市政工程检验委托单

焦作市建设工程质量检测站

市政工程检验委托单

样品来源□普通送检□复检□见证送样□现场检测□监督抽检抽样人：

委托单位（盖章）送样人联系电话：工程名称工程注册号见证人：证书编号：施工单位见证单位（盖章）监理单位：

检验项目□压实度□击实试验□无侧限抗压强度□弯沉□灰剂量□筛分□其他

样品种类□素土□灰土□石灰土碎石□二灰碎石□水泥稳定碎石□砂砾石

检验依据

□ JTG E40-2007 公路土工试验规程□ CJJ 1-2008 城镇道路工程施工与质量验收规范

□JTG E60-2008 公路路基路面现场测试规程□JTG E42-2005 公路工程集料试验规程

□JTG E51-2009 公路工程无极结合料稳定材料试验规程

工程部位设计要求现场取样方法、数量施工日期样品编号

样品处理意见□退样□不退样报告领取□取报告凭证□电话样品状态□正常□异常

备注

收款人：收样人：收样日期：年月日

说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告和退样。超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。

2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。

3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。

4、检测单位保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。

5、检测单位地址：焦作市丰收路中段518号电话：3385213 3385212(业务办) 邮政编码：454000