疝气手术知情同意书

疝气手术知情同意书
疝气手术知情同意书

盘县永泰医院

疝气手术知情同意书

患者姓名:性别:年龄:岁住院号:

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

腹股沟疝:腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者,称为腹股沟疝,是最常见的腹外疝,可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。先天性患者常存在组织的发育缺陷,后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱(包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常)所致。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块,一般无特殊不适,仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展,肿块可逐渐增大,自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇,行走不便和影响劳动。直疝多无疼痛及其它不适。当站立时,疝块即刻出现,平卧时消失。

疝大多数为择期手术,但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。否则有疝内容物绞窄、坏死(多为肠管)并危机生命的风险。

疝的手术方法很多,可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。多为择期手术。但嵌顿性疝需要紧急手术,以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻,绞窄性疝的内容物已坏死,更需手术。

术后预后一般较好。但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况,应先予处理,否则,手术治疗易复发。

手术潜在风险和对策

医生告知我疝手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

1)麻醉意外、心脑血管意外;

2)术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

3)术中损伤肠管、膀胱;

4)术中损伤重要神经;

5)术中损伤内生殖器,丧失性功能、生育功能;

6)术后腹股沟区血肿、水肿;

7)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

8)如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞

等;

9)切口感染严重者需取出疝修补网片;

10)疝复发;

11)术后手术部位出血,可能需要行二次手术;

12)术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

13)术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍;

14)其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和

医疗废物处理等。

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

手术知情同意书(2016版)

手术知情同意书 姓名:__________ 性别: _年龄: _______ 科别:________ 病区:_____ 床号:住院号:________ 术前诊断:------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称:-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病,需行手术治疗。本医师针对患者病情, 结合我院现有诊疗技术、水平条件,告知了目前可行的治疗方案,包括保守治疗方案等替代方案,并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向(患者近亲属、代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果。是否同意手术,请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案:1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名:经治医师签名: ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者(或手环着委托的代理人),(患者)因患______________________ 疾病,在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果,我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案,我已充分理解。我知晓手术都有风险,手术中及术后可能出现并发症和后遗症等,愿意承担上述风险,

介入手术同意书

株洲市中心医院介入手术同意书 姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 科别_____ 床号_____ 住院号_____ 门诊号_____ 术前诊断:_____________________________________________________________________ 手术名称:_____________________________________________________________________ 介入手术适应症:________________________________________________________________ 术中及术后可能出现的意外及并发症: 1.穿刺部位出血或血肿 2.血管内膜损伤、假性动脉瘤、血管破裂出血 3.血管内斑块脱落 4.急性动脉血栓形成及栓塞 5.血管痉挛致功能障碍 6.肝肾功能减退或衰竭 7.肝肾综合症、肝性昏迷8.消化道溃疡或出血 9.肿瘤破裂出血10.咯血 11.脊髓损伤、截瘫及周围神经损伤12.脾梗死或脾脓肿形成 13.胆囊无菌性坏死、急性局限性缺血性胰腺炎14.栓塞后综合症:恶心、呕吐、发热、疼痛、肠麻痹 15.气胸、胸膜炎16.食管穿孔、食管气管瘘、食管破裂出血、纵隔炎乃至生命危险 17.急性血栓性静脉炎18.支架移位、断裂、扭曲、脱落及管壁破裂 19.支架内急性血栓形成20.导管导丝扭结及折断 21.严重心律失常、心机梗塞、呼吸、心跳意外骤停22.碘、抗癌药或其它药物过敏反应、毒副作用 23.急性心衰、肺水肿、休克、DIC形成24.伤口感染及脏器继发性感染或脓肿形成 25.麻醉意外26.由于解剖变异或患者耐受性差等客观原因不能完成诊断操作 27.治疗效果不佳或所患病情加重28.非医疗因素造成意外,包括设备故障、停电等 29.栓子脱落、栓塞及异位栓塞致肺梗死、皮肤缺血坏死、30.其它 脑梗塞、心肌梗塞、截瘫、瘫痪、失明、肠系膜上下动 脉栓塞致肠坏死、下肢动脉栓塞、膀胱、子宫梗死等。 其中有些并发症可致残,甚至致命。我们将在术前做好充分准备,术中精心操作和监护,努力避免和减少这些意外的发生。倘若发生,我们将尽全力抢救。以上情况均与家属详谈。 谈话医生签名: 日期:年月日我的签字证明: 1.我已看过本知情同意书所述 2.我已明白所患疾病情况及需介入手术诊断、治疗的必要性、危险性 3.我同意进行手术并签字确认 4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险 5.我理解在该手术操作中,在不可预见的情况下,可能需要附加其它操作或变更治疗方案 6.我不让患者本人明白病情并签字同意手术(签字:) 7.我授权医师,为保障患者疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施,希望达到预期效果,万一达不到手术的理想要求或出现 意外及并发症,本人没有意见,因此希望院方大胆手术。 请不要签字,对不理解部分请向谈话医师咨询。 2.你在手术开始前,可以随时取消本知情同意书的决定。 3.医学是一门不断发展探索的科学,还有许多未被发现或者可以预料 但不能完全避免的并发症,还可能会有未被列入的情况出现,请理解。

美容外科手术知情同意书

美容外科手术告知/ 知情同意书 大连大学附属新华医院 姓名性别年龄病案号床号 身份证号入院日期 术前诊断 手术名称 组织代用品种类:1、天然材料(异体真皮、软骨、透明质酸、胶原);2、聚合物(硅胶、膨体:e PTFE / Medpor / PMMA);3、金属(钛钉、钛板、钢钉、钢板)自身组织种类:软骨、脂肪、皮肤、真皮等。 其它:品牌: 尊敬的女士 / 先生: 感谢您选择我们医院进行美容手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求,是正规医院都必须履行的责任,也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险,但已经被控制在极低的程度,我院会严格按照医疗规范的要求,针对性采取预防措施,尽量减少其风险、意外的发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下手术前告知: 一、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限,手术只能在原有基础 上进行改善,只能自身对比不宜与她人对比;手术不一定能完全满足您的要求。 手术为手工技术操作,因此对手术效果应当有正确客观的认识;术后效果欠佳时院方可再通过手术或其它方法调整,您需与医师配合并给予理解。 二、您应严格遵医嘱(含口头医嘱)治疗,若出现异常反应,应立即到医院复诊,以 便得到及时处理。 三、术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围 大小而不同,故肿胀恢复时间长短不一。 四、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、 严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期,术前应如实告知医师,否则由此造成的后果将由您本人承担。 五、手术前后必须照相,相片将作为医院的病历资料由医院保存,本院有权利用于教 学、学术交流,但不用作商业广告使用;医院负责保护您的隐私权。 六、您的姓名、年龄、病史、通讯地址及联系电话必须真实有效,否则由此造成的后 果将由您本人承担。 七、手术是一种创伤性治疗具有一定的风险性,一般来说手术是安全的,但由于手术 性质、特点、个体差异等多种因素影响,术中、术后可能发生意外和并发症,您需配合医师处理,包括但不限于: 1、出血:伤口及创面出现血肿,可能需再次手术止血、清理血肿等。

手术知情同意书模板

_______________________手术知情同意书 尊敬的患者: 您好! 根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】(手术禁忌症) _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍) 根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、

介入手术知情同意书

介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 (一)血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材,经血管送至病变部位,根据造影表现,了解病变区域的解剖及病理结构变化,以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 (二)非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材,进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。(三)手术目的: 1.通过血管、非血管造影或活检,协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法,杀灭肿瘤,延长患者的生存期,改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形,缓解梗阻症状,挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策: (一)医生告知我如下介入手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 (二)我理解任何手术及麻醉都存在风险。 (三)我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 (四)我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 1.过敏性反应:术中所用药物(造影剂、麻醉剂等)可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应; 2.穿刺点并发症:局部血肿、假性动脉瘤或动-静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症:血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂;血栓形成、附壁血栓或斑块脱落,造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症:术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂;术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位;术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用:过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等;

口腔科手术知情同意书

拔牙手术知情同意书 漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果: 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

2、牙周手术知情同意书

3、口腔正畸知情同意书 漠河县人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右,恒牙期治疗需要 2 年左右,疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右,少数患者需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。 9)现代医学研究发现,正畸患者的颞下颌和关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发

病率相同,因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响,疼痛等症状,请向你的主治大夫咨询治疗中可能出 现的问题。 10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏 死等,少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动,以致无法 完成治疗计划。 11)医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素, 可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好,但我们会尽最大的努力为您提供目前 医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ?我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ?我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 4、口腔科治疗知情同意书 漠河县人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有,需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果:

脑血管造影及介入治疗手术知情同意书

宿迁市第一人民医院 江苏省人民医院宿迁分院 DSA 检查或介入手术知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议: 患者拟诊断为_______________________,需要在________麻醉下进行___________________________________手术。 手术目的:①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他________________________________ 预期效果:①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他___________________________ 手术潜在风险告知: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素,绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因,本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,手术仍有可能发生如下医疗风险: 一.麻醉意外:发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤,甚至残废,心跳、呼吸停止乃至死亡。二.造影检查可能出现的风险: 1.任何所用药物(包括造影剂和麻醉剂)都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 2.严重心律失常,甚至危及生命(如:室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等)。 3.感染(包括局部和全身)。 4.急性心肌梗死。 5.急性心衰、休克。 6.病情特殊随时可能颅内继续出血(包括动脉或静脉大出血)危及生命或导致无法完成全脑血管造影。 7.血栓栓塞(由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞)。 8.导管断裂、打结。 9本次造影如未发现病变,仍不能排除病变,需要择期再次检查。 10.术后腹膜后血肿,穿刺局部血肿,可能危及生命。 11.穿刺不成功。 12.手术中血管痉挛。 13.手术引起动脉夹层或血管破裂。 14.放射线可能造成损伤。 15.手术过程中形成假动脉瘤。 三.介入手术可能出现的风险: 1.手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备,此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。 2. 术前、术中、术后病人出现动脉瘤破裂出血。如准备过程中患者病情加重,将视病 情改变治疗方案;部分患者因出血,导致颅内血肿、脑疝等,危及患者生命,甚至需要

骨科手术知情同意书教材

骨科手术知情同意书教 材 内部编号:(YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128)

骨科手术知情同意书 2010-01-25 23:04:39|分类: |标签: |字号大中小订阅 骨折手法复位外固定知情同意书 1. 骨折无法一次性复位,需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。 2. 首次复位效果不佳,但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位,需要等待肿胀消退后再复位。 3. 骨折无法解剖复位,但是已经达到功能复位,为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。 4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生,大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神 经支配区的感觉和功能障碍。 5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。 6. 骨折部临近关节功能障碍,甚至无法恢复可能。 7. 骨折延迟愈合,畸形愈合,甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。 8. 虽然已经达到理想复位,但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。 9. 其它难以预料的并发症发生。 急诊手外伤清创术谈话要点 1、手术需麻醉,虽然是臂丛麻醉,但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能; 2、创面污染严重,软组织碾挫后易发生感染; 3、重要的肌腱、神经。血管损伤,有待于手术中进一步探查明确,手术前诊断尚等待进一步完善补充和完善; 4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤,则行一期吻接;否则,可考虑二期修复; 5、有主要动脉断裂,需作动脉吻接、直接吻接困难,需静脉桥接,血管吻接后有血管危象发生可能,一旦出现,有 肢体(或趾、指)坏死可能; 6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解 7、开放性伤口中有外来异物,有时由于位置及不透光等因素,一期未予以取出的,则二期手术取出 8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充 9、其它难以预料的并发症发生。 * 锁骨骨折术前谈话 1.手术目的为使骨折固定,以利于骨折愈合,恢复肢体功能。 2 麻醉意外,危及生命。 3 术中可能出现输血、输液反应。 4.术中可能出现血管、神经损伤。 5.术中可能出现气胸。 6.术中由于骨折粉碎,不可能完全解剖复位。 △ 7.术中根据骨折情况,需取髂骨植骨或异体植骨,异体植骨有可能出现排斥反应。 8. 术后伤口有可能感染及皮肤坏死。 9. 术后骨折不稳定可能发生再移位。 10.术后内固定可能出现松动、断裂。

(完整word版)美容整形外科手术知情同意书

保定现代女子医院 美容整形外科手术知情同意书 患者性别年龄身份证号码 住院日期病案号床位婚姻状况 术前形态:(附照片) 临床诊断:治疗目的: 手术方案:麻醉方案: 本人要求:主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术(以下简称手术),有关手术的情况已经向本人作了如下解释: 1、虽然医师尽了最大努力,但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定都能满足患者的要求; 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理,不得擅自处理,否则我院不予负责,受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同,恢复时间长短不一样; 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病,以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师,否则医院将不承担责任; 5、手术前后必须照相,相片作为医院的病历资料,由医院保存,但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同,因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。 手术是一种创伤性的治疗手术,具有手术风险性,一般来说,手术是安全的,但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下,包括但不限于: 1、出血:伤口及创面出血血肿,可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施; 2、感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕;

3、切口瘢痕:手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题,所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师所能够人为控制,故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质,所以在此特别说明; 4、手术中采用的各种组织代用品,可能造成出现感染或排异反应等问题,与手术本身无关,需取出假体或重新手术; 5、局部皮肤的色素沉着: 6、其他: 我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定做此手术。 在手术中发生不可预见的情况下,我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 我知道在手术开始之前,我可以随时签署拒绝医疗同意书,以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。 患者/法定监护人/委托代理人/签名 (需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分 主治医师或获得授权的医务人员签名日期:年月日时分科主任、(上级医师)签名日期:年月日时分

乳腺手术知情同意书

乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我的乳患有,需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全 麻□静吸复合全麻 麻醉下进行 □(左/右/双侧)乳腺区段切除术 □(左/右/双侧)乳腺癌根治术 □(左/右/双侧)乳腺癌保乳根治术 □(左/右/双侧)前哨淋巴结活检术 □(左/右/双侧)腋窝淋巴结清扫术 □(左/右/双侧)导管内乳头状瘤切除术 手术目的: □明确诊断 □消除病灶 □对局部病灶达到根治或控制 □明确恶性疾病(如乳癌)的分期 手术潜在风险和对策 医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出, 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 1) 心脑血管意外,包括心肌梗死,房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死 性并发症; 2) 术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命; 3) 术中损伤胸长、胸背神经,血管及邻近器官,引起相应肢体运动障碍、出血及 周围脏器损伤,严重者可危及生命; 4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等,脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等,严 重者导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命; 5) 如活检冰冻结果为恶性,需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前 哨淋巴结活检术等; 6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入,或冰冻病理难以确诊,以石蜡 切片结果为准,可能需要行二次手术; 7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能,需行腋窝清扫术。 8) 术后乳腺外形改变,如缺如、不对称等。 9) 根治手术创伤大,术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿,影响功能、手术区域皮肤感觉异常(如麻木、

冠脉介入知情同意书

冠状动脉介入诊疗手术知情同意书(急诊) 尊敬的患者、家属及代理人: 你们好!患者姓名________________ ,性别:□男□女,年龄 ______ 岁,初步诊断为 急性心肌梗塞,有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征,以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险,但其他少见的情况并没有在此列出: 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用:1)麻醉剂或造影剂过敏,重者可致死;2)造影剂脑病,致皮质盲;3) 造影剂肾病,重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症:1)损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍;2)穿刺部位动静脉痿;3)穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等;3)穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症:穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞:特别是脑栓塞,可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲,重者可致死。 6. 冠状动脉并发症:冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死,甚至死亡;行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓,重者可致死;支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症:器械断裂、脱落及导管打结,必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常:可致死,其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏,不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用,手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项:患者病情危重,在术前与术中随时可能死亡,手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生,但就目前的医学水平而言,尚不能完全避免。一旦发生,医务人员将会采取积极抢救措施,但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加,必要时可能选用非医保范围内药物或材料,需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名:__________________ 沟通日期:___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择: 1. 我们已经明白以下检查的利弊,自愿选择于下(在相应检查后签名有效): £冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊,如有介入治疗指征,自愿选择于下(在相应治疗后签名有效): □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险,并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺,我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因:□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期: _____________ 年—月日点—

手术知情同意书

骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想,术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定,脱位 7术后关节功能障,关节僵硬 8骨水泥毒性反应,致心脏病变,休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难,改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书: 1.麻醉意外,术中、术后生命体征异常波动,甚至出现心跳、呼吸停止。 2.术中软组织及骨髓腔出血可能较多,或因意外损伤血管出现大出血,导致休克,甚至死亡。 3.术中可能因意外而损伤周围神经,导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4.术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭,可能并发心脑血管意外,且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5.术中可能根据具体情况改变手术方案,如:术中发现局部组织有感染征象,或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6.因患者解剖特征或局部病理改变,可能使术中假体安装困难,甚至致髋臼(胫骨)及股骨骨折。 7.术中若须使用骨水泥,可能出现骨水泥毒性反应,如:心血管抑制反应(低血压休克)、胃肠道反应,甚至可能猝死;术后可能并发慢性骨水泥病。 8.术后关节腔可能积血,切口可能渗血、出血,并且可能出现大片皮下瘀班。 9.手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染,甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎;若感染累及关节,需再次手术治疗,行关节冲洗、引流、清理,甚至需取出假体。10.手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11.术后可能并发双下肢深静脉血栓,导致患肢肿胀、缺血,甚至坏死;若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12.术后因肢体活动减少、卧床时间延长,可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13.术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像,假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨(、胫腓骨)干骨折。 14.术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15.术后因手术部位组织疤痕形成,致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连,可能导致肢体挛缩及神经、血管受压,进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍,

普外科手术知情同意书简介

普外科手术知情同意书模板 2009年03月01日星期日 22:13 医疗机构名称 普外科手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁床号床住院号? 术前初步诊断: 手术方式:参加手术医师: 患者拟定于年月日实行手术,由于手术可能出现的并发症及不良后果,特向患者本人及家属作如下告知: 1.可能发生麻醉意外危及生命; 2.手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式; 3.因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异,手术中、手术后可能发生隐性疾患突发,多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭,DIC等)或者难以预料的病情变化,可危及生命;4.可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性 休克而危及生命; 5.手术中因解剖变异、严重粘连,为了达到治疗目的,可能无法避免地 损伤周围及附近组织器官、血管、神经等;需要对相应的器官进行修补或重建; 6.肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移,可能放弃手术治疗;恶性肿瘤切除后可能复发、转移,需进一步治疗;

7.手术中可能使用特殊医疗用品,如化疗泵、吻合器械等;手术中可能使用特殊治疗,如射频治疗、冷冻治疗等; 8.手术后可能发生再出血,局部、全身感染,胆漏,胰漏,肠漏或肠梗阻,吻合口漏或残端漏等,以及其他难以预料的病情变化,可能危及生命,必要时需要再次手术; 9.手术中切除的有病变的组织或器官,若家属无书面声明,医院则给予处理。 10.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 ? ? 说明:本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患者方充分告知,医患达成一致,选择上述方案。由于病情的施行该手术可能出现无依据现有医学科学技术的条件,关系及个体差异,法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者(或者近亲属、授权委托人)交待上述可能出现的并发症及不良后果,并保证一旦发生上述情况,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意,请书面表明意愿并签字。(在此知情同意书的背面) 谈话医师签名: 年月日时 患者手术签字同意书

手术知情同意书详解

昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名:性别:年龄:床号:住院号:诊断: 手术治疗方案: 1、手术方式: 2、麻醉方式: 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明,本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况: 1、麻醉并发症; 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式; 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术; 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段; 5、椎间隙感染、血肿等; 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大,而非手术操作问题; 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题: 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织,从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性,有利于腰椎的活动与稳定性,而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现,而临床症状减轻或消失,这种现象是该项技术的特点,患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失,但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题,而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一,术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失,这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病,它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损,导致椎间盘退行性病变,纤维环破裂,

医疗美容手术知情同意书

医疗美容手术知情同意书 姓名:____________ 性别:_______ 年龄: _________ 民族:_________ 职业: _____________ 婚否:________ 电话:__________________ 手术日期: ______________________ 手术编号: _______________________ 手术名称: ______________________ 既往史:□心脏病史□高血压病史□糖尿病史□肝炎病史□过敏史□其他严重性疾病 尊敬的顾客: 感谢您选择我们医院进行上述手术,风险告知是国家法律和卫生部的强制要求,是正规医院都必须履行的责任,也是医院诚信的标志,手术虽然有一定的风险,但已经被控制在极低的程度,我院会严格按照医疗规范的要求,针对性采取预防措施,尽量减少其发生,先按照卫生部门的相关要求,制定如下告知: 1.因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限,手术只能在原有基础上进行改善,只能自身对比,不宜与他人对比。手术不一定能安全满足您的要求,因为手术为手术技术操作,因此对手术效果应当有正确客观的认识,如手术效果欠佳时,院方可通过手术调整,您需与医师配合并理解。 2.您应严格遵医嘱(含口头医嘱)治疗,若出现异常反应,应立即与我们联系,以便得到及时处理。 3.术后手术部位肿胀有一定的恢复期(轻者1—3个月,重者半年以上),根据个人年龄,体质,手术部位和手术范围大小而不同,故肿胀恢复时间长短不一。

4.如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向,严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期,术前应如实告知医师,否则由此造成的后果将由您本人承担。 5.手术前后必须照相,相片将作为医院的病例资料,由医院保存。 6.您的姓名,年龄,电话必须真实有效,否则由此造成的后果将由您本人承担。 7.手术是一种创伤性治疗,具有一定的风险性,一般来说,手术是安全的,但由于手术性质,特点,个体差异等多种因素影响,术中,术后可能发生意外和并发症,您需配合医生处理,包括但不限于: (1)出血:伤口及创面出现血肿,可能需再次手术止血,清理血肿等。 (2)感染:伤口可因手术部位,手术难度,个人体质等原因而发生感染,需进行引流及相应治疗。 (3)切口瘢痕:手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题,故术后切口会因个人体质,手术部位,年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕,医师在术前是无法预知的。 (4)手术中采用的各种组织代用品,可能会出现排斥反应等问题与手术本身无关,需取出假体或重新手术时您需与医师配合。 (5)局部皮肤色素沉着:可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。 (6)麻醉意外。 (7)其他。 受术者(或)监护人意见:

DSA及介入治疗手术知情同意书

DSA检查或介入手术知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议: 患者拟诊断为 _______________________________ ,需要在______________ 麻醉下进行 ______________________________________ 手术。 手术目的:①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状 ④其他___________________________________ 预期效果:①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他 手术潜在风险告知: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特 异性、病情的差异及年龄等因素,绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知 和无法预见的原因,本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处 理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,手术仍有可能发生如下医疗风险: 一.麻醉意外:发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤,甚至残废,心跳、呼吸停止乃至死亡。 二.造影检查可能出现的风险: 1. 任何所用药物(包括造影剂和麻醉剂)都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 2. 严重心律失常,甚至危及生命(如:室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等)。 3. 感染(包括局部和全身)。 4. 急性心肌梗死。 5. 急性心衰、休克。 6. 病情特殊随时可能颅内继续出血(包括动脉或静脉大出血)危及生命或导致无法完成全脑血管造影。 7. 血栓栓塞(由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞)。 8. 导管断裂、打结。 9 本次造影如未发现病变,仍不能排除病变,需要择期再次检查。 10. 术后腹膜后血肿,穿刺局部血肿,可能危及生命。 11. 穿刺不成功。 12. 手术中血管痉挛。 13. 手术引起动脉夹层或血管破裂。 14. 放射线可能造成损伤。 15. 手术过程中形成假动脉瘤。 三?介入手术可能出现的风险: 1 .手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备,此类药物可能出

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书 乐平第二医院 介入诊疗手术知情同意书 患者姓名性别年龄住院号 术前(拟)诊断: 可替代治疗方案: 建议(拟)实施: 手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他 预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制 3.症状完全缓解部分缓解为缓解 4.症状加重,死亡 5.其他 介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应,包括迟发型过敏反应,严重者可导致休克或 死亡。 2.穿刺部位出血,血肿形成、疼痛、渗出,继发感染,可能需要外科手术处 理。 3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。 4.导管、导丝扭结或折断。 5.胆道出血,严重出血可占1-2%。 6.胆汁瘘,包括腹腔造成胆汁性腹膜炎,及穿刺点漏出体外。 7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。 —————————————————————————————————————————————————————

8.胆汁分泌过量,每天超过1500ml,造成水、电解质紊乱。 9.胆管球囊扩张,球囊内造影剂不能顺利回抽,阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。 10.支架膨胀不良、移位、断裂,术后再狭窄。引流管阴塞、移位、脱落、感染。 11.逆行胆道感染。胆管的损伤。 12.急性胰腺炎。 13.穿刺道肿瘤播散。 14.各种原因导致手术失败。但相关费用需缴纳。 15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。 16.难以预料的其他情况。如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。 以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险,我们对其均安排了防范措施,但术中、术后仍有发生的可能,特此说明。 医师陈述: 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 手术者/第一助手签名: 患者知情选择: ————————————————————————————————————————————————————— 医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同患者的情况

签署医疗活动知情同意书的规定

签署医疗活动知情同意书的规定 一、要求签署同意书的范围 1.各种手术操作,包括外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、等各科室各种住院患者手术,医学美容、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。 1.胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 3.一般情况下没有危险,但是因患者病情危重,有可能引起意外风险的操作,如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管,胃镜或支气管镜等内镜检查,插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射,易引起心脏停跳等情况。 4.可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验:如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物:如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。 5.各种麻醉技术。 6.诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法,如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。 7。输血及使用血液制品。 8.技术方法本身没有生命危险,但是经济花费大,给患者造成较大经济负担,也必须事先征得患者同意,并且讲明花费与治疗效果之间的关系,如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。 9.拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。 10.其他,器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。 二、签署知情同意书的方法 1.统一格式的“特殊检查(治疗)知情同意书”,主要适用于各种基本穿刺,以及各科室的小手术等简单的操作。 2.外科手术知情同意书,用于各种住院患者的手术,全院统一印刷(骨外科、神经外科除外)。

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