学生档案信息记录表
学员档案表新生老生插班生
教师：_____________
协议，请自觉遵守。
学生心理档案表
洲湘渌实验学校学生心理档案表 姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日 本人概况1.出生年月日年月日 2.民族及籍贯民族籍贯 3.家庭住址 及电话 住址 电话 4.入学时间班主任 姓名 初一初二初三 5.毕业学校小学初中 6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差 7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍 8.曾患特殊 疾病 （）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病 （）5.小儿麻痹（）6.气喘（）7.过敏症 （）8.肺结核（）9.其他 家庭状况9.同胞数 （包括本人） 共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女 （）3.中间子女（）4.幼子女 10.本人住宿（）1.住在家中（）2.住在学校 （）3.寄居在亲友家（）4.其他 11.父母情况姓名年龄职业工作单位文化程度 父 母 12.父母关系（）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他 13.经济状况（）1.富裕（）2.小康（）3.普通 （）4.较差（）5.非常差 14.家庭气氛（）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐 15.父母管教 方式 （）1.民主式（）2.权威式（）3.放任式（）4.其他 在校情况学业成绩（优、 良、中、差） 一年二年三年 17.担任学生 干部情况
株洲湘渌实验学校学生心理档案表 自我评价 同学关系亲子关系师生关系学业成绩 （）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪 （）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差 心理测评测验名 称 类型测验日期测验结果分析解释及建议 咨 询 记 录 咨询日期主要问题咨询意见辅导人初一年级初二年级初三年级
最新学校学生心理健康档案管理规定
学校学生心理健康档案管理规定 为规范学生心理档案的管理与使用，为学生提供科学专业的服务，进一步促进学校学生心理健康教育工作的规范化、科学化和制度化，特制定本规定。 一、学校每年秋季对入校新生进行心理普测，并依据测评结果（包括量表统计分析结果、解释、建议等内容）建立档案。作为学生心理健康教育工作的一个有机组成部分，学生心理档案包括心理健康状况普查材料、咨询记录、跟踪反馈材料等。 二、心理档案应由各系（部）专人管理，专柜保存。 三、管理人员要恪尽职守，严格按要求，保证及时归档、整理和正常使用。 四、档案管理员严禁擅自携带和向无关人员谈论学生心理档案内容。 五、原则上只有学校心理健康教育人员（学校心理健康教育工作负责人、各系（部）心理健康教育指导教师、学校心理咨询师及本班班主任）可以调阅学生心理健康档案，但不得外借出档案管理室，只能在管理室内调阅。 六、学校心理健康教育人员以外的教职工如确因工作需要需查阅学生心理档案，必须由各系（部）出具相关证明，并经学校主管部门领导签字后方能查阅。对所查阅的内容，必须严格保密，如有泄密或由此产生不良后果，必须承担相应责任。 七、查阅使用学生心理档案必须严格登记。 八、除补充学生心理档案内容外，任何情况下均不得在学生心理健康档案上进行文字撰写。 九、学生本人进行心理咨询时，心理健康教育人员有责任、义务对档案内容及档案反映的情况给与科学、准确、如实的解释，不允许夸大其辞，或使用极端
性语言。 十、心理健康档案不借出不复制，因特殊情况确需借出或复制的，必须经学校主管部门领导签字。 十一、学生心理档案一般不作诊断证明。 十二、学生心理档案原则上保留至学生毕业，特殊学生心理档案由各系（部）心理健康教育指导教师保管，学生毕业时交由学校心理健康教育负责人封存。 2010.9
问题学生追踪记录表
王母小学问题学生追踪记录表学校王母小学班级三学生姓名时间2017年12月11日地点校园记录人 咨询前的情况 该生因父母离异，离开自己，上课导致注意力不集中，成绩老是无法提升。希望能在心理咨询室的老师们的帮助下解决这个问题。 咨询中的表现 在与该生取得联系后，进入了心理咨询室，我们展开交谈，了解到，学生的父亲三十多岁，父母离异。我从人的发展规律入手，告诉该同学不要操没有用处的心，不要考虑那么多，老师同学都爱着他，父亲也在为他有个好的的未来打拼，只有好好学习才能报答父亲。 咨询后的情况 该生的心理咨询显得恐慌，我从健康的角度给予了该生很多帮助，让她多接触一下美好的事物，打开心结，取得了一定的效果。 备注
学校窦官小学班级三一班学生姓名时间2014年4月19日地点心理咨询室记录人 咨询前的情况 该生本学期成绩大幅度下滑，在校期间经常有违纪行为，做上课时注意力不集中，时常打乱老师的课堂秩序，喜欢在课堂怪叫，哗众取宠，多名老师都反映该生最近行为异常。 咨询中的表现 与该生进行谈话后，没有取得良好的效果，继而与该生父母取得联系，得知，父母经常给零用钱，这学期父母忙着做生意，放松了对孩子的管教，致使该生出现上述行为，老师和家长达成一致共识，联合起来帮助该生改掉坏习惯，该生在父母来校时，才认识到自己的错误。 咨询后的情况 与该生父母经常联系，双边互动，共同督促学生各方面改进，取得了较好的效果。 备注
学校窦官小学班级三一班学生姓名时间2014年5月2日地点心理咨询室记录人 咨询前的情况 该生非常聪明，但是不爱学习，语数外三科语文稍微强一些，另外两科时常不及格，在校期间，偶有打闹和其他年级同学或者本年级本班同学发生冲突，多名学生市场反映该生有骂脏话的习惯，经常不完成作业，或者大清早到学校抄作业。 咨询中的表现 与该生联系后，我们进入心理咨询室，展开交流，由于该生性格倔强，刚进入我们就采用沙盘游戏的方式是该生放松，边玩边交流该生的各项情况，聊到学习和行为习惯的时候，该生意识到了自身的错误，有改正的愿望。 咨询后的情况 咨询后，我时常关注该生，虽然还是偶有不良情况发生，但相比之下，比之前好了很多，我本着鼓励的原则，继续激励该生改掉自己的坏习惯。 备注
中小学生心理档案
一、单项选择题（每小题1分，共25分） 1、科学的心理测评创始人是（ D ） A．桑代克 B．高尔顿 C．麦柯尔 D.比奈 2、一般来说，智力测验所报告的信度是（ B ） A .0. 92 以上 B .0. 90 以上 C .0. 70 左右 D.0.50以下 3、关于智力核心的理论阐述，正确的说法是（ C ） A．瑟斯顿否认智力的核心是单一的G 因素 B．弗农认为智力的核心其实就是单一的G 因素 C．斯皮尔曼认为智力的核心是G 因素和特殊因素 D．吉尔福特认为智力的核心是G 因素和特殊因素 4、对一个来自某乡村小学四年级的正常孩子进行智力侧验，最好选用（B） A．韦氏儿童智力量表 B．中国比奈测验 C．瑞文彩色推理测验 D．瑞文高级推理测验 （适用于中等以上城市6-16）（智商低下）（智力水平高的） 5、对于四选一的选择题，若题目有问题或太难，则实际得到的难度值应该是（ D ） A. 0.75 以上 B . 0.5 以上 C . 0.5 以下 D . 0.25 以下 6、按照艾森克对气质的内倾一外倾维度的理解，正确的说法是（B） A．外倾者的特点是抑制过程慢、弱、不持久，而兴奋过程则快、强、持续时间长 B．外倾者的特点是抑制过程快、强、持续时间长，而兴奋过程则慢、弱、不持久 C．内倾者的特点是抑制过程快、强、不持久，而兴奋过程则慢、弱、持续时间长 D．内倾者的特点是抑制过程快、强、持续时间长，而兴奋过程则慢、弱、不持久 7 、属于自陈量表测验形式的人格测验是（B） A．罗夏克墨迹测验 B．卡特尔16 种人格因素测验 C．形容词检核表 D．逆境对话测 8、一般说来，个休兴趣逐渐趋于平衡的年龄是（ B ） A. 10 岁以后 B. 15 岁以后 c . 18 岁以后 D . 25 岁以后 9 、对卡特尔托16种人格因素测验的正确描述是（C ） A．它可依据侧验后得到的16 种人格因素的原始得分在剖析图上找到相应的圆点，得到人格轮廓线 B．它的16 种人格因素的分数可以孤立地进行解释 C 它不仅明确描绘16 种基本人格特征，还能据此计算出四种次人格因素 D．它一般只用于就业指导或人员选拔 10 、对心理测验的正确评价是（C ） A .心理测验可从全方位对个体作出迅速有效的测评，因而其结果完全可作为最终的评估B．许多心理测验施测过程中一些无关因素的干扰很难完全排除，因而其结果是不可靠的C．由于心理测验遵循了标准化原则，因而较之心理评估的其他技术更为客观而有效 D．由于心理测验遵循了标准化原则，因而可以单独对有关信息进行评估 11 、“高分者乐群外向，低分者城狱孤独”，它描述的是卡特尔16 种人格因素中的（C ）A．外向性 B．内向性 C．乐群性 D．孤独性 12 、在分辨能力倾向侧脸（DAT ）中．不属于能力测验的分测验是（C） A．言语推理 B．数的能力 C．机械推理 D .文书速度和准确性 13 、在实际应用中，大多数心理测验的效度值一般达到（ B ） A. 0.20 左右 B .0. 30 左右C . 0.40 左右D . 0. 50 左右 14 ．依据EPQ 的测验结果推论，一个属于胆汁质气质类型的人所具有的倾向性是（C）A．敏感、观察力和想象力丰富，情感深刻持久但脆弱(抑郁质) B．敏捷、灵活、活泼、热情、乐观，富于同情心，但性情浮躁（多血质） C．精力旺盛、热情、坦率、刚强，但易感情用事、脾气暴躁 D．冷朴、稳重、坚强有耐性，但行动迟缓、因姗守旧（多血质） 15、按照巴甫洛夫关于气质的神经活动类型学说，从于强、平衡但不灵活型高级神经活动类型的气质类型是（D） A．抑郁质 B.胆汁质 C．多血质 D．粘液质 16、建立第一个比较系统的兴趣问卷的学者足（ C） A．库德 B．斯特朗 C．迈纳 D．坎贝尔 17 、主题统觉测验的测验结果通常可从六个方面进行分析，属于其中之一的是（ D ）A．被试本身 B．配角 C．故事所用的语言 D．主题 18、适合使用明尼达学校态度调查表低级形式的儿童是（ A ） A.小学1~3年级学生 B. 小学3~4年级学生 C. 小学5~6年级学生 D.初中学生
心理辅导室表格档案资料.docx
心理辅导室档案资料和制度汇编 目录 1、学生心理档案。 2、心理咨询室台帐。 3、班级心理辅导记录。 4、团体心理辅导记录。 5、心理咨询记录 ( 面询 ) 。 6、心理咨询记录 ( 电话 ) 。 7、高危学生情况记录。 8、与家长沟通记录。 9、与教师沟通记录。 10、给学校领导的建议。 11、心理预警记录。 12、心理教师工作制度 13、心理教师工作守则 14、心理教师从业道德规范 15、心理咨询基本原则
1、学生心理档案内容 1、基本情况 姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 2、家庭情况 年 称谓姓名学历职业爱好与特长 龄 父 母 继父母 （或） 养父母 情况 3、学习经历 起止时间在何校学习担任职务 个性 你对他 (她 )的喜爱程度 较无不特点喜爱 所谓喜爱 喜爱 对当时所处集体的喜爱程度 较不太不喜欢一般 喜欢喜欢喜欢
4、成功与失败经历 序号时间事件 1 成 2 功 3 经 4 历 5 6 1 失2 败3 经4 历5 6 4、自我评价 很好较好一般较差很差人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 5、困惑与烦恼
2、学校心理咨询室台帐 序号时间来访对象事由概述咨询员 注： 1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详 细咨询过程应在咨询记录中写清。 2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
3、班级心理辅导记录 辅导地点：辅导时间：班主任： 学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果： 辅导感悟：
中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档
学校心理咨询室必备档案资料 目录 1、学生心理档案。 2、心理咨询室台帐。 3、班级心理辅导记录。 4、团体心理辅导记录。 5、心理咨询记录(面询)。 6、心理咨询记录(电话)。 7、高危学生情况记录。 8、与家长沟通记录。 9、与教师沟通记录。 10、给学校领导的建议。 11、心理预警记录。 12、教师心理援助记录。
爱好与特长 个性 喜爱 较 喜欢一般 不太喜欢 较喜欢无所谓 学生心理档案内容1、基本情况 姓名民族班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月 健康状况 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长2、家庭情况 称谓姓名 年 龄学历职业特点 你对他(她)的喜爱程度 无不 喜爱所谓喜爱 父 母 继父母 （或） 养父母 情况 3、学习经历 起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度 喜欢不喜欢
4、成功与失败经历 序号 1 时间事件 成功经历 失败经历2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 4、自我评价 很好较好一般较差很差人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 5、困惑与烦恼
学校心理咨询室台帐 序号时间来访对象事由概述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
学生姓名辅导地点： 班级 班级心理辅导记录 辅导时间： 性别年龄 班主任： 备注 辅导缘由辅导缘由：初步分析初步分析：辅导过程辅导过程： 辅导效果辅导效果：辅导感悟辅导感悟：
团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。 成员列表姓名性别班级 团体简介 咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由： 咨询过程：
高中学生档案记录表
中学级 学 生 成 长 档 案 学生姓名_______________ 学号_______________
表一：介绍我自己 出生年月日 性 别是否 团员 照片 何时担任何班干 部现班级任职 我的爱好我的特长 我最崇拜的人 我的 理想我信守的格言 我最爱读 哪类书籍 为实现人生理想我 将如何努力 我的优点 我的不足 我心目中的 班主任
表二：基本资料 父亲姓名工作单 位 职 务 电话 母亲姓名工作单 位 职 务 电话 详细地 位 宅电 我心目中的孩子突出优点存在的不足 表三：家庭生活、学习环境
硬件环境 住房面积 有无独 立书房家庭经济 环境 好（）较好（） 一般（）困难（） 居住区环境接近文化区（）接近商业区（）接近娱乐区（）接近工业区（）一般小区（）其它（） 软件环境 家庭藏书______册订阅报刊种类 父母读书 时间 每周_______小时 是否单亲家庭是否独生 子女 与子女共同生活的家庭其它成员（父母除外） 家庭成员学习模式1、家长与子女分别独立看书、读报（） 2、子女做作业，父母伴读（） 3、共同学习，对学科知识进行交流与分享（） 4、其它（） 家庭成员间的人际关系
表四：子女心目中的家长 我的父母 表五：成长过程 七年级上学期
各科成绩期 中语文 数 学 英 语 物 理 化 学 生 物 政 治 历 史 地 理 音 乐 体 育 美 术 信 息 总 分 排 名 期 末语文 数 学 英 语 物 理 化 学 生 物 政 治 历 史 地 理 音 乐 体 育 美 术 信 息 总 分 排 名 突出表现 突出 优点 存在 问题 荣誉 录 违纪 记载 综合 评定 甲（）乙（）丙（）丁（） 表五：成长过程 七年级下学期 各科成绩 期 中语文 数 学 英 语 物 理 化 学 生 物 政 治 历 史 地 理 音 乐 体 育 美 术 信 息 总 分 排 名 期 末语文 数 学 英 语 物 理 化 学 生 物 政 治 历 史 地 理 音 乐 体 育 美 术 信 息 总 分 排 名 突出表现
学生心理档案表,DOC
欢迎阅读洲湘渌实验学校学生心理档案表 姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日 本人概况1.出生年月 日 年月日 2.民族及籍 贯 民族籍贯 3.家庭住址 及电话 住址 电话 4.入学时间班主任 姓名 初一初二初三 5.毕业学校小学初中 6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差 7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍 8.曾患特殊 疾病 （）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病 （）5.小儿麻痹（）6.气喘（）7.过敏症 （）8.肺结核（）9.其他 家庭状况9.同胞数 （包括本 人） 共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女 （）3.中间子女（）4.幼子女 10.本人住 宿 （）1.住在家中（）2.住在学校 （）3.寄居在亲友家（）4.其他 11.父母情 况 姓名年龄职业工作单位文化程度父 母 12.父母关 系 （）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他 13.经济状 况 （）1.富裕（）2.小康（）3.普通 （）4.较差（）5.非常差 14.家庭气 氛 （）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐 15.父母管 教 （）1.民主式（）2.权威式（）3.放任式（）4.其他
方式 在校情况学业成绩 （优、良、 中、差） 一年二年三年 17.担任学 生 干部情况 株洲湘渌实验学校学生心理档案表 自我评价 同学关系亲子关系师生关系学业成绩 （）1.好 2.般 3. 差 （）1.好 2.般 3. 差 （）1.好 2.般 3. 差 （）1.好 2.般 3. 差 学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪 （）1.好 2.般 3. 差 （）1.好 2.般 3. 差 （）1.好 2.般 3. 差 （）1.好 2.般 3. 差 心理测评测验名 称 类型测验日期测验结果分析解释及建议 咨询记录咨询日 期 主要问题咨询意见辅导人 指初一年级初二年级初三年级