电梯制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后方可以进行杂物电梯施工。施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工检验记录和检验报告书，对施工或者日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。五. 实施现场检验时应具备下列检验条件： 5.1．机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定； 5.2．环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 5.3．检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 5.4．对井道进行了必要的封闭。六.检验仪器要求

有机房

文件编号：Xxxx-xxx-2017 报告编号：xxxx 电梯定期自行检查报告（适用：有机房曳引驱动电梯）使用单位名称使用单位地址管理部门联系人联系电话使用单位代码安全管理人员维保单位名称联系人应急救援电话（单位名称）

填写说明 1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、《电梯维护保养规则》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许杠改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过杠改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。 10、本报告无检查(至少应由2名专职检验员签署)、审核、批准、电梯管理人员的签字和维保、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。 11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、维保单位分别保存。

曳引驱动电梯定期检验自检报告

曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.7项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第8.12项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

有机房电梯安装自检报告

电梯安装施工自检报告（有机房电梯）使用单位名称________________________________ 设备安装地址________________________________ 使用单位设备编号____________________________ 施工单位____________________________________ 施工责任人_________________________________ 企业质检员 ______________________________ 填写日期________________ 年______ 月_____ 日填写说明一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的安装自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。 4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。

2017杂物电梯施工自检报告范本

杂物电梯施工自检报告使用单位名称：设备类别：设备品种：使用地点：出厂编号： XXXXXXXXXXX 编制

说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效

杂物电梯施工质量证明书制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：驱动方式：□曳引式□强制式□液压式规格型号：产品编号：安装地点：使用单位内部编号：额定载重量: kg 层站门：层站额定速度: m/s 控制方式: 开工日期：年月日竣工日期：年月日该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。检验（签字）：施工单位（盖章）年月日

2017版有机房电梯梯施工自检报告

电梯自检报告文件编号：HS/QR-12-02-A 使用单位名称： _______________________________ 设备类别：曳引与强制驱动电梯设备品种：施工类别：□安装□改造□重大维修检验日期：年月日

电梯工程有限公司

注意事项及填写说明 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-200）9 及第1号、第2号修改单制定，适用于有机房曳引驱动电梯安装、改造、重大维修施工后的自检。用于改造、重大维修监督检验时，应当在备注栏内注明哪些项目按定期检验的内容、要求进行检验，并在相应项目内标记相应的内容和要求。 2. 本报告（记录）应用钢笔或签字笔（水芯笔）填写，字迹应工整；由于笔误确需更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。提交给监检机构的还应在更改处加盖本公司公章。 3. 在“检验结果”栏中对“检验内容和要求”栏中的项目进行检验判别；对于符合要求或有效的项目在“检验结果”栏的方框□中打V;对于不符合要求或无效、失效的项目在“检验结果”栏的方框□中打X；需要简述的在该栏空隙处简述；若无此项则在“检验结果”栏的方框□中打/。检验结论栏填写合格、不合格。 4. 对于需要填写数据的项目必须如实填写数据。 5. 本报告（记录）应有检验员、审核、批准人签字，并加盖本公司公章或检验专用章，否则无效。 6. 本报告（记录）至少一式叁份，一份本公司存档，一份报监检机构，一份交使用单位存入设备档案。 7. 所列符号说明：l- 水平宽度、d- 水平深度、h- 垂直高度、 S -面积、t-- 时间、s -- 时间单位、①-直径

自行检查报告

文件编号：BT/DT 报告编号：BT/DT 电梯施工自行检查报告 (适用：有机房曳引驱动电梯) 使用单位使用单位地址管理部门联系人联系电话施工类别□安装□改造□重大维修施工单位联系人联系电话维护保养单位联系人维保电话

张掖博泰电梯有限公司制填写说明 1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4 术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“无此项”； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“无此项”。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和制造、施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。

杂物电梯自检报告

杂物电梯监督检验自检报告书建筑名称电梯编号工程地点安装合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号安装单位施工队组安装资质证书号开工日期开工告知书编号竣工日期注册代码（改造/重大维修）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 8、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 9、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 10、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。 11、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 12、本报告书原件交检验机构存档。注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。

在用电梯安全评估导则_曳引驱动电梯(试行)

. . . 附件在用电梯安全评估导则-曳引驱动电梯Guidelines for Safety Assessment of Existing Lifts (试行)

质检总局特种设备局关于印发《在用电梯安全评估导则- 曳引驱动电梯（试行）》的通知质检特函〔2015〕57号各省、自治区、直辖市质量技术监督局（市场监督管理部门），各有关单位: 为指导各地开展在用电梯安全评估工作，推动老旧电梯更新改造，总局特种设备局组织制定了《在用电梯安全评估导则-曳引驱动电梯（试行）》，现印发你们。各地执行中遇到的问题，请及时报我局。附件：在用电梯安全评估导则-曳引驱动电梯（试行）质检总局特种设备局 2015年10月14日

目次目次 (3) 前言 (4) 1 范围 (5) 2 规范性引用文件 (5) 3 术语和定义 (5) 4 评估机构要求 (6) 4.1 基本要求 (6) 4.2 制度要求 (6) 4.3 人员要求 (6) 4.4 设备要求 (7) 5 评估过程要求 (7) 5.1 程序 (7) 5.2 前期准备 (7) 5.3 现场评估 (7) 5.4 风险等级评定 (16) 5.5 降低风险的措施 (17) 5.6 综合结论判定 (18) 6 评估报告要求 (19) 6.1 安全评估报告内容 (20) 6.2 安全评估报告格式 (20) 附录A(资料性附录) 报告格式 (20) A.1 封面 (20) A.2 扉页 (21) A.3 报告内容 (22)

前言本导则按照GB/T 1.1-2009 《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》的要求编写。本导则的附录A为资料性附录。本导则起草单位：上海市特种设备监督检验技术研究院，北京市特种设备检测中心，重庆市特种设备检测研究院，新疆维吾尔自治区特种设备检验研究院，广州市特种机电设备检测研究院，南京市特种机电设备安全监督检验研究院，深圳市特种设备安全检验研究院，厦门市特种设备检验研究院，上海交通大学电梯检测中心。

曳引驱动电梯年度自检报告(样本)

曳引驱动电梯年度自检报告使用单位名称：设备代码：使用登记证编号：单位内编号：自检日期：设备二维码编号：编制审核批准公司

目录说明 (3) 信息表............................... .. (4) 使用单位资料自查表 (5) 自检项目及其内容（要点）及结论 (6) 附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求 (11) 附表2 限速器校验数据记录表 (13) 附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14) 附表4 安全管理员 (15)

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 (1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单） (2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） (3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 (4)电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

有机房电梯定检自检报告

电梯定期自检报告（适用于有机房曳引驱动）注册代码设备类型设备名称规格型号制造单位使用单位设备编号制造日期使用单位组织机构代码安全管理人员联系电话维护保养单位联系人联系电话设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站门控制方式备注1. 选层钢带（）；安全窗（）；反绳轮（）；补偿绳（）；液压缓冲器（）；安全门（）；检修门（）；消防（）；层站门补充说明: 2. 维保单位自检报告至少应提供如下检测记录：（1）轿门与层门检测记录（包括门间隙、自动关闭层门装置、层门锁滚轮与轿厢地坎间距、门锁啮合长度、层面地坎与门刀间距、紧急开锁装置、轿厢与井道壁距离等）；（2）绝缘电阻检测记录；（3）液压缓冲器试验及复位时间测试记录； 3. 检验项目备注栏填写检测数据或文件号； 4. “检验结果”“整改结果”“复检结果”栏填写“√”、“×”和“／”分别代表“合格”或“复检合格”、“不合格”或“复检不合格”和“无此项”。 5. “自检结论”填写“经我公司自行检验，符合相应安全技术规范要求。”或“经自行检验合格。”等结论性术语。自检结论检验：日期：年月日审核：日期：年月日批准：日期：年月日（维保单位公章）

序号检验类别检验项目与内容及其要求检验结果整改结果复检结果 1 B 1 技术资料 1.4 使用资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符□； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督检验报告 □、定期检验报告□、日常检查与使用状况记录□、日常维护保养记录□、年度自行检查记录或者报告□、应急救援演习记录□、运行故障和事故记录□等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、 1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案□、电梯钥匙使用管理制度□等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同□； (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证□。 2 C 2 机房 (机器设备间)及相关设备 2.1 通道与通道门（1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道□。采用梯子做通道 ①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m□； ②梯子必须固定在通道上而不能被移动□； ③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转□； ④靠近梯子顶端应当设置把手□。（2）通道应当设置永久性电气照明□；（3）机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启□。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开□。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志□。 3 C 2.5 照明 (1)机房应当设置永久性电气照明□；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明□。 4 C 2.6每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。 5 B 2.7 (2)主开关不得切断轿厢照明和通风□、机房（机器设备间）照明和电源插座□、轿顶与底坑的电源插座□、电梯井道照明□、报警装置的供电电路□。 6 B 2.8 驱动主机 ⑴驱动主机工作时应当无异常噪声和振动□ ⑶曳引轮轮槽不得有严重磨损（适用于改造、维修监督检验和定期检验），如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验□。

杂物电梯定期检验自检报告书.doc

杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

曳引驱动电梯年度自行检查报告最新范本

质量体系文件编号：曳引驱动电梯年度自行检查报告使用登记编号：使用单位：注册代码：设备类型：设备型式：检查日期：检查结论□合格□不合格检查人员：审核人员：维保单位：公司（签章）

检查依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）检查条件 □1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间； □2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； □4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； □5、对井道进行了必要的封闭。主要仪器设备序号仪器设备名称仪器编号使用状况序号仪器设备名称仪器编号使用状况 1 万用表 6 秒表 2 塞尺7 卷尺 3 绝缘电阻仪8 钢直尺 4 游标卡尺9 5 温湿度计10 设备信息表设备名称使用登记编号使用单位使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期特种设备安全管理员证号特种设备操作员证号制造单位规格型号产品编号维保单位许可证书编号许可证书有效期许可证书级别设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门控制方式□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动缓冲器型式□非线性蓄能型；□线性蓄能型 □耗能型安全钳形式□滚柱型瞬时式□楔块型瞬时式□渐进式对重最大允许越程 mm 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流双速；□直流调速备注

4无机房曳引驱动电梯年度自检报告(省局版)解读

文件编号：报告编号：无机房曳引驱动电梯年度自检报告使用单位使用单位设备编号维保合同号维保单位资质证书有效期自检单位自检日期年月日安徽波士力电梯销售有限公司

说明 1、适用范围本《年度自检报告》适用于我公司所维保的无机房曳引驱动电梯的年度自检。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》； TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》；《电梯使用维护说明书》和《维保合同》的相关规定。 3、填写要求 3.1、本《年度自检报告》经自检（整改）合格后，由维保单位检验人员填写，不得有空项； 3.2、《使用单位安全技术档案自查表》填写： 3.2.1、“自查结果”栏：填写“符合”、“不符合”、“无此项”； 3.2.2、“自查结论”栏：填写“符合”、“不符合”； 3.3、《基本情况和技术参数》填写 3.3.1、“自检结论“栏：填写“合格、不合格”； 3.3.2、其他按要求如实填写 3.4、《电梯年度自检项目表》填写： 3.4.1、“自检结果”栏填写：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“／”表示“无此项”，有数据的项目必须填写实测数据； 3.4.2、“结论”栏：填写“合格”、“不合格”、“无此项”； 3.5、检验所用计量器具均应计量检定合格，并在检定有效期内； 3.6、无自检人员和审核人员签名、未填写日期的自检报告无效； 3.7、自检人员和审核人员必须是本公司体系文件中任命的人员； 3.8、自检报告应由自检单位盖章确认，否则无效； 3.9、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，在要改正的地方用双划线杠改，并在杠改处签名和日期，不能涂改； 4、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位各一份。本公司对自检报告的内容和数据的真实性负责

杂物电梯定期检验自检报告书

杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日

填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

曳引驱动电梯自检报告样本

曳引驱动电梯年度自检报告使用单位名称：设备代码：使用登记证编号：单位内编号：自检日期：设备二维码编号：编制审核批准公司目录说明 (3) 信息表............................... .. (4) 使用单位资料自查表 (5) 自检项目及其内容（要点）及结论 (6) 附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求 (11) 附表2 限速器校验数据记录表 (13) 附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14) 附表4 安全管理员 (15)

说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 (1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单） (2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） (3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 (4)电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

有机房曳引驱动电梯精品

【关键字】情况、文件、质量、提升、安全、基础、需要、项目、检验、保护、监督、实施有机房曳引驱动电梯安装/改造/重大修理自检报告使用单位名称：单位内编号：施工类别：施工单位名称：填写日期：年月日说明 1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）中对于施工自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。 3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。 7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和施工单位的本台电梯技术档案中。