常见深部真菌感染性疾病的研究进展
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肺部真菌感染的诊治进展2
作者单位:南京军区南京总医院呼吸科,江苏南京210002 E -mail:shichen56@hot m ail 1com 专家笔谈专辑?内科常见疾病诊治进展 肺部真菌感染的诊治进展 施 毅 【文章编号】1005-2194(2007)01-0008-04 【中图分类号】R5 【文献标志码】A 【关键词】 肺部感染;真菌;诊断;治疗 Keywords Pul m onary infecti on;Fungus;D iagnosis; Therapy 施毅,男,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。现任南京军区南京总医院呼吸科主任,南京军区呼吸病研究所所长。兼任美国胸科医师学会资深会员,中国医师协会呼吸医师分会常务委员,中华医学会呼吸病学会感染学组成员,江苏省呼吸病学会副主任委员,江苏省中西医结合学会呼吸系统专业委员会副主任委员, 南京市医学会结核和呼吸专科分会副主任委员,南京军区呼吸内科专业委员会主任委员。《医学研究生学报》副主编。主编专著《现代肺部感染学》、《现代肺部真菌病学》、《现代呼吸病治疗学》等。 近年来,肺部真菌感染呈持续增多趋势,这与人类平均寿命延长,肿瘤化疗、器官移植等免疫缺陷患者增多,以及广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等药物的广泛应用密切相关。一旦发生肺部真菌感染,应尽早进行抗真菌治疗,这是降低肺部真菌感染病死率的关键。但肺部真菌感染临床诊断不易,往往被误诊为细菌性肺炎,或仅凭痰培养分离出真菌而作出诊断,造成漏诊或误诊。而对于抗真菌治疗,不合理用药亦较常见。本文拟就侵袭性肺部真菌感染(invasive pul m onary fungal infecti ons,I PF I )的诊断、常见I PF I 的治疗等方面进行阐述。 1 肺部真菌感染的定义 侵袭性真菌感染是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染,其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用。以往曾称为深部真 菌感染或系统性真菌感染(SF I ),目前建议统称为侵袭性真菌感染。I PF I 是指真菌引起的支气管肺部真菌感染,但不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者,痰液真菌培养阳性,大多为真菌在呼吸道寄生,或称为定植;后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作,如变应性支气管肺曲霉病。I PF I 分为原发性和继发性2种类型,前者是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染,而后者是指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染,在临床上较为常见。 2 肺部真菌感染的流行病学 在免疫功能正常的人群中,真菌引起的侵袭性真菌感染少见。但在高危人群,如白血病、获得性免疫缺陷综合征、骨髓干细胞移植等患者中,真菌性肺炎的发病率在逐渐增加。1999年,美国院内感染血培养病原菌分离率,念珠菌属已占到包括细菌在内的所有病原菌的第4位。北京协和医院报道,在感染科病房真菌感染的149例中, 134例为SF I ;发病例数从1981—1986年的每年18例次增 加至1996—2001年的每年75例次。2003年,北京协和医院15例真菌败血症的致病菌谱依次为白念珠菌(26%)、热带念珠菌(20%)、近平滑念珠菌(20%)、酵母样菌 (20%)、曲霉 (7%)和清酒念珠菌 (7%)。2005年, 南京军区南京总医院30例侵袭性真菌感染的致病菌谱依次为曲霉 (31%)、白念珠菌 (24%)、光滑念珠菌 (17%)、热带念珠菌(13%)、新生隐球菌(3%)、克柔 念珠菌(3%)、近平滑念珠菌(3%)等。目前认为,引起I PF I 常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要是毛霉)和肺孢子菌等。但哪一种真菌占致病的主要地位一直存在争议。美国对1988—1997年确诊的140例肺部真菌感染进行分析,最常见的病原菌依次为曲霉(57%)、隐球菌(21%)和念珠菌(14%)。而我国报道1986—1998年127例肺部真菌感染的病原菌依次为念珠菌(7915%)、曲霉(1118%)、毛霉(319%)、青霉(319%)和隐球菌(0178%)。这种病原谱的差异
深部真菌感染在医院中的分布
G特点 由 目前，深部真菌感染已成为免疫功能低下患者发病和死亡最常见的原因，从病例中可以看出，根据患者临床症状、体温、CRP、降钙素原、血沉、白细胞计数及分类等指标无法鉴别细菌感染和真菌感染，只有结合影像学特征和(1 -3) -B-D-葡聚糖才能确诊，且(1-3) -B -D-葡聚糖检测快速（1-2小时）、准确（精确定量），所以临床疑似深部真 菌感染患者在进行影像学检查和化验检查时，别忘了检查(1 -3) -B -D -葡聚糖，血浆(1 -3) -B -D -葡聚糖测定方法简便、省时，有利于疾病的早期诊断和治疗。特别是对于缺乏深部真菌感染诊 断依据的拟诊患者，血浆(1 -3) -[3 -D一葡聚糖水平的增高可以作为诊断深部真菌感染的依据之一。血浆(1 -3) -B-D-葡聚糖在细菌败血症时不增高，可以作为鉴别真菌血症和细菌败血症的依 据之一。当血浆(1 -3) -B -D -葡聚糖水平明显增高时，提示有继发深部真菌感染的可能。因此血浆(1 -3) -B -D -葡聚糖检测作为深部真菌感染诊疗的可靠方法口，应引起广大临床医师的重视，早 诊断、早治疗，避免滥用抗生素。 一、抗真菌药物研究现状 深部真菌感染在医院中的分布 临床上以往诊断深部真菌感染主要依赖于病原学检查,包括研究已经发现，1-3-β-D葡聚糖几乎是所有真菌细胞壁上均具有的特异性成分之一，检测血液或体液中的1-3-β-D葡聚糖用于诊断深部真菌感染有一定的价值和意义。为了能够进一步证实检测血浆中真菌1-3-β-D葡聚糖对深部真 G实验较其他检测方法的优势 近十几年来，真菌感染的发病率上升很快，如何在早期准确地诊断真菌感染是迫切需要解决的实际问题。传统诊断方法，如培养、病理组织学方法等，耗时长、敏感性低，容易受干扰，难以达到早期诊断、早期治疗、降低病死率的目的。，ＤＦＩ发病率有明显增长趋势；由于缺少有
真菌感染的分类及症状
真菌感染的分类及症状 真菌感染性疾病根据真菌侵犯人体的部位分为4类：浅表真菌病、皮肤真菌病、皮下组织真菌病和系统性真菌病;前二者合称为浅部真菌病，后二者又称为深部真菌病。 浅部真菌(癣菌)仅侵犯皮肤、毛发和指(趾)甲，而深部真菌能侵犯人体皮肤、黏膜、深部组织和内脏，甚至引起全身播散性感染。深部真菌感染肠道即表现为真菌性肠炎，可独立存在如婴儿念珠菌肠炎，或为全身性真菌感染的表现之一，如艾滋病并发播散性组织胞浆菌病。 1.浅表真菌病 感染仅仅局限于皮肤角质层的最外层，极少甚至完全没有组织反应，感染毛发时也只累及毛发表面，很少损伤毛发。主要包括：花斑癣、掌黑癣和毛结节菌病。 2.皮肤真菌病 感染累及皮肤角质层和皮肤附属器，如毛发、甲板等，能广泛破坏这些组织的结构并伴有不同程度的宿主免疫反应;这类真菌感染中最常见的是皮肤癣菌病，其他真菌引起的感染还包括皮肤念珠菌病等。 皮肤癣菌病根据不同的发病部位可以分为足癣(俗称“脚气”)、手癣、体癣、股癣、甲癣以及头癣等各类癣病;在世界范围内广泛发生，是最常见的真菌性疾病，发病率高。 3.皮下真菌病 感染皮肤、皮下组织，包括肌肉和结缔组织，一般不会经血液流向重要脏器播散;但有些感染可以由病灶向周围组织缓慢扩散蔓延，如足菌肿等;也有些则沿淋巴管扩散，如孢子丝菌病、着色芽生菌病。免疫受损患者的皮下真菌具有潜在的播散全身的危险。 4.系统性真菌病 除侵犯皮肤和皮下组织外，还累及组织和器官，甚至引起播散性感染，又称为侵袭性真菌感染。近年来，随着高效广谱抗生素、免疫抑制剂、抗恶性肿瘤药物的广泛应用，器官移植、导管技术以及外科其他介入性治疗的深入开展，特别是AIDS的出现，条件致病性真菌引起的系统性真菌病日益增多，新的致病菌不断出现，病情也日趋严重。主要包括念珠菌病、曲霉病、隐球菌病、接合菌病和马内菲青霉病等。 后二者为深部真菌病，其感染危害最大，也是院内感染类型之一，其临床症状体征无特异性，缺乏有效诊断工具，病程进展快，预后差，预防性治疗和经验性治疗的应用越来越普遍。 原文链接：https://www.360docs.net/doc/f08605900.html,/tixuan/2014/0807/189807.html
深部真菌感染临床分析与控制措施
深部真菌感染临床分析与控制措施 目的探讨医院深部真菌感染的临床分布及其危险因素，为预防和控制医院真菌感染提供依据。方法对2011年1月~2012年12月确诊的108例医院深部真菌感染病例临床资料进行回顾性分析统计。结果真菌感染以老年人最多见占71.30%，主要分布在ICU（35.19%）、呼吸内科（18.52%）和老年病科（9.26%）；感染部位以肺部感染为首位，占65.0%，泌尿道感染居第2位，占18.33%；70%的真菌感染患者大多有一种或多种基础疾病（包括COPD、糖尿病、高血压、冠心病等），108例患者全部使用过一种或多种抗菌药物；分离出的120株真菌，以白假丝酵母菌最多见占75.00%，非白假丝酵母菌25.00%。白假丝酵母菌对常用抗真菌药物如5氟胞嘧啶、唑类等敏感性高>95%,非白假丝酵母菌多唑类敏感性95%，非白假丝酵母菌敏感性较低<90%，见表4。 3讨论 真菌为条件致病菌，正常生理状况下组织器官不会发生真菌感染，但在免免力低下等情况下，可对人体致病。目前已发现约50种真菌对对人体致病，引起人体真菌感染常见的部位是肺部，约占真菌感染的50%，研究发现在既往肺部基础疾病患者中尤为常见[2]。深部真菌感染近年来在医院感染中发病率呈上升趋势，本调查显示108例医院真菌感染部位以呼吸道感染为主占65%,，其次为泌尿道，占18.33%。以白假丝酵母菌感染最多见，占75.0%，与相关报道[3]一致。白假丝酵母菌是呼吸道最常见定值菌之一，当机体抵抗力低下时大量繁殖，通过其与宿主细胞粘附、胞体形态变化、真菌毒素以及水解酶等特征对宿主进行感染。真菌在科室分布前3位由高到低依次为ICU（35.19%）、呼吸内科（18.52%）、老年病科（16.67%）。分析其原因：①CU患者病情危重，长期放置静脉插管、机械通气及留置导尿管等各种侵入性治疗是其继发真菌感染的主要危险因素；②年龄和基础疾病，本研究病历中60岁以上73例，占67.6%。老年患者大部分患有一种或多种基础疾病，如COPD、糖尿病、冠心病、肿瘤等，因机体免疫力低下，极易引发真菌二重感染；③长期大量或联合使用抗菌药物和激素，破坏了机体内菌群平衡，也是引发真菌感染的危险因素，联合用药品种越多，深部真菌感染发病率越高[4]。 120株真菌药敏结果显示，白假丝酵母菌对常用抗真菌药物敏感性高，对5氟胞嘧啶敏感性为98%，对伊曲康、唑氟康唑、伏力康唑敏感率分别为98%、97.5%和98.3%。非白假丝酵母菌对5氟胞嘧及唑类抗真药物敏感性较白假丝酵母低，因此，在治疗真菌引起的感染时应针对不同病原体选择不同用药、应根据药敏试验结果合理选择药物，以预防和延缓耐药菌的产生。在真菌感染日趋严重的今天，我们应做好预防和控制工作：严格无菌操作技术；减少不必要的机械损伤，尽量缩短静脉留置导管的时间；加强手卫生，做好消毒隔离工作，避免真菌在患者、家属及医护人员之间交叉感染；在早期对可能的危险因素进行干预，抗感染的同时积极进行基础疾病治疗，增强患者抵抗力，使真菌感染控制在最低限
真菌感染诊断和治疗指南中华医学会
真菌感染诊断和治疗指 南中华医学会 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007） ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。 一、ICU患者IFI的流行病学 1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占%和%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍呈明显上升趋势。 2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。
深部真菌感染检验方法的比较
深部真菌感染实验室检验方法的比较 一、深部真菌感染的现状及其定义及引起深部真菌感染的因素 真菌与人类有着极为密切的关系，据统计自然界中真菌至少包括50，000种，但是与人类疾病密切相关的真菌种类仅几十种[1]。近年来,真菌感染尤其是深部真菌感染率呈逐年上升趋势[2]，深部真菌感染就是指由致病性真菌所引起的人体深部感染，如侵及到皮肤深层如内脏，如肺、粘膜、肌肉、脑、消化道等器官，危害性较大，已越来越严重地威胁着危重患者的健康与生命，成为住院患者感染及死亡的主要原因之一[3]。.据报道，在美国医院内菌血症／败血症病例中，真菌感染在血流感染常见致病菌中居第三或第四位，真菌感染可明显增加病人死亡率和住院率[4]。.由于深部真菌感染的早期诊断困难，治疗药物有限，感染所致病死率仍高达40％[5].因此深部真菌的诊断尤其是快速诊断日益受到临床的重视。深部真菌感染的危害已越来越突出。目前深部真菌感染已成为免疫功能低下患者发病和死亡的主要原因[6]。引起深部真菌常见的致病菌主有念珠菌、隐球菌、曲菌、毛霉菌及放线菌等[7]我们知道，真菌在人体中,与细菌之间起着重要的微生态平衡作用。近年来,随着抗生素、免疫抑制剂及皮质类固醇激素在临床上广泛应用,器官移植、导管插管等普遍开展,深部真菌感染率越来越高。诱发深部真菌感染的因素主要有以下几个方面：1、慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、糖尿病和尿毒症等，可使机体免疫功能和抵抗力降低。2、长期使用广谱抗生素，敏感的细菌被抑制，消除了正常菌群中与真菌相拮抗的细菌，使真菌得以大量繁殖。3、肾上腺皮质激素破坏淋巴细胞，使抗体形成减少。4、大剂量X线照射、抗肿瘤药物和免疫抑制剂都能抑制骨髓，使中性粒细胞和巨噬细胞减少，机体的免疫功能和抵抗力降低。5、侵入性检查和治疗（如长时间静脉插管，留置导尿管和大手术）可引起局部损伤，成为真菌侵入的门户，在机体抵抗力低落时在体内繁殖致病。 二、深部真菌感染的危害性及临床预后 据统计，近30年深部真菌感染的发病率增加了3-5倍，真菌感染为艾滋病的重要死亡原因之一[6]。据美国115家医院真菌感染调查显示2004年真菌感染率为1993年的近4.6倍[8]；在国内2003年北京协和医院深部真菌感染发生率为20世纪90年代的3.6倍。[9]， 深部真菌感染病主要包括深部皮肤真菌病，烧伤真菌病，妇科真菌病、恶性血液病患者的真菌的感染，肺部的真菌感染，外科的真菌感染，老年性真菌病，免疫缺陷患者与真菌感染，消化系统的真菌感染，骨髓移植患者的真菌感染，AIDS与真菌感染等。大量的文献报道表明，严重大面积烧伤患者，由于多次创伤和打击，病程冗长，体质严重耗竭，机体抵抗力下降，往往引起深部真菌感染，从而出现严重后果。据报道，近年烧伤真菌检出率有上升趋势，烧伤病人真菌感染死亡率可达47.4%［10］。在医院的ICU病房中，真菌的感染死亡率最高 [11 ,12]。据吴铁军等报道[13]在ICU病房中，肺部真菌感染后死亡率高达39%上述结果表明真菌已经成为医院感染的主要致病菌之一，是住院病人死亡的主要原因之一，因此要十分重视真菌感染的监测。深部真菌感染发病率高、病情进展快，死亡率高、治疗费用昂贵、临床诊断困难、容易产生耐药等，传统的诊断方法主要有培养、病理切片等方法。但培养耗时长、阳性率低、标本容易受到污染。如痰培养容易受到上呼吸道寄生真菌及空气中的真菌的污染影响培养结果。组织病理很难被病人接受因而在临床工作中开展比较困难。面对持续高烧、抗生素治疗无效的病人，因缺乏快速的客观的实验室诊断依据，贻误治疗。很多医生采用经验性抗真菌治疗，但由于缺少有力的实验室证据、抗真菌药物昂贵等病人家属很难理解，容易激化医患矛盾。目前急需一种能够早期快速诊断深部真菌感染的方法。正是由于诸多的原因及深部真菌感染对患者造成的严重危害程度，对于真菌特别是深部真菌的快速检验愈来愈受到临床医生的重视。 三、实验室检验真菌的常见方法
医院感染的流行病学
医院感染的流行病学特点 与社区感染比较，医院感染的发生、发展以及预防与控制，有着其自身的规律与特点，主要表现在下述几个方面： 一、医院感染的三个环节 医院感染的感染过程包括三个环节即感染源、感染途径和易感人群，缺少或中断任一环节，将不会发生医院感染。这是指外源性感染，而内源性感染或自身感染则不同，它的感染过程是感染源（自身）、易位途径和易感生态环境，需从微生态进行考虑。 （一）感染源 医院感染的感染源主要有病人、带菌者或自身感染者、感染的医务人员、污染的医院疗器械、污染的血液及血液制品、环境储源和动物感染源，但动物感染源少见。 （二）感染途径 感染途径可由单一因素组成如金黄色葡萄球菌可经接触感染，也可由多个因素组成如鼠伤寒沙门菌可经接触、共同媒介或生物媒介感染。医院中被病原体污染的环境物品如仪器设备、病人的日常用品等则称为感染因素。医院感染的感染途径主要有以下几种： （1）接触感染：为医院感染最常见也是最重要的感染方式之一。包括直接接触感染和间接接触感染。直接接触感染指病原体从感染源直接传播给接触者如病人之间、医务人员与病人之间、医务人员之间，都可通过手的直接接触而感染病原体；病人的自身感染也可认为是自身直接接触感染，如病原体从已感染的切口传递至身体其他部位，粪便中的革兰阴性杆菌传递到鼻咽部等。间接接触感染源排出后，经过某种或某些感染媒介或医务人员手、医疗仪器设备、病室内的物品等传播给易感者。在间接接触感染中，医务人员的手在传播病原体上起着重要作用。因为手经常接触各种感染性物质及其污染物品，很易再经接触将病原体传播给其他医务人员、病人或物品。目前由于我国手卫生设施差、医务人员手卫生意识与知识不高，因此医务人员的手在接触感染中起着重要作用。我国卫生部已经颂布了“医务人员手卫生规范”并在2009年12月1日正式实施，这必将对加强我国医务人员的手卫生，防控医院感染起到至关重要的作用。 （2）经飞沫感染：是指咳嗽、打喷嚏或谈话时排出病原体导致病人发生感染，如2003年春夏流行的传染性非典型性肺炎（SARS）即为经飞沫感染。因飞沫在空气中悬浮时间短，播散距离一般小于1m，所以不需空气隔离或消毒。 （3）空气传播：是以空气为媒介，在空气中带有病原微生物的微粒子，随气流流动，当病人吸入这种带微生物的气溶胶后而发生感染。空气传播在结核杆菌感染等呼吸道传播疾病的传播中起着重要的作用。 （4）医源性感染：因各种诊疗活动所致的医院感染。常经污染的诊疗器械和设备、血液及血制品、输液制品、药品及药液、一次性使用无菌医疗用品等而发生感染。 （三）易感染人群 病原体传播到宿主后，是否引起感染取决于病原体的毒力和宿主的易感性。医院感染的易感人群主要有： （1）机体免疫机能严重受损者；如各种造血系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病 、慢性肾病及肝病等，这些疾病对人体体液免疫、细胞吞噬能力等均有明显影响，使病人对病原微生物易感。 （2）婴幼儿及老年人；因婴幼儿免疫机能的发育尚未成熟，而老年人生理防御机能减退。（3）接受各种免疫制剂治疗者；如抗癌药物、皮质激素、放疗等，均可损伤病人的免疫机能。
常见深部真菌的种类及致病现状
常见深部真菌的种类及致病现状（1） 种类致病现状 念珠菌居深部真菌感染的病原菌之首。在真菌败血症中,念珠菌属感染的比例最高。 白色念珠菌占血液真菌感染的51.9%。 曲霉属常在原有慢性呼吸系统疾病基础上发生,如肺结核空洞、肺脓疡、肺囊肿、支气管扩张等。长期使用抗生素及免疫抑制剂易发生, 多为外源性感染。 隐球菌感染者多为严重免疫缺陷患者,尤其是Ｔ细胞功能缺陷者, 新型隐球菌所致的脑膜脑炎则已成为艾滋病患者最常见的感染。隐球菌病还可累及肺部。 毛霉菌一种少见的机会性感染,常与血液系统疾病、糖尿病、肾功能衰竭、实体肿瘤和器官移植有关。毛霉菌感染多发生在鼻或耳部,经口腔唾液流入上颌窦和眼 眶,形成肉芽肿;也可经血流入脑,引起脑膜炎。当机体免疫力低下时,可暴发急 性致死性毛霉菌病,可侵袭多个脏器,病程短,发展快,死亡率高达80%～90%。 组织胞浆菌居住在流行地区HIV感染者最常见的机会性感染,其余各地也均有发生。组织孢浆菌主要经呼吸道侵入,故病变部位多在肺部。 种类主要品种 抗生素类两性霉素Ｂ、制霉菌素、灰黄霉素、克念霉素、美帕曲星等唑类克霉唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏力康唑等氟胞嘧啶5-氟胞嘧啶 烯丙胺类萘替芬、特比萘芬、布特奈芬 棘白菌素类 （葡聚糖合成酶抑制剂）卡泊芬净（Caspofungin）、米卡芬净（micafungin）、anidulafunggin 其它环吡酮胺、阿莫罗芬、利拉奈特 药名抗菌谱剂型 两性霉素Ｂ新型隐球菌、芽生菌、荚膜组织孢浆注射剂、三种含脂类的制剂（两
菌、球孢子菌、念珠菌、孢子丝菌、毛霉菌、曲霉菌等。性霉素Ｂ脂质体剂型、两性霉素Ｂ的脂类复合物、两性霉素Ｂ的胶体分散体系） 灰黄霉素各种皮肤癣菌如表皮癣菌、小孢子菌、 毛发癣菌等。 片剂和外用霜膏 制霉菌素念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、荚膜 组织孢浆菌等。片剂、阴道栓和软膏 脂质体注射剂（III期） 伊曲康唑小孢子菌、毛发癣菌、表皮癣菌、念 珠菌、新型隐球菌、曲霉、荚膜组织 胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、粗球孢 子菌等 片剂、口服混悬液、注射剂 氟康唑对念珠菌、新型隐球菌的抗菌活性最 强，对表皮癣菌、芽生菌和荚膜组织 孢浆菌也有较强的作用，对曲霉菌的 作用较差。 片剂和注射剂。 伏力康唑治疗深部曲霉病，以及对氟康唑高度 耐药的严重深部念珠菌病（包括克鲁 斯念珠菌）及由足放线病菌属和镰刀 菌属引起的严重感染。 口服和注射剂 特比萘芬对表皮癣菌、荚膜组织孢浆菌有杀菌 作用,对念珠菌有抑菌作用。 片剂和霜剂 卡泊芬净（注：没有口服制剂）对念珠菌和曲霉菌有较强的活性，对 新型隐球菌没有明显的活性。 注射剂
真菌β D 葡聚糖检测与真菌感染诊断
真菌β-D-葡聚糖检测与真菌感染诊断 一、概述 经研究表明，(1-3)-β-D-葡聚糖是一种广泛存在于真菌细胞壁的抗原成分, 占其干燥重量的80%～90%，其它微生物、动物及人的细胞成分和细胞外液均不含有。深部真菌感染患者中血浆(1-3)-β-D-葡聚糖含量增高,两者存在相关性。? 当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、消化代谢后，（1-3）-β-D葡聚糖可从胞壁中释放出来，从而使血液或其它体液中（1-3）-β-D葡聚糖含量增高。当真菌在体内含量减少时，机体免疫可迅速对其清除。而在浅部真菌感染中，（1-3）-β-D葡聚糖未被释放出来，故其在体液中的量不增高，它在血液及无菌体液中的存在可以很大程度上视为IFI （深部真菌感染）的标志。 二、深部真菌感染的诊治 近年来，由于造血干细胞移植、实体器官移植的广泛开展、高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)的患病率明显上升。IFI也日益成为导致骨髓及器官移植受者、接受化疗的恶性血液病和恶性肿瘤患者、AIDS以及其他危重病患者的严重并发症及重要死亡原因之一。由于缺少有效的早期诊断手段，深部真菌感染病死率居高不下。对深部真菌感染治疗成败的关键在于早期诊断，及早用药治疗。 常规病原学诊断“微生物培养”可为临床提供直接的诊断依据，但其培养方法耗时长（4-7天），不适宜用作早期诊断。并且，随着光谱抗生素、抗菌药物的大量应用，使得培养的阳性率极低。常用的免疫学方法，也由于抗原抗体反应的特异性差，往往对某一疑似真菌感染患者要作多种真菌抗原或抗体检测，既费时又不经济，而且当所用药盒的抗原谱或抗体谱不全时也极易造成漏诊。对一些以往接触过相应真菌抗原的个体，作抗体检测时还会出现阳性反应，因而对抗体的检测往往要求作动态观察才能作出诊断，期末属性较差。 有研究报道血清葡聚糖在念珠菌血症时明显升高，将其用于念珠菌血症的早期诊断明显优于传统的培养法和血清学诊断试验。虽然检测（1-3）-β-D葡聚糖只能提示有无真菌侵袭性感染，不能确定为何种真菌，但也可能转化为一种优势。因近年来，一些罕见的条件致病真菌也可引起深部感染，这就要求一种能迅速确定有无深部真菌感染的方法。因系统抗真菌药物种类较少，抗菌谱较广，且不因真菌种类而异，当检测到标本中的（1-3）-β-D葡聚糖含量较高时，可给予以系统治疗，不必耗时等待鉴定出种属，否则会贻误最佳治疗时机。 因此，血清（1-3）-β-D葡聚糖含量检测不失为一种实用的真菌感染早期诊断方法。并且，相关研究表明，（1-3）-β-D葡聚糖水平在确诊IFI患者的血清中出现持续升高，而随着药物的使用，对药物敏感者可很快出现（1-3）-β-D葡聚糖水平下降及转阴，而药物治疗无效人群（1-3）-β-D葡聚糖值无明显改变。因此，（1-3）-β-D葡聚糖可以用来判断药物的疗效，以协助临床医师及时进行药物种类及剂量的调整。
深部真菌感染地实验的室诊断
第十篇商品试剂和设备 第三章深部真菌感染的实验室诊断 第一节：1-3- B -D-葡聚糖测定 1、1-3- B -D-葡聚糖测定（G试验）浊度法及显色法检测原理分别是什么？ 答：浊度法检测原理：1,3- B -D-葡聚糖能特异性激活鲎试剂中的G因子，活化的G因子使凝固酶原转变成凝固酶，凝固酶作用在凝固蛋白原上，通过酶切的作用，产生凝固蛋白，发生凝固反应，从而引起检测溶液透光率变化，根据检测被测溶液透光率变化对真菌1,3- B -D-葡聚糖浓度进行定量。 显色法检测原理：1,3- B -D-葡聚糖能特异性激活鲎试剂中的G因子，活化的G 因子使凝固酶原转变成凝固酶，凝固酶作用在显色底物上，通过酶切的作用，将寡肽和显色基团（PNA分离，显色基团的量和1,3- B -D-葡聚糖的量呈正比，根据检测其溶液吸光度变化对真菌1,3- B -D-葡聚糖浓度进行定量。 2、G试验显色法检测较浊度法有哪些优势？ 答：（1）有效的排除干扰，特异性明显提高； （2）显色基质使其灵敏度大为提高； （3）适用于血清标本的检测。 3、为什么同一份标本在不同实验室检测结果不一致？ 答：这与检测系统有关。目前G试验没有行业标准，只有企业标准。而不同厂家设计生产的检测系统（包括试剂和仪器）的性能不同，这里涉及到使用的标准品、试剂来源等，故检测结果不具有可比性。 4、G试验结果提示病人有真菌感染，而真菌培养结果为阴性，如何解释？ 答：这主要与培养法和非培养法检测的原理不同和对疾病诊断的窗口期不同 有关。真菌进入人体后，会在较短的时间内释放出1,3- B -D-葡聚糖，因此，在
感染早期就可能呈现阳性结果。而培养则需要细菌在体内有一定的增殖过程，因此在感染的咼峰期培养阳性率咼。有文献报告血浆1,3- B -D-匍聚糖在侵袭性真菌感染症状出现前5天就可呈检出。 方法学上讲，内毒素和1,3- B -D-葡聚糖检查多采用鲎试验方法，具有简便、快速、定量的特点，而培养则需要时间，细菌和真菌的体外生长需要一定的条件，如果条件（例如培养基、温度、时间等）如掌握不好，则难于培养成功。根据 文献报告，对侵袭性真菌感染的诊断，血浆1,3- B -D-葡聚糖的诊断特异度和敏感度均高于培养，其ROC曲线下面积（AUC也大于培养方法。 5、血培养阳性，G实验为什么是阴性？ 答：（1）病人存在吞噬细胞功能缺陷，如粒细胞缺乏症等，真菌进入血液但是没有被吞噬细胞处理，1,3- B -D-葡聚糖没有释放出来，或释放的很少，故G试验阴性。（2）进入血液内的真菌数量很少，1,3- B -D-葡聚糖释放的很少，没有达到G试验检测最低限。（3）使用了抑制1,3- B -D-葡聚糖释放的抗真菌药物，如棘白菌素类等。 6病人甲的临床表现比病人乙的轻，可病人甲的检测值比病人乙的检测值高？ 答：这里有几方面的问题。第一，病人免疫功能有差异。真菌进入人体后，需要在吞噬细胞作用下，才能将细胞壁上的1,3- B -D-葡聚糖释放到血液或其他体液中，被检测出来。如果病人吞噬细胞功能减低，真菌不能被吞噬破坏，细胞壁上的1,3- B -D-葡聚糖不能释放出来，也就无法检测出来。这时病人病情可能更为严重。第二，疾病的不同阶段，1,3- B -D-葡聚糖水平是有变化的。一般来说，随着抗真菌药物的治疗，感染的控制，1,3- B -D-葡聚糖水平也会相应下降。因此，如果两个病人处于疾病的不同阶段，其检测结果是不可比较的。 此外，不同的真菌1,3- B -D-葡聚糖水平也不同。如念珠菌感染者血清1,3- B -D-葡聚糖平均值为755 p g/mL,曲霉感染者1,3- B -D-葡聚糖平均值为1 103 pg/ mL，镰刀霉感染者1,3- B -D-葡聚糖平均值为1 652 pg/ mL，接合菌（毛霉、根霉）细胞壁不产1,3- B -D-葡聚糖，感染接合菌的患者血清1,3- B -D- 葡聚糖值为0，隐球菌细胞壁外有荚膜包裹，因此不易检测到细胞壁上的抗原，但是
真菌感染诊断和治疗指南-中华医学会
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（ 2007） ICU患者是侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections,IFI) 的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把 IFI称为侵袭性真菌病（invasivefungaldisease,IFD ）,对此尚有争论。为使 重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。 一、ICU患者IFI 的流行病学 1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI 的发病率仍呈明显上升趋势。 2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。
新生儿深部真菌感染综述
新生儿深部真菌感染综述 发表时间：2012-11-01T11:29:26.373Z 来源：《医药前沿》2012年第21期供稿作者：穆春 [导读] 新生儿深部真菌感染经积极治疗预后较好，中枢神经系统真菌感染可留后遗症。 穆春 (贵州省毕节市人民医院 551700) 【摘要】新生儿深部真菌感染已成为NICU院内感染的第三位原因，严重影响新生儿健康，甚至威胁新生儿生命。为提高新生科医护人员对新生儿深部真菌感染的认识，本文对近年来新生儿深部真菌感染学术研究进行综述。随着极低体质量儿救治水平的提高,新生儿深部真菌感染已成为新生儿重症监护室中日益突出的问题。本文回顾性分析新生儿深部真菌感染的易感因素、高危因素,认为低胎龄儿、极低体质量、使用中心静脉导管、胃肠外营养、气管插管、以及长期应用抗生素特别是三代头孢菌素而致的肠道菌群失调等与新生儿深部真菌感染与有关。近年来,血清1-3-β-D葡聚糖含量用于早期诊断具有较好的灵敏度和特异性。治疗上尚没有一致的意见,不少学者提出预防性治疗的可行性。 【关键词】新生儿深部真菌感染 【中图分类号】R722.13 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）21-0324-02 Deep fungal infection in neonates Mu Chun of Guizhou province Bijie city 551700 people's Hospital 【Abstract】 neonatal deep mycosis infection has become the NICU nosocomial infection third reason, serious impact on neonatal health, or even the threat of neonatal life. In order to improve neonatal health care personnel on neonatal deep mycosis infection knowledge, in this paper the recent neonatal deep mycosis infection academic research overview.With very low body weight infants treatment level, neonatal deep mycosis infection in neonatal intensive care unit has become increasingly prominent problem. In this paper, a retrospective analysis of neonatal deep mycosis infection predisposing factors, risk factors, perceived low gestational age, low body weight, the use of central venous catheters, parenteral nutrition, tracheal intubation, and long-term application of antibiotics particularly three generation cephalosporins caused the imbalance of intestinal flora and neonatal deep mycosis infection and related. In recent years, the serum 1-3- β-D glucan content for early diagnosis with a high sensitivity and specificity. Treatment is still no consensus, many scholars put forward preventive treatment feasibility. 【Key words】 neonatal deep fungi infection 1.病原学 新生儿深部真菌感染的病原菌主要是念珠菌，以白色念珠菌为主；其次是曲菌属真菌；新型隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌感染较少见。 2.易感及高危因素 胎龄小于32周且出生体重在1500g以下；激素应用大于5d[1]；三代头孢等广谱抗生素应用大于7d[2]；使用H2 受体阻滞剂；脂肪乳的静脉营养超过14d；外科手术或机械通气等医源性侵入性操作；PICC、静脉留置针保留7d以上[3]；其他病理状况如胃肠道疾病、休克和凝血功能异常等。 3.临床表现 新生儿深部真菌感染的临床表现缺乏特异性，如低体温、溢乳、少哭少动、呼吸暂停、低血压、心动过缓、腹胀、呼吸功能下降、高血糖等，甚至临床表现迅速恶化而无明显诱因[4]。新生儿深部真菌感染可累及肺、肾、脑、脑膜、心内膜、尿路、胃肠道、骨及关节等。严重时可出现器官损害症状及体征。 4.实验室检查 4.1 血清1-3-β-D葡聚糖测定 检测标本中1-3-β-D 葡聚糖含量用于早期诊断深部真菌感染具有较好的敏感性和特异性，且迅速、简便，并能提示抗真菌药物的疗效，检测仅需2 h，不受内毒素或抗生素的影响，敏感性90 %，特异性100%[5]。虽不能作为隐球菌感染的指标，但并不影响对新生儿深部真菌感染早期诊断，动态监测有助于判断治疗效果。 4.2 病原学检查 采集血液、脑脊液、胸腔积液、痰液、尿液等无菌性体液进行涂片镜检及真菌培养。虽然病原学检查可靠性高，但其阳性率较低。 4.3 血细胞计数 新生儿深部真菌感染可出现中性粒细胞、血小板减少。 4.4 组织病理学检查 组织病理学检查对新生儿深部真菌感染具有确认价值。深部组织内可见真菌孢子、菌丝、真假菌丝、颗粒和球囊或内孢囊即可确诊。 5.诊断 新生儿深部真菌感染的诊断分为拟诊、临床诊断及确诊3个级别[5]。（1）拟诊标准：患儿存在高危因素且有临床表现，或有高危因素且有微生物标准。（2）临床诊断：患儿存在高危因素、有临床表现、微生物标准或拟诊、抗真菌治疗有效。（3）确诊依据：为组织病理学检查发现真菌孢子或菌丝或者血液、脑脊液、胸腔液等无菌性体液中真菌培养阳性，非无菌部位分离出真菌则需要与污染及真菌定植进行鉴别。 6. 抗真菌治疗及疗效判断 6.1 抗真菌治疗 6.1.1 氟康唑 氟康唑系三唑类、广谱抗真菌药，能选择性地抑制真菌细胞膜上依赖细胞色素P450的14-α-去甲基酶，导致14-α-去甲基酶蓄积，使细胞膜麦角固醇合成受阻，细胞膜通透性增加，细胞内重要物质外漏，导致真菌死亡。氟康唑因毒性更低，常作为新生儿深部真菌感染首选药。推荐用法[6]：首剂12mg/kg，后改为每次6mg/kg，口服或静脉滴注，静脉滴注需30分钟左右。对于在NICU中高风险VLBW预防用量为
深部真菌感染的规范化治疗
深部真菌感染的规范化治疗 深部真菌感染是指真菌侵犯除表皮、毛发、甲床以外的组织，包括内脏、皮下组织、皮肤角质层以下和黏膜所致的感染。深部真菌病的临床表现缺乏特征性，加之患者的原发病重笃，感染症状易于被掩盖，临床医师必须仔细观察并进行规范治疗。 病例简介患者，男，58岁，因脑出血住院接受手术。术后因肺部感染，医师先后给予多种抗菌药物治疗，并予以机械通气、经锁骨下留置静脉导管进行中心静脉高营养等支持治疗。28天后，患者体温升高达39.5℃，复查胸片肺部感染较之前好转，血培养、中心静脉导管尖端培养均为白念珠菌。药敏结果显示对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶和卡泊芬净敏感。 诊断：静脉导管相关性念珠菌菌血症。 诊断依据：患者有高热，血培养及静脉导管培养白念珠菌阳性，存在念珠菌菌血症的高危因素如留置静脉导管、应用广谱抗菌药物、中心静脉高营养等。 治疗方案：鉴于患者为中年男性，不存在血流动力学不稳定情况，先前未使用吡咯类抗真菌药，所以治疗宜选用氟康唑。治疗方案有二（见下表）。药师嘱咐，患者用药期间应每日或隔日进行血培养，抗真菌治疗疗程至血培养阴性后2周；拔除右锁骨下静脉导 一、真菌感染的发病概况 近20余年来，深部真菌感染呈持续增多趋势。1980～1990年，美国医院获得性深部真菌感染率由2‰增加至3.8‰，念珠菌血症增加5倍。美国疾病预防与控制中心（CDC）的一系列流行病学研究显示，深部真菌感染的发病率为178.3例/百万人-年，念珠菌病发病率为72.8例/百万人-年，隐球菌病为65.5例/百万人-年，曲霉病为12.4例/百万人-年，球孢子菌病为15.3例/百万人-年，组织胞浆菌病为7.1例/百万人-年。深部真菌感染预后差，病死率高，例如侵袭性念珠菌病的病死率为10%～49%，侵袭性曲霉病可高达62%～85%。 二、易导致真菌感染的临床情况及特点 易导致深部真菌感染的临床情况有：①艾滋病；②中性粒细胞缺乏或减少症； ③接受异体造血干细胞移植，接受T细胞免疫抑制剂的治疗，先天性重度免疫缺陷；④恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症等慢性消耗性疾病，大面积烧伤；⑤接受广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂治疗、放射治疗；⑥留置静脉导管、导尿管、脑室引流管，心血管手术操作等（见下图）。 上述各种诱因均可使机体在免疫功能受损的情况下，通过内源性或外源性途径感染条件致病性真菌。外源性感染部位常较局限，而内源性感染常播散至各脏器。
真菌感染诊断和治疗指南-中华医学会
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007） ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。 一、ICU患者IFI的流行病学 1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍呈明显上升趋势。 2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。