病理科规章制度12784

病理科工作制度

1. 全科人员必须热爱本职工作，坚决执行医院提出的各项承诺。

2. 严格执行本院作息制度，按时上下班。

3. 各项工作均应体现“以病人为中心”的宗旨，互相协作，上下团结。

4. 外检工作要认真、细致、负责。收标本、切标本要严格执行“三查”、“三对”原则。发报告必须经复验严格把关，杜绝一切差错。

5. 建立差错登记制度，如发现有由于粗心大意造成的差错，则视情节轻重扣除当事人当月奖金，并督促改正。

6. 建立意见簿，并以此作为年终评优参考。

病理科管理制度

1. 病理科全体人员必须遵守院内各项规章制度。

2. 树立良好的医德医风，全心全意为病人服务。

3. 外检及尸检申请单必须及时编号、登记并妥善保管。

4. 各类标本应尽快送检，病理科接收标本后，一般应在三天内发出报告，以免延误病人。

5. 外检标本取材后的剩余标本至少保存一月以上，尸解标本至少保存一年以上。

6. 病检申请单、蜡块、切片应长期保存，并设专人负责。

7. 为增加外检工作的透明度并体现充分对病人负责，临床医生及病人均可申请借片，但必须手续齐全，且应在一月内归还。蜡块一般不外借，如有特殊需要，亦可申请办理。

8. 蜡块必须封存归档，切片须待封片树胶干后才归档。

9. 所有固定资产必须建立“固定资产卡”,贵重仪器必须专人专用,并设立使用登记本。

10. 所有试剂必须妥善保存并有专人负责。

外检工作制度

1、接收标本时要进行查对。

①查申请单填写是否符合要求；

②查申请单与标本瓶上的名字是否一致；

③查标本名称、部位与申请单上写的是否一致；

④查瓶中有无组织；

⑤查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否则不与接收；

⑥以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。

2、取材前须将申请单编病理号，并登记后再取材。

3、切标本时取材者及记录者，严格遵守三查三对。

三查：①查申请单；

②查手术所见及有无特殊要求；

③查诊断；

三对：对病人姓名，对病室、床号、住院号，对标本名称及部位。

如发现有问题暂时不取材，与临床医生联系，解决后再取材。以防止差错及丢失小标本。

4、取材者根据临床医生要求，认真准确取材，不能马虎。

5、记录者要对照标本盒准确认真地记录，病理号不能写错，绘图形态尽量与取材标本一致。

6、穿刺活检小标本一律用擦镜纸包埋以免丢失，同时滴染伊红以利包埋。

7、建立差错登记制度，根据情况给予批评或经科室讨论扣发奖金。

技术室工作制度

1. 保持良好的医德医风，认真细致地干好本职工作。

2. 及时配备各种固定及脱钙液，并定期检查，更换，以确保制片质量。

3. 每次接收取材后的组织屉时应仔细查对数目并逐条检查是否盖合紧密，确定无误后进行强化固定。

4. 每次挂机前应逐一检查脱水剂量是否够，脱水机水位是否正常，每半月更换一次脱水剂，以确保脱水质量。

5. 包埋组织工作时严禁谈笑，并对照绘图本仔细包埋，发现异常作好记录，必要时请取材及记录者协助处理，以免张冠李戴贻误病人。贴号时再次查对绘图本并按一定次序放入冰盒。

6. 贴片，标记准确认真，按贴片顺序摆放蜡块，并保持蜡块位置固定（24小时以内），以利查找。

7. 染色，封片等过程严格按操作规则进行，发现掉片，碎片等现象及时作好相应处理，确保切片质量。切片前应有登记及签名手续。

8. 严格重切，特染等登记制度，杜绝一切无计划制片现象，减少消耗，节约材料。

9. 切实保管好蜡块，按时归档，归档前一定要蜡封

10. 训练掌握各种仪器操作方法，贵重仪器要建立使用制度。切实爱护仪器设备，杜绝任何损害仪器的违章操作和行为。

11. 严禁吸烟。

12. 每天下班前必须检查水电，并搞好卫生。

标本接收登记制度

1、工作人员必须服务热情，态度和蔼，耐心解答病人的疑问。

2、本着高度认真负责的态度干好本职工作。接收标本时需进行严格的查对签收制度。在接收标本时要进行仔细地查对以下项目：

①查申请单填写是否符合要求；

②查申请单与标本瓶上的名字是否一致；

③查标本名称、部位与申请单上写的是否一致；

④查瓶中有无组织；

⑤查对中如发现有误，需与临床医生联系并及时纠正，否则不与接收；

以上各项查对无误，接收标本者需在病理申请单上签名备查。

3、取材前须将病检申请单按流水号编号，并按要求认真登记方可取材。

资料归档保存制度

1. 本科室所有病理登记本、病理诊断申请单、病理切片、蜡块作为重要的诊断资料，应作为档案保管。

2. 本科室指定专门人员进行管理。

3. 所有送检病例资料均须先登记、编号。医生完成诊断、发出病理报告后，切片及相关资料应及时归档。

4. 病理诊断申请单及时装订，蜡块必须封存按照序列依次排放入柜，以利查找。切片需须待树胶干后再归档。

5. 各种档案柜外面应写明标号，以利查找。

6. 各种申请单应及时清点，按年份和编号顺序装订成册，入柜备查。

7. 根据《湖南省临床病理质量控制与评价标准》，所有病理登记本、病理诊断申请单、应长期保存。常规切片和冰冻切片至少应保存15年，组织蜡块的保存不少于10年。

8. 如出现病理登记本、病理诊断申请单、病理切片、蜡块丢失现象，必须严格处理。

诊断报告签发、审核制度

由于病理诊断报告直接影响到临床医师对病人的治疗，关系到病人的预后，所以病理诊断责任重大，不能有任何差错。而且病理形态的东西需要一定经验的积累，为防止医疗事故与差错的发生，特制定如下制度：

1. 初验医生不具备签发报告的权利，必须从事病理诊断工作至少2年或2年以上，经过科内严格的基本理论、实践操作及阅片考试后才可签发报告。

2. 初验医生在写发诊断报告后必须经复验医生认真审核，并签字后方可发出。

3. 严格执行三级审核阅片制度。疑难病例必须经“初验－复验－总复验”的程序方可发放诊断报告。

4. 冰冻切片的诊断必须要至少2人阅片后方可由阅片医师电话告诉手术医生，不能单独诊断。无法确诊者不能强行诊断，以免造成医疗事故。

5. 电脑报告必须要至少由包括阅片医生在内的2名医务人员核对无误后方可发出病理科之前。

6. 如未按照以上制度而出现差错和事故，严格按照《医疗质量控制考评与评价办法》处理。

病理切片借阅制度

1. 为满足病人转院治疗或确诊的需要，一般同意病人持借阅医院的借片单，出借病理资料（包括原始病理切片或复制切片，必须说明的巨检情况、原病理诊断、免疫组化及特殊染色等检查或切片）。

2. 拟外借的切片须经原签发诊断报告的医师或科主任复核后方可出借。

3. 病人或家属须按科室规定办理借片手续，支付押金。押金在切片归还时全额退还。如切片有破损或遗失借阅资料者，除须支付赔偿费用外，科室将不再承担相应的医疗责任。

4. 借出切片的期限原则上不超过一个月，如逾期不还将扣除押金。

5. 病人在归还切片时，应同时提交会诊医院的诊断意见，否则押金不予退还。

6. 组织蜡块原则上不外借，会诊医院因需要补充特殊检查（组化、免疫组化等）时，科室可提供相应未染色的石蜡切片。必要时可协商出借蜡块。

7. 凡涉及医疗纠纷的病理资料，科室有权暂不办理借阅手续，以便按法律程序提供有关部门。

8. 科室应有专人负责病理资料的出借工作，并认真填写借阅单据，如发现会诊意见与科室原诊断不符时，应及时将情况向原诊断医师或科室主任汇报。

病理切片会诊制度

1. 科室应有专门的会诊登记本，详细登记会诊病人的姓名、会诊切片编号、临床诊断及本科室的会诊结果等项目，以便查对。

2. 科室应指定经验丰富的病理医师进行会诊工作。

3. 会诊医师在会诊前必须详细了解病人的病情、原诊断单位的意见及病人申请会诊的目的和要求，以避免引起不必要的医疗纠纷。

4. 会诊医师的诊断意见与原单位诊断意见相似或无原则差别时，应尽量与原诊断保持一致。

5. 如诊断意见与原单位诊断意见有原则性分歧时，应尽可能暂缓报告，并设法与原单位的病理科联系，再行诊断报告。

6. 如有蜡块，除病变很小或其他原因蜡块不能再切外，一般应将蜡块再切，将切片保留在科室以便和会诊申请单一起编号归档。

阅片前查对制度

1. 在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片的编号及数量是否与申请单一致，如有不符合必须查明原因，直至确认二者完全相符，方可阅片。

2. 详细阅读病理检查申请单中的临床资料及巨检所见。如申请单填写不够详细，应及时与送检医师联系；当体表活检标本难以诊断时，可亲自向病人了解情况，查对病灶；骨科标本应查阅X线片或CT片；其他的标本（如脑、肺及腹腔内病灶等）必要时也应查阅影像学检查资料。

3. 如因切片或染色质量欠佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。

阅片前查对制度

由于疾病的发生发展变化，有些疾病少见、罕见及个体差异等原因，在医疗活动中可能存在某些疑难病理切片。科室必须严格按照以下制度进行：

1、凡遇到以下情况属于疑难病理切片：

①病变的良、恶性难以判断：

②病变因为继发病变、取材等原因不利诊断，而可能影响临床医生的手术与否、手术方式或放化疗等；

③少见病、罕见病；

④曾在外院会诊与我科诊断有明显出入者。

2、遇到疑难病理切片首先由初验医生提出，并交总住院医师。由总住院医师安排时间并组织人员参加进行讨论。

3、进行讨论前，总住院医师应准备好相关资料，包括患者的病史、实验室检查、影像资料等。必要时可准备幻灯。

4、参加人员包括取材医生、记录医生、初验医生、复验医生、总复验医生等。必要时请临床其他医生参加。

5、讨论结果由总住院医生整理成文备案。

6、对于经过集体讨论仍有异议者请外院会诊或交省临床病理质量控制中心的专家组讨论。

尸体解剖有关制度

1. 实行尸体解剖必须遵照相关的规则，如1994年卫生部指定的《解剖尸体规则》等。

2. 所有解剖的尸体必须经过临床医师进行死亡鉴定和签署死亡证明。

3. 在目前情况下，除某些特殊情况外，施行尸体解剖必须事先取得家属和/或单位负责人的同意，并签署尸体解剖同意书，在报经医务科批准后方可进行。

4. 本科室的病理医师只承担临床常规性尸体解剖。凡涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，本科室提供的相关病理资料仅供原单位参考，不具备任何法律效应。

5. 科室指定专门人员进行尸体解剖，正式的病理解剖报告应在一月内发出。

6. 有关尸体解剖的标本及各项资料（包括登记本、尸检申请单、尸解记录、尸解报告、尸解切片档案等）应专门保管。

7. 科室不能拒绝临床医师的要求，并应尽量争取尸体解剖。对于拒绝进行尸体解剖者将严厉处罚。

病理科意外情况应急预案及处理程序

为确保病理诊断报告的及时发放，减少各类意外因素的影响，更好的保障紧急情况下切片质量，我科特制定《病例科意外情况应急预案及处理程序》以防患于未然。

一、意外停电

1、 30分钟以内：包埋机、脱水机、自动切片染色仪及免疫组化仪、冰冻切片机无法运转，报告科主任，同时报告院电工班进行电路检查、抢修或联系供电部门及时解决问题，启动相关仪器备用电源可持续供电。手术快速切片由冰冻切片改为快速石蜡切片。显微镜可利用备用显微镜采集自然光进行阅片。

2、 30分钟以上：自动切片染色仪启动备用电源可持续供电致该次染色结束，包埋机、脱水机、免疫组化仪则无法完成工作。报告科主任，同时报告院电工班进行电路检查、抢修，启动医院备用电源系统进行供电（可保证4小时供电），联系供电部门及时解决问题。无法完成制片程序转为手工操作。

二、意外停水

1、所有的相关操作均可能受影响。报告科主任，同时报告院水工班进行检查、抢修。如短期停水（30分钟以内）对染色、取材影响不大。如果为提前通知者可备用蓄水。

三、仪器故障

1、包埋机、脱水机出现机械故障问题：报告科主任，同时电话通知厂商进行抢修，同时启用备用仪器或转为手工操作。

2、自动染色仪及免疫组化仪出现机械故障问题：报告科主任，同时电话通知厂商进行抢修，同时转为手工操作。

医疗质量管理制度

1. 本科室必须将医疗安全质量放在首位，把质量管理纳入到各项工作中去。

2. 科室成立专门的医疗安全质量管理控制小组，负责质量管理工作。

3. 根据本科室实际情况，建立切实可行的质量管理控制方案。

4. 加强对全体医务人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

5. 定期开展医疗质量控制检查，质量检查的结果与评优、奖惩相结合。

医疗差错（事故）登记及报告制度

1. 医务人员必须严格按照医院和科室制定的各项工作制度和操

规程进行日常工作，避免医疗事故的发生。

2. 科室建立差错事故的登记本，及时登记发生差错（事故）的日期、内容、累及的标本数、发生的原因、程度，是否进行弥补、处理及今后的改进意见，科室应及时组织讨论并总结。

3. 发生医疗差错，应及时报告科室主任，一旦发生事故，应及时由科室主任报告医务科，同时1天内递交详细的集体讨论书面材料（包括事故发生的原因、经过，医疗过程中的差错和缺陷等，并由法人主任签字确认），以便医务科备案。

4. 积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

5. 差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定委员会进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病人或家属。

6. 发生差错事故后，医务人员如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重予以处分。

医疗事故防范预案

1. 本科室医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规、恪守医疗服务职业道德。

2. 定期组织学习医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，进行医疗服务职业道德的教育。

3. 建立、健全各项规章制度。

4. 本科室组成由科室主任、技术组组长和总住院医师组成的小组负责接受患者的医疗投诉，并向其提供咨询服务。

5. 严格执行标本“三查三对”制度、三级阅片制度、疑难病理切片讨论制度。

6. 每月检查切片及诊断质量，及时发现问题，确保质量稳定，并做好科内质量控制评价记录和整改措施记录。

7. 定期检查实验用的染液、试剂和仪器的性能，并有检查、维修和保养等记录。

医疗事故处理预案

1. 医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应立即向科室主任报告，科室主任应及时向医务科报告，并向患者通报、解释。

2. 在发生或发现医疗过失行为，科室人员应当立即采取有效的措施，避免或者减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。

3. 在发生医疗事故争议时，相关的病理资料应妥善保管。

4. 如怀疑由诊断错误，或因张冠李戴引起的医疗事故，该标本前后3天的所有标本均应保存1个月以上，该标本应长期保存，以备检查。

医疗纠纷和投诉的处理办法

1、科室应教育医务人员认真对待医患关系，理智地、耐心细致地做好调节工作，缓和并化解矛盾。