医疗广告审查申请表模板
医疗广告审查申请表
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
申请受理号
医疗广告审查申请表及填表说明
附表 医疗广告审查申请表填表说明 （一）《医疗广告审查申请表》 1、申请表中医疗机构第一名称、发证卫生行政部门、医疗机构执业许可证登记号、法人代表人（负责人）、地址、所有制形式、机构类别、诊疗科目、床位数等内容的填写应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》副本载明的内容一致。其中法人（负责人）不是一个人的，两个人名及身份证号码都要填写；地址详细到地级市地名，如：开发区*****，填写**市开发区*****；床位数不填写牙椅及观察床数；诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写，可参考《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发[1994]第27号，卫生部关于修订《医疗机构诊疗科目名录》部分科目的通知（卫医发[2007]174号）等文件。 2、校验有效期起始日期应与《医疗机构执业许可证》副本校验时间一致，终止日期根据医疗机构类别填写，根据《医疗机构校验管理办法（试行）》（卫医政发[2009]57号）规定，校验有效期分一年和三年两种。 3、接诊时间：填写具体接诊时间，如**点到**点或24小时。 4、发布媒体类别：在拟发布的媒体前面的空格内划勾。 5、广告时长：影视时长和广播时长应分别填写，如有多个影视样件或广播样件，也应分别填写相应时长。 6、经办人、联系电话、身份证号应根据申请者情况如实填写。 7、法人代表签名要求使用蓝黑色或黑色墨水手签，盖章或打印无效。 8、申请受理号、申请日期由审查人员填写。 （二）《医疗广告成品样件表》 1、医疗机构情况：应与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
2、拟发布媒体种类：在拟发布媒体前面的空格内划勾。 3、广告成品样件粘贴处：必须黏贴不可直接打印；多个样件不可重叠粘贴，加盖骑缝章；每个样件均须注明拟发布媒体类别，如同一媒体有多个样件，应注明××样件1、××样件2，依次类推。 4、申请受理号、申请日期由审查人员填写。 （三）医疗广告样件内容 1、医疗广告样件内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话，其中前6项应与《医疗机构执业许可证》副本载明的内容及《医疗广告审查申请表》内容一致，诊疗科目详细到二级科目，按照标准填写。 2、所有样件都应注明医疗广告审批文号所在的位置，即在样件显著位置注明“鲁医广（）第××号”或“鲁中医广（）第××号”字样，影视样件注明“鲁医广（）第××号（在屏幕右上角）”或“鲁中医广（）第××号（在屏幕右上角）”，字体大小应是大于广告内容的最小字体。 3、影视样件应详细注明背景画面、字幕、配音、背景音乐、时长等相关内容，背景音乐需注明所用音乐曲名。 4、广告样件中不得出现与医院内容相关画面，如医院背景、候诊室、仪器设备、医生、护士及其他人物形象；不得出现英文、拼音或其他语言文字，不得出现乘车路线；不得出现健康热线、康复热线等字样。 注：所提交资料应逐页加盖申请单位公章，提交材料目录见“滨州市卫生计生委医疗广告申办程序”，一律用A4纸打印（复印），表格内容中文不得小于宋体五号字；样件内容中文不得小于宋体五号字，英文不得小于10号字；法人或负责人签字必须用黑色或蓝黑色墨水。《医疗广告审查证明》的有效期为1年。到期后仍需继续发布医疗广告的，应当重新按程序提出审查申请，审查合格后方可继续发布医疗广告。
《医疗广告审查证明》公示
《医疗广告审查证明》公示 医疗机构名称医疗广告证明审查文号有效期 西宁现代妇产医院（青）医广【2015】 第09-02-001号 自2015年9月2日起， 至2016年9月1日止。 青海海峡妇儿医院（青）医广【2015】 第09-02-002号 自2015年9月2日起， 至2016年9月1日止。 西宁欧亚泌尿专科医院（青）医广【2015】 第09-16-003号 自2015年9月16日起， 至2016年9月15日止。 西宁华美整形美容医院（青）医广【2015】 第09-22-004号 自2015年9月22日起， 至2016年9月21日止。 西宁北大皮肤病医院（青）医广【2015】 第09-22-005号 自2015年9月22日起， 至2016年9月21日止。 西宁四健医院（青）医广【2015】 第09-022-006号 自2015年9月22日起， 至2016年9月21日止。 西宁市妇幼保健中心（青）医广【2015】 第09-22-007号 自2015年9月22日起， 至2016年9月21日止。 青海大学医学院中西医结合医院（青）医广【2015】 第09-22-008号 自2015年9月22日起， 至2016年9月21日止。 西宁东大肛肠医院（青）医广【2015】 第09-22-009号 自2015年9月22日起， 至2016年9月21日止。 西宁昆仑医院（青）医广【2015】 第09-24-010号 自2015年9月24日起， 至2016年9月23日止。 青海西宁长城医院（青）医广【2015】 第09-24-011号 自2015年9月24日起， 至2016年9月23日止。 西宁润华皮肤病医院（青）医广【2015】 第09-24-012号 自2015年9月24日起， 至2016年9月23日止。
XX设置医疗机构申请报告
XX设置医疗机构申请报告备注说明：文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体。 申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人（签字）：申请单位：（公章）年月日 属地卫生局关于设置XX医疗机构的请示文件 设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：类别名称选址申所有制形式经营性质请床位（牙椅）核服务对象定诊疗科目项目投资总额其他
提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填 写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置 单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出 资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人 填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实 施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的 医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细 地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中 外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举 办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10. 服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11. 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提 交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 可行性研究报告提交的设置可行性研究报告包括以下内容：（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；
医疗广告审查证明医疗机构第一名称
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力（注意事项见背面）
（审查机关盖章）年月曰
（背面） 注意事项 1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。 2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。 3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。 4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。 5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。 6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。 7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）- （批准顺序）号如北京市中医药管理局2007 年1 月30 日批准的第10 件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007 】第01-30-10 号。 8、本广告审查证明公示网址： 审查机关联系方式：
受理号_______________ 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表） 申请日期：
医疗机构法定代表人签名 注：1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络 医疗广告成 提交日期： 申请受理号 _______________ 品样件 年 月 日 加盖医疗机构公章
医疗机构申请书范文
医疗机构申请书范文 转自互联网，真实性自行认定 一、申请单位名称：牡丹区xx乡xx卫生室 法人代表： 身份证号码： 负责人： 身份证号码： 卫生室现址：牡丹区xx乡xx行政村 一、申请单位基本情况 Xx卫生室位于xxx乡镇xx村，服务范围包括a、b、c村，服务人口xxxx名，服务半径xx 千米，距离最近的卫生 院（村卫生室）xx千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能 于一体的服务。 二、主要医疗设备 卫生室目前拥有的主要医疗设备如下： 听诊器压舌板血压计紫外线灯体温计 止血带吸痰器诊查床简易呼吸器观察床 身高体重计无菌柜清创缝合包健康档案柜 便携式高压消毒锅（带压力表）中、西药品柜 出诊箱桌椅治疗盘健康宣传版 冷藏包（箱）担架至少50支各种规格一次性注射器处置台有盖污物桶医用储槽输液架有盖方盘 地站灯氧气包或氧气瓶手电筒开口器 应急照明设施微机及网络系统打印机 三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径 名称： 选址： 功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。 四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目 服务方式是以门诊为主，急救出诊、家庭病床为辅。 服务时间是24小时开诊。 诊疗科目包括：全科医疗、预防保健 五、拟设村卫生室的人员配备 村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生xx名。 六、拟设村卫生室的仪器和设备配备： 在村卫生室原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗 的需要。 七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： 服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医 疗卫生服务。 八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：
医疗广告申请表
（注意：此须知为告知事项，不在申请表格之列，无须下载） 申请医疗广告须知 根据陕西省卫生厅和西安市卫生局印发的《医疗广告办理程序》的要求，医疗机构申请办理医疗广告应提交以下材料： 一、《医疗广告审查证明》一式十份，正面为医疗广告审查证明，背面为注意事项。 二、《医疗广告审查申请表》一式十份，须盖医疗机构公章，填写经办人及联系电话。 三、《医疗机构执业许可证》副本原件一份，复印件十份，复印件须加盖医疗机构公章和核发证机关公章。 四、医疗广告成品样件表，每个媒体类别样件一式十份粘贴的内容为： 1、平面广告包括: 报纸、户外、期刊、印刷品等设计好的成品样件一式十份。 2、广播文稿一式十份，另附制作好的音频文件（在计算机内可播放的文件）两份。 3、电视脚本一式十份，另附制作好的VCD光盘两个。 广告成品样件内应加医疗广告证明文号字样，广告成品样件粘贴处加盖医疗机构骑缝章。
五、办理时间：每周五，联系电话：86787680。 医疗广告审查证明 注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面） （审查机关盖章）
年月日 （医疗广告审查证明背面） 注意事项 1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。 2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。 3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。 4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。 5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。 6、本广告审查证明公式网址： 审查机关联系方式：
《医疗广告管理办法(2016新版)》
《医疗广告管理办法(2016新版)》《医疗广告管理办法》 中华人民共与国卫生部令第26号 第一条为加强医疗广告管理，保障人民身体健康，根据《中华人民共与国广告法》（以下简称《广告法》）、《医疗机构管理条例》、《中医药条例》等法律法规得规定，制定本办法。 第二条本办法所称医疗广告，就是指利用各种媒介或者形式直接或间接介绍医疗机构或医疗服务得广告。 第三条医疗机构发布医疗广告，应当在发布前申请医疗广告审查。未取得《医疗广告审查证明》，不得发布医疗广告。 第四条工商行政管理机关负责医疗广告得监督管理。 卫生行政部门、中医药管理部门负责医疗广告得审查，并对医疗机构进行监督管理。 第五条非医疗机构不得发布医疗广告，医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。 第六条医疗广告得表现形式不得含有下列内容： （一）表示功效、安全性得断言或者保证； （二）说明治愈率或者有效率； （三）与其她药品、医疗器械得功效与安全性或者其她医疗机构比较； （四）利用广告代言人作推荐、证明； （五）涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物得； （六）淫秽、迷信、荒诞得； （七）使用解放军与武警部队名义得； （八）利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其她社会社团、组织得名义、形象作证明得。 第七条医疗机构发布医疗广告，应当向其所在地省级卫生行政部门申请，并提交以下材料： （一）《医疗广告审查申请表》；
（二）《医疗机构执业许可证》副本原件与复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》得卫生行政部门公章； （三）医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本与广播文稿。 中医、中西医结合、民族医医疗机构发布医疗广告，应当向其所在地省级中医药管理部门申请。 第八条省级卫生行政部门、中医药管理部门应当自受理之日起20日内对医疗广告成品样件内容进行审查。卫生行政部门、中医药管理部门需要请有关专家进行审查得，可延长10日。 对审查合格得医疗广告，省级卫生行政部门、中医药管理部门发给《医疗广告审查证明》，并将通过审查得医疗广告样件与核发得《医疗广告审查证明》向社会公布；对审查不合格得医疗广告，应当书面通知医疗机构并告知理由。 第九条省级卫生行政部门、中医药管理部门应对已审查得医疗广告成品样件与审查意见予以备案保存，保存时间自《医疗广告审查证明》生效之日起至少两年。 第十条《医疗广告审查申请表》、《医疗广告审查证明》得格式由国家卫生与计划生育委员会、国家中医药管理局规定。 第十一条省级卫生行政部门、中医药管理部门应在核发《医疗广告审查证明》之日起五个工作日内，将《医疗广告审查证明》抄送本地同级工商行政管理机关。 第十二条《医疗广告审查证明》得有效期为一年。到期后仍需继续发布医疗广告得，应重新提出审查申请。 第十三条发布医疗广告应当标注医疗机构第一名称与《医疗广告审查证明》文号。 第十四条医疗机构在其法定控制地带标示仅含有医疗机构名称、标识、联系方式得自设性户外广告，无需申请医疗广告审查。 第十五条禁止利用新闻报道形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目或以介绍健康、养生知识等形式发布或变相发布医疗广告。 有关医疗机构得人物专访、专题报道等宣传内容，可以出现医疗机构名称，但不得出现有关医疗机构得地址、联系方式等医疗广告内容；不得在同一媒介得同一时间段或者版面发布该医疗机构得广告。
医疗机构注册登记申请书
批准文号临兰卫医字（）第号 医疗机构 注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日 临沂市兰山区卫生和计划生育局制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。
医疗广告审查表
医疗广告审查表 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
附件2：医疗广告审查证明 注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。（注意事项见背面） （审查机关盖章） 年月日 （背面）
注意事项 1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。 2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。 3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。 4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。 5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。 6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。 7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准顺序）号。如北京市中医药管理局2007年1月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：（京）中医广【2007】第01-30-10号。 8、本广告审查证明公示网址： 审查机关联系方式： 受理号 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期：年月日 医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章 年月日
申请受理号 ______________ 医疗广告成品样件 提交日期：年月日 注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。 2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审批表
医疗广告审批表 申请医疗机构名称(盖章) 湖南省卫生厅印制 Omega-shaped expansion bends. Valve installation location should be easy to operate, and taking into account requirements for wiring, maintenance, check the import and export orientation in accordance with system design or technical documentation requirements. Hanger roots should make full use of the existing structure of the beam or the soleplate, hanger rod when any movable parts and the angle between the vertical, rigid hangers shall not be greater than 3 ?, elastic suspension not greater than 4 ?. Process piping should be above the ground or platform gaps for insulation and supported by expansion bolts secure rooting. Valve and the more heavy component at support hanging frame installation Shi, 填表说明 1、一律用钢笔填写或打印本表。字迹不清或项目不全～不予受理。 2、“经审查合格的医疗广告作品文字内容及样件”一栏～表中填写不下可另附页～但须加盖省级卫生行政部门广告审批骑缝章～否则无效。其中文字内容包括影视、广播广告语言和文字内容。 3、电视医疗广告申请要求提交分镜头脚本～即画面、画面说明、旁白和字幕。 4、异地来湘的医疗广告申请人必须提交医疗机构所在地省级卫生行政部门原审批的广告证明原件、广告的医疗机构执业许可证复印件及有关诊疗科目医师的执业证、资格证复印件。
(完整版)附表9-医疗机构注册登记申请书
附表9 医疗机构注册登记申请书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 (医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字（）第号 山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。 7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。 8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。 9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。 10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。 三、医疗机构简况填写要求： 11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。 12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。 14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。 15、服务对象：填写要求同12。 16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。 17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。 20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。
山西省医疗广告审查申请表
医疗广告审查申请表 法定代表人签名：医疗机构（盖章） 年月日注：1. 填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表； 2．诊疗科目内容需与《医疗机构执业许可证》内容一致； 3. 拟发布医疗广告内容一次性申请审查，广告批文有效期限内不得新增发布内容。
医疗广告成品样件表 注：1.电视、广播广告提交镜头脚本和广播文稿及广告成品样件； 2.平面广告提供小样； 3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式； 4.申请审查时需提交本文书一式三份； 5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医审查申请填表须知 1.《医疗广告审查申请表》与《医疗广告成品样件表》需要提交word格式的电子版，存储于光盘内提交。（PDF格式或照片无法使用） 2.影视广告在成品样件表中打印视频脚本，在光盘内容提供与脚本一致的视频，广播在成品样件表中打印文案，光盘内提供与文案一致的录音。影视脚本应至少包含：镜号、画面、字幕、配音、时长（每个画面的时长）等。 3.影视及平面广告画面均应标注出医疗广告审查证明文号的位置、形式。医疗广告审查证明文号的形式为：晋医广[XXXX]XX-XX-XXX号。 4.《医疗广告审查申请表》及《医疗广告成品样件表》中除法定代表人签字外全部内容均应打印（包括：拟发布媒体类别在内打印√），手写无效。 5.医疗广告成品样件需与《医疗广告成品样件表》整体打印，请勿手工粘贴。 6.一张《医疗广告成品样件表》只能选择一种媒体发布类别，不得多选。 7.医疗机构申请医疗广告时，应按规定完成上一校验周期的校验工作，未完成校验的应先进行校验后方可提出申请。 8.《医疗广告审查申请表》中“诊疗科目”栏应填入《医疗机构执业许可证》副本上所有诊疗科目。医疗广告成品样件中如涉及诊疗科目，至少应把一个诊疗科目写完整。 9.所提交的材料中复印件应加盖申请单位的公章，复印件需要复印清晰完整。 10.医疗广告申请表及成品样件表中所有内容应清晰、容易辨认，勿提供模糊、不清晰的内容。 11.本《医疗广告审查申请表》及《医疗广告成品样件表》下载位置：山西政务服务平台-省卫生健康委-行政许可-医疗广告审查，网址：https://www.360docs.net/doc/ef2292921.html,。 12.审批通过的医疗广告已全部公示，拟申请的机构可在山西省卫生健康委员会网站查看参考（首页左下角医疗广告公示栏目），网址：https://www.360docs.net/doc/ef2292921.html,/ 13.※《医疗机构执业许可证》需要验看原件，请携带副本原件。 14.※在《医疗广告审查证明》有效期内，同一医疗机构不得再次提出医疗广告审查申请。但医疗机构执业许可证登记的名称、地址发生变化时，医疗机构可提出变更名称、地址的事情。申请变更广告批文中医疗机构名称、地址时，广告内容不变，原有《医疗广告审查证明》原件应交回作废。 15.※医疗广告内容应彩色打印。 16.※视频长度应在60秒之内。
设置医疗机构申请书范本
附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关:瑞安市卫生局 设置单位（人）：张三地址：瑞安市XX路20号联系人：张三联系方式：6666666 申请核定项目类别诊所 名称西医内科张三诊所 选址瑞安市安阳街道隆山路20号所有制形式私人 经营性质营利性 床位（牙椅）0张 服务对象社会 诊疗科目 西医内科
投资总额10万元 其他无 提交文件目录： 1、申请报告 2、《医疗机构设置申请书》 3、设置可行性研究报告 4、选址报告 5、建筑设计平面图（平面图上标面积、科室布局及比例） 6、医疗机构用房产权证明或者使用证明复印件 7、申请人资信证明 8、法人和负责人的身份证、职称证、医师资格证书或执业证书复印件；不在岗（未注册）证明等证件的原件及复印件；法人证书或单位营业执照复印件9、申请人无不得申请设置医疗机构情形的声明 设置单位（人）：张三（章） **年**月**日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
广告审查表
医疗广告审查证明》办理流程 以北京为例简述《医疗广告审查证明》办理流程，仅供参考，各地区具体办理情况请以当地为准 办理机构： 1、医疗机构所在各区县卫生局申请 2、中医、中西医结合、民族医医疗机构去北京市中医管理局申请申请需要提交以下材料： 1、《医疗广告审查申请表》； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章； 3、医疗广告成品样件。 法规规定医疗广告内容仅限于以下项目：医疗机构第一名称、医疗机构地址、所有制形式、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、接诊时间、联系电话。 法规规定医疗广告的表现形式不得含有以下情形：涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；保证治愈或者隐含保证治愈的；宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；淫秽、迷信、荒诞的；贬低他人的； 利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的； 使用解放军和武警部队名义的；法律、行政法规规定禁止的其他情形。
医疗广告审查申请表申请受理号________________ 申请日期：年月日 法定代表人签名： ________ 医疗机构（盖章） 年月日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） （页码：1-1） 申请受理号_________________
医疗广告成品样件表 提交日期: 年月曰 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。 4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。 5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。（页码：1-2）
医疗广告管理办法2019
医疗广告管理办法2019 为加强医疗广告管理，保障人民身体健康，根据《广告法》(以下简称《广告法》)、《医疗机构管理条例》、《中医药条例》等法律法规的规定，制定本办法。新的《医疗广告管理办法》，与1993年的《医疗广告管理办法》对比，有以下几点特别值得关注。非医疗机构不得发布医疗广告，医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。 医疗广告的表现形式不得含有下列内容： (一)表示功效、安全性的断言或者保证; (二)说明治愈率或者有效率; (三)与其他药品、医疗器械的功效和安全性或者其他医疗机构比较; (四)利用广告代言人作推荐、证明; (五)涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的; (六)淫秽、迷信、荒诞的; 医疗机构发布医疗广告，应当向其所在地省级卫生行政部门申请，并提交以下材料： (一)《医疗广告审查申请表》; (二)《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章; (三)医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿。中医、中西医结合、民族医医疗机构发布医疗广告，应当向其所在地省级中医药管理部门申请。 一是新的《医疗广告管理办法》规定，医疗机构发布医疗广告前必须取得省级卫生行政部门或中医药管理部门的《医疗广告审查证明》，而且医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。非医疗机构也不得发布医疗广告。特别值得注意的是，新办法强调了对医疗广告成品样件的审查，这就意味着医疗广告创意也列入了监管，从法规的制定上消除了违法的空间。而在此之前，卫生部门仅仅是事前的出证审查，医疗机构和广告运营商有着很大的事后创意空间，而且创意后的成品广告不必再送卫生部门审查，这就为虚假医疗广告逃避审查留下了可操作的空间。新的《医疗广告管理办法》同时还规定，注医疗机构发布医疗广告时应当标其第一名称和《医疗广告审查证明》文号。
医疗-广告审查申请表(2019新版)
申请受理号医疗广告审查申请表 医疗机构第一名称发证卫生行政部门 《医疗机构执 业 许可证》登记号法定代表人（主要负责人） 身份证号 校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址 所有制形式医疗机构类别 诊疗科目 床位数接诊时间 联系电话邮编 发布媒体类别□影视□广播□报纸□期 刊 □户外□印刷品□网络 □其他 广告时长 （影视、声音） 秒 拟发布广告具体信息发布地点： 发布数量：发布时长： 提交申请材料目录1、医疗广告审查申请表（一式三份）； 2、医疗广告成品样件表（一式三份）； 3、法定代表人承诺书（一式三份）； 4、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（一式三份，盖发证部门章）； 5、如申请影视、广播需提交光盘（一式三份）； 6、如申请网络类别，需提交《互联网医疗保健信息服务审核同意书》； 7、法定代表人身份证复印件（一式三份）； 8、其他 经办人身份证号 法定代表人签名：医疗机构（盖章）： 年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号 医疗广告成品样件表 医疗机构情况 第一名称 地址 机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责 人） 联系电话 拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它-------------------------- 拟发布广告具体信息发布地点： 发布数量：发布时长： 广告成品样件粘贴处： 医疗机构（盖章）： 审查 意见 卫生监督部门初审意见： 盖章 年月日卫生行政部门审查意见： 盖章 年月日 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。 2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。 3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
设置医疗机构申请书(范本)
设置医疗机构申请书(范本一) 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）：xxxxxxxxxxx 地址：xxxxxxxxxx 申请核定项目类别：xxxxx 名称：xxxxx 选址：xxxxxxxxx 所有制形式：xxxxxxxx 床位：xxx张 服务对象：xxxx 诊疗科目：xxx.xxx.xxx.xxx.xx.xx. 投资总额：xxxxx万元人民币 注册资金（资本）：xxx万人民币 其他： 提交文件： （1）设置医疗机构申请书 （2）设置医疗机构可行性报告 （3）选址报告和建筑设计平面图（4）其他 设置单位（人）（章）年月日
设置地 的区（县） 卫生局 意见 年月日（章） 审查 人员 意见签字 年月日主管 领导意见签字 年月日 局长 核批签字 年月日
设置可行性研究报告 目录
第一章承办单位简介1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位基本情况 ◆ ◆
第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济发展情况 2.3xxx市社会发展情况 第三章市场分析及需求预测 3.1医疗机构现状分析 3.2医疗机构发展趋势分析 3.3需求预测
第四章项目概况 4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径 ◆名称：xxxxxxxxxx ◆选址：xxxxxxxxxxx ◆功能：xxxxxxxxxx ◆任务：xxxxxx ◆服务半径：xxxxx 4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响 第五章环境保护 xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见 5.1环境保护依据及标准 （1）、《中华人民共和国环境保护法》 （2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）； （3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996； （4）、《医疗废物管理条例》 （5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
医疗机构设置申请书
批准文号：（）卫医准字（）第（）号 医疗机构设置申请书 设置单位(人)： (盖章) 筹建负责人(代表人)签字： 申请日期：年月日 湖北省卫生和计划生育委员会制 —1—
医疗机构设置申请书被申请机关： —2—
设置单位（人）：（章）年月日 填写说明： 1、被申请机关：填写设置审批机关； 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a．全民b．集体c．私人d．中外合资（合作）e．其他 8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利 —3—
性； 9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10、服务对象：（只能填报一个）a．社会b．内部 11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12、提交文件目录：按照省级卫生计生行政部门规定填写。 医疗机构诊疗科目申报表 请在（）中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注—4—
（）1．预防保健科 （）2．全科医疗科 （）3．内科 （）3．1 呼吸内科专业 （）3．2 消化内科专业 （）3．3 神经内科专业 （）3．4 心血管内科专业 （）3．5 血液内科专业 （）3．6 肾病学专业 （）3．7 内分泌专业 （）3．8 免疫学专业 （）3．9 变态反应专业 （）3．10 老年病专业 （）3．11 其他 （）4．外科 （）4．1 普通外科专业 （）4．1．1 肝脏移植项目 （）4．1．2 胰腺移植项目 （）4．1．3 小肠移植项目 （）4．2 神经外科专业 （）4．3 骨科专业 （）4．4 泌尿外科专业 （）4．4．1 肾脏移植项目 （）4．5 胸外科专业 （）4．5．1 肺脏移植项目 （）4．6 心脏大血管外科专业（）4．6．1 心脏移植项目 （）4．7 烧伤科专业 （）4．8 整形外科专业 （）4．9 其他 （）5．妇产科 （）5．1 妇科专业 （）5．2 产科专业 （）5．3 计划生育专业 （）5．4 优生学专业 （）5．5 生殖健康与不孕症专业（）5．6 其他 （）6．妇女保健科 （）6．1 青春期保健专业 （）6．2 围产期保健专业 （）6．3 更年期保健专业 （）6．4 妇女心理卫生专业（）6．5 妇女营养专业 （）6．6 其他 （）7．儿科（）7．1 新生儿专业 （）7．2 小儿传染病专业 （）7．3 小儿消化专业 （）7．4 小儿呼吸专业 （）7．5 小儿心脏病专业 （）7．6 小儿肾病专业 （）7．7 小儿血液病专业 （）7．8 小儿神经病学专业 （）7．9 小儿内分泌专业 （）7．10 小儿遗传病专业 （）7．11 小儿免疫专业 （）7．12 其他 （）8．小儿外科 （）8．1 小儿普通外科专业 （）8．2 小儿骨科专业 （）8．3 小儿泌尿外科专业 （）8．4 小儿胸心外科专业 （）8．5 小儿神经外科专业 （）8．6 其他 （）9．儿童保健科 （）9．1 儿童生长发育专业 （）9．2 儿童营养专业 （）9．3 儿童心理卫生专业 （）9．4 儿童五官保健专业 （）9．5 儿童康复专业 （）9．6 其他 （）10．眼科 （）11．耳鼻咽喉科 （）11．1 耳科专业 （）11．2 鼻科专业 （）11．3 咽喉科专业 （）11．4 其他 （）12．口腔科 （）12．1 牙体牙髓病专业 （）12．2 牙周病专业 （）12．3 口腔粘膜病专业 （）12．4 儿童口腔专业 （）12．5 口腔颌面外科专业 （）12．6 口腔修复专业 （）12．7 口腔正畸专业 （）12．8 口腔种植专业 （）12．9 口腔麻醉专业 （）12．10 口腔颌面医学影像专业（）12．11 口腔病理专业 （）12．12 预防口腔专业 （）12．13 其他 —5—
《医疗广告管理办法(2015新版)》
2015年4月24日，《中华人民共和国广告法》经第十二届全国人大常委会第十四次会议修订通过，将于2015年9月1日起施行。为贯彻实施新《广告法》,规范医疗广告市场秩序，加强医疗广告管理，国家工商总局拟对《医疗广告管理办法》进行修订，并从今日起向社会公开征求意见。 意见稿明确，非医疗机构不得发布医疗广告，医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。医疗广告的表现形式不得含有表示功效、安全性的断言或者保证；说明治愈率或者有效率；与其他药品、医疗器械的功效和安全性或者其他医疗机构比较；利用广告代言人作推荐、证明；涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；淫秽、迷信、荒诞的；使用解放军和武警部队名义的；利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明等8项内容。 《医疗广告管理办法（2015新版）》 （征求意见稿） 第一条为加强医疗广告管理，保障人民身体健康，根据《中华人民共和国广告法》（以下简称《广告法》）、《医疗机构管理条例》、《中医药条例》等法律法规的规定，制定本办法。 第二条本办法所称医疗广告，是指利用各种媒介或者形式直接或间接介绍医疗机构或医疗服务的广告。 第三条医疗机构发布医疗广告，应当在发布前申请医疗广告审查。未取得《医疗广告审查证明》，不得发布医疗广告。 第四条工商行政管理机关负责医疗广告的监督管理。 卫生行政部门、中医药管理部门负责医疗广告的审查，并对医疗机构进行监督管理。 第五条非医疗机构不得发布医疗广告，医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。 第六条医疗广告的表现形式不得含有下列内容：
（一）表示功效、安全性的断言或者保证； （二）说明治愈率或者有效率； （三）与其他药品、医疗器械的功效和安全性或者其他医疗机构比较； （四）利用广告代言人作推荐、证明； （五）涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的； （六）淫秽、迷信、荒诞的； （七）使用解放军和武警部队名义的； （八）利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的。 第七条医疗机构发布医疗广告，应当向其所在地省级卫生行政部门申请，并提交以下材料： （一）《医疗广告审查申请表》； （二）《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章； （三）医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿。 中医、中西医结合、民族医医疗机构发布医疗广告，应当向其所在地省级中医药管理部门申请。 第八条省级卫生行政部门、中医药管理部门应当自受理之日起20日内对医疗广告成品样件内容进行审查。卫生行政部门、中医药管理部门需要请有关专家进行审查的，可延长10日。 对审查合格的医疗广告，省级卫生行政部门、中医药管理部门发给《医疗广告审查证明》，并将通过审查的医疗广告样件和核发的《医疗广告审查证明》向社会公布；对审查不合格的医疗广告，应当书面通知医疗机构并告知理由。