创伤早期评估和处理
创伤早期评估和处理
创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估
一、初次评估
是指采取A、B、C、D 、E 法则的评估。依次对气道（A）、呼吸（B）、循环（C ）、残疾（D）、环境控
制（E）进行的快速评估，在这过程中如发现危及生命的情
况应立即复苏，复苏与评估同时进行。
1、气道通畅与颈椎保护（A irway maintenance with cervical spine protection ）对创伤患者的初步评估首
先应评估气道是否安全。创伤早期气道梗阻的原因—般包括
误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。如果病人
能够进行语言交流，那气道不可能立即有危险，但在后续的评
估过程中仍需反复关注气道是否持续通畅。此外，患者因颅脑
外伤等原因造成意识水平改变而致格拉斯哥昏迷评分（GCS）
≤8 时也通常认为气道是不安全的。如评估发现气道不安全，
—般开始时可以暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，
然后进行气管
插管等确定性气道开放措施
在气道评估与处理时，应尽可能的保护颈椎，应避免头
颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过度运动，应时刻
警惕创伤后颈椎损伤的可能性。钝性多系统创伤尤其是伴有
意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能
性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损
伤。因此在伤后，应常规对患者颈椎实施颈托保护。而颈
椎损伤确定性评估，如颈椎X 线或颈椎CT 检查可以在直
接或潜在危及生命的因素被解除后进行。如果颈椎损伤明确
诊断前因操作需要暂时移除颈托(如气管插管等) ，那在整
个操作过程中应手法保护稳定患者颈椎。
在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并
及时维持气道通畅，同样也要努力识别潜在的、有可能恶化
的气道问题。因此在整个治疗过程中频繁地反复检查气道是
必须而且尤为重要的。
2 、呼吸：通气与氧合 ( B reathing ：ventilation and oxygenation ) 呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的
通气，还需要有足够的气体交换能力才能实现充足的氧合和
最大化的排出二氧化碳。因此需要对肺、胸壁以及膈肌的功
能进行快速的检查和评估。此时需要使用脉搏氧饱和度仪动
态监测血
红蛋白氧饱和度，当存在通气和氧合问题时，应对患者颈胸
部进行体格检查：充分暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉
扩张性、气管位置、以及胸壁活动；听诊双肺呼吸音情况；
视诊和触诊检查可发现引起通气不足的胸壁损伤情况；胸部
叩诊也可发现异常，但嘈杂的环境可影响叩诊的准确性，因
此叩诊结果并不可信。
初次评估时应及时发现张力性气胸、连枷胸伴肺挫
伤、大量血胸及开放性气胸等这些可严重影响通气功能的危
险情况，并立即采取相应的处理措施。一些轻度的气胸或血
胸、单纯肋骨骨折、单纯的肺挫伤等对通气功能影响相对较
小的情况，可以在二次评估时得以明确。
3 、循环：控制出血 ( C irculation with hemorrhage control )
血容量不足、心输出量下降及大量出血均可造成休
克。对于创伤患者来说，早期出现休克的首要原因为失血性
休克，所以一旦排除张力性气胸或心包填塞，休克原因必须
首先考虑为出血引起的低血容量，发现并制止出血是评估与
处理的关键。此时，有必要对患者的血流动力学进行快速而
准确的评估。
临床上，应在数秒内通过意识水平、皮肤色泽、脉
搏、血压等指标判断休克状态。如大量失血，循环血量减少，大脑灌注可能严重受损，导致意识水平的改变。皮肤颜色的改变，如面色灰暗、皮肤苍白也可作为低血容量的信号。股动脉或颈动脉脉搏出现细脉且脉速也是低血容量的典
型表现，但脉率正常不代表血容量正常，而脉搏不规则提示可能存在心功能不全，出现脉搏消失如并非因局部因素引起则需要立即启动复苏以恢复有效血容量和心输出量。血压正常不代表没有休克，脉搏一般先于血压出现变化。
4、残疾：神经功能评估 ( D isability )
ABC 评估结束后则是对神经功能做快速的评估，可根据患者的意识水平、瞳孔大小与反应、神经定位、脊髓损伤平面进行综合判断。GCS 评分是判断意识水平快速简便的方法，必须熟练掌握。
意识水平下降提示颅内氧合或灌注下降，或者可能是由颅内损伤直接导致的。因此当患者意识出现改变时，首先应立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复评估，并排除低血糖、饮酒、麻醉剂等其他引起意识改变的因素。然而，一旦排除这些因素，应考虑患者意识改变是由于脑组织直接受到损伤导致的原发性脑损伤所引起，进而在二次评估中明确病因。此时提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤是初步评估阶段复苏的主要措施之一。
5、暴露与环境控制 ( E xposure and
environmental control )
评估时原则上需将患者完全暴露，需除去患者衣物并给予翻身以便于做完整的检查与评估。评估过程中及完成后都需要注意保护患者体温，预防低体温的发生。可以采取加温静脉输液、提高室温、加盖被服、甚至主动升温等措施。在这过程中不能将医务人员对于环境温度的舒适度作为衡量患者体温保护需求的标准。
二、初次评估阶段的复苏在初次评估阶段，及时有效的复苏及处理致命性损伤是最大化提高患者存活率的关键。复苏也是遵循ABC 的顺序并与评估同时进行。
1.气道
当存在潜在的气道损伤时，就要予以气道保护。最初的临时干预同采用仰头提颏法或双手托颌法。如果患者无意识且无呕吐反射，可以暂时建立口咽气道。当怀疑患者失去维持安全气道能力的任何情况，如机械性因素、通气问题或意识障碍等，均需及时进行气管插管。如果存在插管禁忌或不能完成插管时应采取手术方式建立人工气道。
2.呼吸：通气、氧合
所有患者均应给氧治疗，若没有插管可经面罩给氧以实现最佳的氧合状态。此时需要使用经皮脉搏氧饱和度仪动态监测血氧饱和度。当发现或怀疑张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、及开放性气胸等这些危险情况时，应
及时采取有效措施，如发现或怀疑张力性气胸时的及时胸腔减压措施。
3.循环：控制出血
纠正失血性休克最关键的措施是控制出血，而判断出血部位是控制出血的首要任务。出血可分为显性出血和隐性出血。
显性出血在初步评估过程中就需要进行控制，快速的体表显性出血可直接压迫伤口止血，如肢体大量出血时可采用止血带，但仅当在宜接压迫止血无效时才使用，因为止血带止血可能会造成远端肢体的缺血性损伤。
隐性的内在出血主要来源于胸腔、腹腔、腹膜后、盆腔以及长骨，这些部位的出血可以通过体格检查以及影像学评估（如胸片、骨盆片、FAST 超声）进行识别，也可通过胃管和导尿管帮助判断。处理方式可包括胸腔减压、骨盆包扎、夹板固定、介入栓塞、手术止血等。
虽然充分的容量复苏并不能取代确定性的止血，但规范的液体复苏也同样重要，至少需要开放两路大孔径静脉通路进行输液，首选上肢外周静脉通路。其他途径静脉通路的开放与否则取决于医师静脉穿刺的水平。静脉穿刺后应该抽血做血型鉴定、交叉配血试验、血液学检查（包括育龄期妇女的妊娠试验），同时还应获得动脉血气分析和乳酸水平以评估有无休克及其严重程度。容量复苏通常使用晶体液，
早期成人初始采用1~2L 的等渗晶体液进行复苏。如果对晶体液复苏无反应则应进行输血。在整个复苏过程中要关注预防低体温的发生。
三、初步评估与复苏阶段的辅助检查
1. 心电监护：对于所有的创伤患者都是很重要的。心脏节律异常如不能解释的心动过速、心房颤动、室性早搏以及ST 段改变均可提示钝性心肌损伤。无脉性电活动可提示为心脏填塞，张力性气胸，深度低体温。当出现心动过缓、差异性传导及早搏时应怀疑存在缺氧和低灌注的可能。
2. 留置导尿管和胃管：留置导尿管以便收集尿液标本做尿常规分析，同时尿量是评估患者容量状态及反映肾脏灌注的敏感指标。当查体发现尿道口出血、会阴瘀斑、前列腺触诊不清时应怀疑有尿道损伤，此时应禁忌经尿道直接插导尿管，而需行逆行性尿道造影检查确认尿道的完整。如插导尿管困难时（尿道狭窄或前列腺肥大）应避免盲目硬插，应尽早请泌尿科医师会诊。胃管有助于降低胃的扩张，有助于减少误吸风险，也有助于创伤后上消化道出血的评估。但粘稠的胃内容物不容易经胃管流出，而且插胃管过程中也可引发呕吐，故胃肠减压不能完全避免误吸可能。如确诊或怀疑筛骨板骨折，胃管应经口腔插入，防止误插入颅内（此时任何鼻咽插管都是具有一定的危险性）。
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACHEⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分 临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。 改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 ＞ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 ≥ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 ﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件) EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分<5分，大多数不需住院治疗；
创伤患者的初期评估
创伤患者的初期评估 复杂、危重的战创伤病人没有多少时间让麻醉医师去评估。麻醉医师实施麻醉之前应利用短暂时间(3～5min)迅速对病人进行重点检查，优先确定和处理最具生命威胁的伤情。初步评估的顺序大体上可总结为“ABCD”：①颈椎控制下的气道管理(airway with spine control)；②呼吸(breathing)；③出血控制下的循环管理(circulation with hemorrhage control)；④功能障碍(disability)。 1．气道(airway) 建立和维持气道通畅是必须首先考虑的问题。判断方法包括： (1)有无交谈与发声困难: 通过与病人交谈迅速判断意识状态和气道状况。对于神志清醒的病人若能够清晰讲话，一般认为气道是通畅的。 (2)有无气道梗阻征象: 对于意识不清的病人，应注意是否存在鼾声、喘鸣、三凹征、反常呼吸、发绀和躁动等征象；对于呼吸节律异常、气道梗阻或窒息等情况应尽早判断是否需要给予有效气道管理和通气支持。 (3)有无异物吸入: 对无意识的病人，应检查口咽内是否存留异物(如泥沙、组织碎块、假牙、分泌物或胃内容物反流等)并及时清除。 (4)有无颈椎损伤: 清醒病人无颈部疼痛、触痛或活动障碍，一般不伴有颈椎损伤。对于神志不清或伤后立即丧失意识，或主诉颈部疼痛、严重放射痛或伴有任何神经系统症状和体征等可能预示潜在颈椎不稳定的病人，均应怀疑伴有颈椎骨折并采取相应防范措施。 2．呼吸(breathing) 通过视、触、叩、听的基本检查迅速完成对通气状况的判断。视诊有无发绀、辅助呼吸肌运动、连枷胸、反常呼吸、穿透性胸壁损伤；触诊有无皮下气肿、气管移位；叩诊心界有无变化；听诊呼吸音是否正常、两侧是否对称等。 3．循环(circulation) 根据心率、脉搏、血压和外周灌注等变化初步判断病人的循环状况。当病人表现为心动过速、外周脉搏细弱或不能触及、低血压、面色苍白、湿冷或四肢发绀等症状时，应注意是否发生休克或血容量不足，应首先控制出血，并及时补充血容量。失血量可以通过以下几种方法进行估计。 (1)根据临床表现估计：通常分为四级(表14-1)。 表14-1战创伤病人失血量临床分级和评估 分级临床表现估计失血量 I级脉搏增快，血压、呼吸正常15％左右(>750m1) Ⅱ级烦躁不安，脉率>120／min，呼吸加快，收缩压下降，15％～30％(750～1500m1)
患者病情评估管理制度
患者病情评估管理制度 市一医 吴柏茂 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，依据国家卫生部《三级综合医院评审标准》要求，特制定患者病情评估制度，自发布之日起开始执行。 一、目的： 保障患者从入院至出院，得到医务人员客观科学的病情评估，且据评估结果作出及时科学的诊疗、护理计划。 二、评估范围： 凡接诊患者均应进行病情评估，包括入院时、手术麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。 1、门诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门（急）诊观察。若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《住院患者风险评估表》的内容对患者情况进行评估，并做出正确的诊断，参
照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 3、首次上级医师查房应含有对患者进行病情评估的内容，且对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术患者术前手术风险、术后病情评估。 5、住院患者病情发生变化、告病重病危以及实施危重症抢救后。 6、应用新的诊疗技术后诊疗效果评估。 7、住院患者阶段小结时。 8、出院前的病情评估。 9、急诊危重病情判断和评分。 10、专科疾病病情评估。 三、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成, 手术患者术前手术风险评估在术前一天完成，专科疾病病情评估三天以内完成。 四、评估标准与内容： 1、所有新入院患者使用《住院患者风险评估表》进行评估。
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 Prepared on 22 November 2020
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACH EⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。 改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 ＞ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200
急诊创伤的评估和分拣
急诊创伤的评估和分拣 急诊贵在“急”字上，急诊外伤病人的初步评估与处置程序，主要架构ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题上，次级评估则是“从头到脚”的彻底检查，然后对病人作出拣伤分类，而外伤病人治疗的优先次序仍然依照ABC的原则。 下列急诊工作的主要内容及程序的正确顺序是？ 1明确诊断；2急诊治疗；3迅速识别；4稳定生命指征；5病人处理 A.43215 B.34125 C.54231 处理外伤病人主要有两个阶段，包括院前急救和院内急救两大部分。院前急救包括：维持呼吸道畅通、控制外出血和休克、适当搬运病人和转送至适当的医院。现场紧急救护完毕后，应与后送医院连络并报告伤患的病情，与后送医院通讯连络的事项包括：病人基本资料、事故原因、受伤时间、受伤机制、生命征象、已做处理和预计到达时间。 一、初级评估及处置 1、初级评估（ABCDE） 急诊外伤病人评估与治疗的优先次序是基于伤害程度、生命体征是否稳定和受伤机制来决定。因此，外伤病人的初步处置应包括快速初级评估，稳定生命体征，详细再评估病人及初步确定治疗。此种外伤初步评估与处置程序，主要架构在ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题，特别在院前急救阶段最为重要。 A: 维持呼吸道通畅及保护颈椎 B: 维持呼吸及换气功能 C: 维持循环及控制出血 D: 评估神智状况 E: 裸露伤患及防止失温 ●评估现场安全及传染病控制(如：戴手套、口罩或护目镜) 呼吸道与颈椎之维持●请伙伴先以双手将病人颈椎固定于中立姿势 ●打开并评估呼吸道 ●视情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道 呼吸●评估呼吸情形 ●视情形给予氧气治疗(如：以氧气面罩、鼻导管或苏醒球给氧) ●处理任何会影响呼吸的问题，如气胸 循环●检查脉搏 ●评估周边循环(如肤色、温度、指尖微血管充填时间) ●检查是否有严重出血情形，若有则马上加以止血 ●测量生命体征 残病程度●利用“A VPU”初步检查神经系统功能 ●颈托(上颈托前先检查是否有气管偏离、颈静脉怒张及颈椎异常情形) 暴露病人●视情形将病人衣物移除 ●快速检查是否有严重创伤伤口或骨折情形并处理 状况●如需要，在此阶段下决定立刻送医，若不需要，则继续执行二度评估
常用的患者病情评估评分表
急诊危重病情判断和评分 潜在危重病评分系统 ?RAPS －评价院前或住院病人转运风险 ?REMS －预测急诊病人的病死危险性 ?EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 ?MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗 ?SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 ?SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 ?MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 ?PSS －各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 RAPS和REMS评分表 分值 变量0 1 2 3 4 5 6 脉搏70-109 55-69 40-54 ＜40 110-139 140-179 ＞179 收缩压90-129 70-89 （mmHg）130-149 150-179 ＞179 呼吸12-24 10-11 6-9 频率25-34 35-49 ＞49 GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5 年龄＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74 SpO2＞89 86-89 75-85 ＜75 RAPS和REMS 评分注意事项： ?参数取同一时间点 ?动态评分24小时最差值是指总分的最差值
?血压最好由同一人反复测量，测量部位固定 ?测量外周血氧饱和的部位应固定 RAPS和REMS评分与病死危险性对应表 RAPS分值REMS分值病死危险率 ≤7 ≤11 10% 8 16-17 50% ≥14 ≥24 100% EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥
创伤早期评估和处理
创伤早期评估和处理 创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估。 一、初次评估 是指采取A、B、C、D、E法则的评估。依次对气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、残疾（D）、环境控制（E）进行的快速评估，在这过程中如发现危及生命的情况应立即复苏，复苏与评估同时进行。 1、气道通畅与颈椎保护（A irway maintenance with cervical spine protection） 对创伤患者的初步评估首先应评估气道是否安全。创伤早期气道梗阻的原因—般包括误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。如果病人能够进行语言交流，那气道不可能立即有危险，但在后续的评估过程中仍需反复关注气道是否持续通畅。此外，患者因颅脑外伤等原因造成意识水平改变而致格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8时也通常认为气道是不安全的。如评估发现气道不安全，—般开始时可以暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，然后进行气管
插管等确定性气道开放措施。 在气道评估与处理时，应尽可能的保护颈椎，应避免头颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过度运动，应时刻警惕创伤后颈椎损伤的可能性。钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。因此在伤后，应常规对患者颈椎实施颈托保护。而颈椎损伤确定性评估，如颈椎X线或颈椎CT检查可以在直接或潜在危及生命的因素被解除后进行。如果颈椎损伤明确诊断前因操作需要暂时移除颈托（如气管插管等），那在整个操作过程中应手法保护稳定患者颈椎。 在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并及时维持气道通畅，同样也要努力识别潜在的、有可能恶化的气道问题。因此在整个治疗过程中频繁地反复检查气道是必须而且尤为重要的。 2、呼吸：通气与氧合（B reathing：ventilation and oxygenation） 呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的通气，还需要有足够的气体交换能力才能实现充足的氧合和最大化的排出二氧化碳。因此需要对肺、胸壁以及膈肌的功能进行快速的检查和评估。此时需要使用脉搏氧饱和度仪动态监测血
危重病患者的病情评估
危重病患者的病情评估 杜斌 北京协和医院(100073) 对危重病患者进行病情评估的目的在于：术发现生理异常 =．=确定纠正上述异常的适当措施 丰对基础病因作出诊断 对患者进行评估时，通常包括采集完 整的病史，详细的体格检查和实验室检查。但是，对危重病患者进行评估的顺序有所不同，主要取决于患者病情紧急的程度，即是否需要立即开始治疗。当患者病情非常紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完整的病史或进行详细的体检。此时仅需了解指导下一步治疗决策所必须的信息，并在根据合理的推测开始紧急的治疗措施，然后再对病史、体检和实验室检查进行必要的补充。随着时间的推移，我们所得到的信息逐渐完整，此时需要根据这些信息及患者对治疗的反应反复修正最初的诊断。 对于普通患者而言，可以按先后顺序 进行病史采集与体格检查；但在危重病患者，需要同时进行病史采集、体格检查和初始的复苏。 最初的病情评估 危重病患者病情评估的第一步为评价病 情的严重程度，即在治疗开始前，究竟有多少时间进行细致的评估与实验室检查。表3列举了提示病情严重的部分临床与实验 室指标。提示病情非常紧迫的临床表现见表1。 最初评估的主要内容包括气道完整 性、呼吸和循环状况的评价。上述三部分中的任何问题均要求立即进行复苏治疗。对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者， 原发病因常伴随一定的代偿反应，通常表现为交感神经系统的兴奋。因此，评价其病情严重程度时，需要同时对交感神经系统的反应进行评估，以作为反映病情严重程度的指标。但是，需要指出，濒临终末期的患者代偿反应可能已被耗竭，可以表现为心率和呼吸频率减慢。 如果患者已经接受了支持治疗，了解
支持治疗的强度也非常重要。例如，两名患者动脉氧饱和度同为92％，与仅需吸氧2 Umin的患者相比，需要吸氧15 Umin的患者病情显然更加危重。 气道 评估气道完整性非常重要。需要通过 视诊、听诊和触诊发现气道梗阻的证据。视诊时还需要注意心动过速、呼吸频数、大汗、辅助呼吸肌肉参与呼吸动作、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。 听诊时需要注意有无喘鸣音。需要指 出的是，即使发生气道梗阻，也可能没有喘鸣音，特别是在病情极为严重的病例。而且，即使氧饱和度正常，也不能除外气道的问题。 高碳酸血症及其导致的意识恶化往往 提示代偿机制已经耗竭。心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 呼吸 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼 吸频数均是病情危重的反映。 紫绀常常难以发现。相反，呼吸频数常 常更为明显，尽管缺乏特异性。与气道的问题相同，对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿反应的表现。脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是，呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显 降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，则应立即寻找非呼吸因素如代谢性酸中毒或全身性感染。 循环’ 对循环状态的初始评估不应仅重视血 压，而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈差，少尿及代谢性酸中毒。一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情危重。通过触诊脉搏和外周灌注情况，以及测定颈静脉压，可以对休克种类(心源性，分布性等)作出初步判断。 意识状态 意识状态的显著恶化往往提示代偿机 制耗竭或严重神经系统疾病。无论是上述
早期预警评分在急诊创伤患者病情评估中的临床价值分析
早期预警评分在急诊创伤患者病情评估中的临床价值分析 目的研究探讨急诊创伤患者应用早期预警评分进行病情评估的临床价值。方法选用本院2010～2014年急诊外科收治的急诊创伤患者临床资料2216例，记为对照组；2015～2017年急诊创伤患者1413例，记为观察组。结果观察组患者就意外事件的发生机率、抢救成功概率、满意程度与对照组存在显著差异，观察组优于对照组（P＜0.05）；观察组不同分数段患者抢救成功概率呈下降趋势，且存在显著差异（P＜0.05）；进重症监护室及死亡患者评分显著高于离院及进专科病房患者（P＜0.05）；不同年龄段患者见评分无区别（P>0.05）。结论应用早期预警评分对急诊创伤患者进行病情评估是行之有效的方法，意外事件的发生机率减少病患满意程度提高。值得应用于临床急诊治疗。 [Abstract] Objective To investigate the clinical value of early warning score in emergency trauma patients. Methods The clinical data of 2216 cases of emergency trauma patients admitted to our hospital from 2010 to 2014 were selected as the control group，and the emergency trauma patients in our hospital from 2015 to 2017 were selected as the observation group （n=1413）. Result There was significant difference between the observation group and the control group in terms of the probability of occurrence of the accident，the probability of success and satisfaction of the observation group and the control group（P＜0.05）.In the observation group，the probability of successful rescue was decreased，and there was significant difference （P＜0.05）.The scores of ICU and death patients were significantly higher than those of patients who were admitted to the hospital or in a special ward （P＜0.05）.There was no difference in scores between different age groups（P>0.05）. Conclusion It is an effective method to evaluate the condition of patients with emergency trauma by using early warning score，and the probability of occurrence of accidents can be reduced.It is worthy of clinical emergency treatment. [Key words] Clinical value；Early warning score；Emergency trauma 急診创伤是机械因素导致人体某器官或组织发生破坏的病症[1]。重症急危病患病情起病较急、进展迅速等，对其病情进行评估是否准确、迅速将极大地影响其生命安全[2-3]。目前传统急诊治疗体系评估病情时间较长且误差较大，意外事件的发生机率高，因此需建立简便、准确、快捷的评估体系[4-5]。早期预警评分是基于患者神志、呼吸频率、心率、体温、血压的评估系统，简单易得的数据、方便快捷的计算方式使得其越来越被急诊科、院前、重症监护等遍及[6-7]。本次实验就急诊创伤患者应用早期预警评分进行病情评估的临床价值展开探讨，现进行如下报道。 1 资料与方法 1.1 一般资料
急诊创伤患者“严重程度评估”
急诊创伤的评估和分拣原则 四川大学华西医院急诊医学科 急诊贵在“急”字上，急诊外伤病人的初步评估与处置程序，主要架构ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题上，次级评估则是“从头到脚”的彻底检查，然后对病人作出拣伤分类，而外伤病人治疗的优先次序仍然依照ABC的原则。 下列急诊工作的主要内容及程序的正确顺序是？ 1明确诊断；2急诊治疗；3迅速识别；4稳定生命指征；5病人处理 A.43215 B.34125 C.54231 处理外伤病人主要有两个阶段，包括院前急救和院内急救两大部分。院前急救包括：维持呼吸道畅通、控制外出血和休克、适当搬运病人和转送至适当的医院。现场紧急救护完毕后，应与后送医院连络并报告伤患的病情，与后送医院通讯连络的事项包括：病人基本资料、事故原因、受伤时间、受伤机制、生命征象、已做处理和预计到达时间。 一、初级评估及处置 1、初级评估（ABCDE） 急诊外伤病人评估与治疗的优先次序是基于伤害程度、生命体征是否稳定和受伤机制来决定。因此，外伤病人的初步处置应包括快速初级评估，稳定生命体征，详细再评估病人及初步确定治疗。此种外伤初步评估与处置程序，主要架构在ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题，特别在院前急救阶段最为重要。 A: 维持呼吸道通畅及保护颈椎 B: 维持呼吸及换气功能 C: 维持循环及控制出血 D: 评估神智状况 E: 裸露伤患及防止失温 ●评估现场安全及传染病控制 (如：戴手套、口罩或护目镜) 呼吸道与颈椎之维持 ●请伙伴先以双手将病人颈椎固定于中立姿势 ●打开并评估呼吸道 ●视情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道 呼吸 ●评估呼吸情形 ●视情形给予氧气治疗(如：以氧气面罩、鼻导管或苏醒球给氧) ●处理任何会影响呼吸的问题，如气胸 循环 ●检查脉搏 ●评估周边循环(如肤色、温度、指尖微血管充填时间) ●检查是否有严重出血情形，若有则马上加以止血 ●测量生命体征 残病程度 ●利用“AVPU”初步检查神经系统功能 ●颈托(上颈托前先检查是否有气管偏离、颈静脉怒张及颈椎异常情形) 暴露病人
创伤急救的原则
创伤急救的原则 ●按一定的顺序对创伤病人进行恰当的评估 ●治疗威胁生命的创伤 ●利用放射学技术确认有意义的创伤 ●对创伤后病人状况的变化进行确认与及时反应 ●启动早期创伤的处理 通常建议需要处理创伤的医务人员使用美国外科学院的高级的创伤生命支持（ATLS）教程。导致的死亡原因 创伤后死亡通常发生在3个时期： 第一个时期是创伤发生后几秒到几分钟之内。在这个创伤早期，通常是严重的脑或高位脊椎损伤，心脏，主动脉或其他大血管破裂。由于这些严重的创伤只有小部分病人能抢救成功，预防是减少这类创伤相关死亡的唯一办法。 第二个时期是创伤发生后几分钟到几小时。这个时期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血肿，血胸，实质脏器的破裂（肝或脾），骨盆骨折，或其他伴随出血的创伤。快速的评估和解决这些问题是创伤后救治的“黄金时间”。 第三个时期发生在创伤后几天到几周。通常是由于脓毒血症和伴随的多脏器功能衰竭而导致死亡。 针对创伤的3个指南：最重要的一点是优先处理最危机患者生命的情况，比如呼吸衰竭比循环血容量不足更快导致死亡。其次，不必因诊断不明确而延误有效的治疗。第三，病史在首次评估与治疗中不是必须的。 II创伤的处理 ………………………………………………………………………………… 严重创伤患者早期处理要求评估和治疗同时进行。首先根据一系列的优先顺序鉴别和治疗威胁生命的损伤，接着给予至关重要的脏器足够的氧供（首要评估）。患者重要的功能必须快速有效的进行评估。治疗内容包括快速评估，重要功能的恢复，较详细的二级评估（从头到脚），最后，启动决定性治疗。此过程从创伤治疗的ABCDE开始，指导按顺序评估气道、呼吸、循环、功能障碍和环境暴露情况 气道与呼吸 反复评估气道的开放程度是必需的。严重的颅脑外伤（GCS评分<8分）通常需 要开放气道。无意识运动反应应立即进行气道 管理。必须确保气道开放。评估气道阻塞包括检查异物，顎部或气管/喉骨折，这些都可以引起气道阻塞。如有颈椎损伤的可能，应在保证颈椎稳定的情况下进行。如果气管插管失败，可以应用喉罩，食道气道双腔管插管，环甲膜切开术。 气道管理的要点 面部骨折除非伴有严重的出血或无法清除大量分泌物通常不需紧急处理，不需要进行气管插管，颚骨骨折通常伴有咽喉部软组织损伤而累及气道，需立即行气管插管。 气管/喉断裂通常发生在喉和气管的交叉点。表现为声音嘶哑，皮下气肿，颈部水肿，瘀血瘀斑，但是病人可以没有明显的外伤。只要脊椎没有损伤，允许患者采用他认为舒适的体位，包括坐位。气道管理必须由有经验的医生进行。神经系统的检查并不能排除颈椎骨折，对可能有颈椎骨折的患者采用以下建议： 半身不遂或四肢瘫痪表明脊椎不稳定； 颅脑外伤或气管插管的病人行早期CT检查有助于发现颈椎骨折，早期行头颅CT检查时加入
急诊创伤的评估和分拣原则
急诊创伤的评估和分拣原则 急诊贵在“急”字上，急诊外伤病人的初步评估与处置程序，主要架构ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题上，次级评估则是“从头到脚”的彻底检查，然后对病人作出拣伤分类，而外伤病人治疗的优先次序仍然依照ABC的原则。 下列急诊工作的主要内容及程序的正确顺序是？ 1明确诊断；2急诊治疗；3迅速识别；4稳定生命指征；5病人处理 A.43215 B.34125 C.54231 处理外伤病人主要有两个阶段，包括院前急救和院内急救两大部分。院前急救包括：维持呼吸道畅通、控制外出血和休克、适当搬运病人和转送至适当的医院。现场紧急救护完毕后，应与后送医院连络并报告伤患的病情，与后送医院通讯连络的事项包括：病人基本资料、事故原因、受伤时间、受伤机制、生命征象、已做处理和预计到达时间。 一、初级评估及处置 1、初级评估（ABCDE） 急诊外伤病人评估与治疗的优先次序是基于伤害程度、生命体征是否稳定和受伤机制来决定。因此，外伤病人的初步处置应包括快速初级评估，稳定生命体征，详细再评
估病人及初步确定治疗。此种外伤初步评估与处置程序，主要架构在ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题，特别在院前急救阶段最为重要。 A: 维持呼吸道通畅及保护颈椎 B: 维持呼吸及换气功能 C: 维持循环及控制出血 D: 评估神智状况 E: 裸露伤患及防止失温 ●评估现场安全及传染病控制(如：戴手套、口罩或护目镜) 呼吸道与颈椎之维持 ●请伙伴先以双手将病人颈椎固定于中立姿势 ●打开并评估呼吸道 ●视情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道 呼吸 ●评估呼吸情形 ●视情形给予氧气治疗(如：以氧气面罩、鼻导管或苏醒球给氧) ●处理任何会影响呼吸的问题，如气胸 循环 ●检查脉搏 ●评估周边循环(如肤色、温度、指尖微血管充填时间)
住院患者病情评估
住院患者病情评估制度 一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（对于低年资的医师应由上级医师审核并签字） 2、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 3、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 4、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并取得其知情签字。 5、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量 六、医师对患者病情评估 1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。 2、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。 3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 7、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估： （一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。 2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、
患者病情评估管理制度汇编
患者病情评估管理制度(卫生部要求) 患者病情评估讲义 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、 心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
创伤急救的原则
创伤急救的原则 ● 按一定的顺序对创伤病人进行恰当的评估 ● 治疗威胁生命的创伤 ● 利用放射学技术确认有意义的创伤 ● 对创伤后病人状况的变化进行确认与及时反应 ● 启动早期创伤的处理 通常建议需要处理创伤的医务人员使用美国外科学院的高级的创伤生命支持（ATLS ）教程。 导致的死亡原因 创伤后死亡通常发生在3个时期： 第一个时期是创伤发生后几秒到几分钟之内。在这个创伤早期，通常是严重的脑或高位脊椎损伤，心脏，主动脉或其他大血管破裂。由于这些严重的创伤只有小部分病人能抢救成功，预防是减少这类创伤相关死亡的唯一办法。 第二个时期是创伤发生后几分钟到几小时。这个时期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血肿，血胸，实质脏器的破裂（肝或脾），骨盆骨折，或其他伴随出血的创伤。快速的评估和解决这些问题是创伤后救治的“黄金时间”。 第三个时期发生在创伤后几天到几周。通常是由于脓毒血症和伴随的多脏器功能衰竭而导致死亡。 针对创伤的3个指南：最重要的一点是优先处理最危机患者生命的情况，比如呼吸衰竭比循环血容量不足更快导致死亡。其次，不必因诊断不明确而延误有效的治疗。第三，病史在首次评估与治疗中不是必须的。 II 创伤的处理 ………………………………………………………………………………… 严重创伤患者早期处理要求评估和治疗同时进行。首先根据一系列的优先顺序鉴别和治疗威胁生命的损伤，接着给予至关重要的脏器足够的氧供（首要评估）。患者重要的功能必须快速有效的进行评估。治疗内容包括快速评估，重要功能的恢复，较详细的二级评估（从头到脚），最后，启动决定性治疗。此过程从创伤治疗的ABCDE 开始，指导按顺序评估气道、呼吸、循环、功能障碍和环境暴露情况 气道与呼吸 反复评估气道的开放程度是必需的。严重的颅脑外伤（GCS 评分<8分）通常需 要开放气道。无意识运动反应应立即进行气道 管理。必须确保气道开放。评估气道阻塞包括检查异物，顎部或气 管/喉骨折，这些都可以引起气道阻塞。如有颈椎损伤的可能，应在保 证颈椎稳定的情况下进行。如果气管插管失败，可以应用喉罩，食道气 道双腔管插管，环甲膜切开术。 气道管理的要点 面部骨折除非伴有严重的出血或无法清除大量分泌物通常不需紧急处理，不需要进行气管插管，颚骨骨折通常伴有咽喉部软组织损伤而累及气道，需立即行气管插管。 气管/喉断裂通常发生在喉和气管的交叉点。表现为声音嘶哑，皮下气肿，颈部水肿，瘀血瘀斑，但是病人可以没有明显的外伤。只要脊椎没有损伤，允许患者采用他认为舒适的体位，包括坐位。气道管理必须由有经验的医生进行。神经系统的检查并不能排除颈椎骨折，对可能有颈椎骨折的患者采用以下建议： ● 半身不遂或四肢瘫痪表明脊椎不稳定； ● 颅脑外伤或气管插管的病人行早期CT 检查有助于发现颈椎骨折，早期行头颅CT 检查时加入颈
病情评估制度
病情评估制度 一、住院患者在住院期间由执行评估工作的医护人员（具备在本院注册的执业医师和护士）对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的重点范围包括：所有住院患者评估，手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估：普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
脊柱损伤的早期评估和急诊处理
Spine教程：脊柱损伤的早期评估和急诊处理 2012-07-22 22:01 来源：丁香园作者：紫川秀第二 简介 创伤处理的基本原则是仔细，全面，即时的初期（早期）评估，为后续的进一步全面治疗奠定良好的基础。而对脊柱创伤病人而言，准确的早期评估的重要性在于可以预防永久性的神经功能损伤的发生。 脊柱创伤病人的不恰当处理容易导致较为严重的后果，因此实验性处理措施在早期评估中估显然不太合适。所以目前大部分治疗处置措施及临床实践指南都基于已有的大样本的临床研究II，III，IV级证据。 现场确认 年轻人的高能量损伤是脊柱或者脊髓损伤最常见的原因，如摩托车碰撞、高危险职业。老年病人低能量损伤是第二常见原因，老年病人由于骨质疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下容易出现脆性骨折。医患双方均应当警惕在某些特殊的情况下脊柱损伤的症状容易被其他损伤掩盖，如闭合性的颅脑和面部损伤的患者，这类损伤在患者头部遭受暴力时往往容易合并颈椎损伤。此外，若发现单节段的脊柱骨折，需警惕其他脊柱锥体的骨折，近期有研究提示，在对492名单节段脊柱损伤的患者进行CT扫描发现非临近阶段的骨折发生率在19%左右。对损伤脊柱和脊髓的保护应开始于事故现场。统计发现约有25%的患者在车祸现场发生脊柱损伤时得不到正确的救助，以致后期出现不可恢复的神经功能损伤。正确的搬运和固定可以有效地保护脊柱损伤病人的神经功能，避免神经损伤的进一步恶化。目前推荐处理措施包括，坚强的颈托固定，有力地侧方支持，在搬运过程中保持脊柱轴线稳定，以避免进一步的损伤。 在年轻儿童当中，因为头部通常较身体体积大，将身体放置在平板上时容易导致颈椎前屈，从而加重可能存在的颈椎损伤。因此，在该类病人脊柱发生损伤时，须将颈椎放置在神经功能位，如在转运板上的枕骨部位预先设置一凹陷，或者在躯干部位放置一垫子，保持颈部略微后伸。 若强直性脊柱炎的病人若有脊柱骨折，对病人固定时要考虑到已经存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要时可以在头部垫一衬垫保持脊柱的弧度。若过度矫正颈椎的后伸弧度有可能造成已经存在的伸展-牵张型脱位进一步加剧而造成严重后果。 不正确的制动可能导致严重的伤残：颈托可能增高颅内压和脑脊液压力，并能改变吞咽的功能而增加误吸的可能性，所以尽快尽早的确诊颈部损伤以便及早的解除颈托固定非常重要；脊柱担架平板通常被错误的认为是可以提供脊柱稳定性的工具，但事实上，这类工具仅仅使用在解救和转运过程中，因为平卧在这类担架板上可能减弱呼吸功能，长期平卧在该平板上时容易造成较为严重的褥疮，所以骨科医生应当尽早的将病人从担架板上转移至适当的病床中。图1
患者病情评估制度
患者病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的
病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 （二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估