医院信息化基本情况调查表精编版
医院信息化基本情况调
查表
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HIS系统前期医院基本情况调查
调研情况：
调研小结：调研日期：
调研人：
镇区基本情况调查表
镇区基本情况调查表文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
镇区基本情况调查表 镇（乡）填表人电话 一、基本情况 1本镇镇域面积为________公顷，下辖________个行政村 2 32013年就业情况（注：主要工作地点和主要工作类型从下列选项中选择） 主要工作地：1）村里 2）镇区 3）周边镇 4）县城 5）市区6）省内外市 7）省外 主要工作类型（2项以内）：1）务农2）制造业 3）服务业4）建筑业 二、产业经济 4镇区支柱产业类型______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他______ 5镇区农产品加工企业______家，年产值合计_________万元；农业科技服务机构______家，农业科技及服务人员人数________人 6镇区工业企业______家；年产值合计_________万元； 7镇区引进外来企业______家，年产值合计_________万元； 外来企业主导产业（最多可选两项）______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业 4）采矿业5）商贸业 6）旅游业 7）其他_________； 外来企业入驻本镇主要看重因素（最多可选两项）________1）土地价格低2）区位优势3）政策优惠4）劳动力5）乡土情结 6）其他_________ 8镇区本地农民创业企业______家，年产值合计_________万元；
农民创业主要产业类型（最多可选两项）______ 1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸业6）旅游业7）其他_________； 9镇区是否有产业园区：1）有2）无，建成区占地面积______亩，主导产业_______1）农产品加工2）小型加工制造3）纺织业4）采矿业5）商贸物流业 6）其他______ 10镇域内是否有特色产业（可多选）_____________ 1）旅游景区 2）商贸市场 3）现代农业园 4）矿区 5）其他_________三、财政与城镇建设 11镇（乡）域地方财政收入与支出情况（单位：元） 其中：支出项请选择1）一般公共服务2）教育3）社会保障和就业 4）医疗卫生5）城乡社区事务6）农林水事务7）交通事务8）工业商业金融等事务9）其它（请注明）_______ 122013年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2010年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 2005年镇区现状建成区面积______公顷；其中国有土地面积______公顷； 13镇区是否开发商品房：A.有 B.没有，若有，商品房单价______元/平方米；目前商品房总建筑面积______；已售比例______%；空置比例______%；购房主要人群来源（可多选）______ 1）村 2）本镇区 3）周边镇 4）县城 5）其他______ 14镇区居民在株洲市区购买商品房的户数__________；在县城购买商品房的户数_____；本镇区购买商品房的户数______；在周边镇购买商品房的户数__________； 三、设施配置
一年级新生学生基本情况调查表
为了孩子，让我们携手努力！ 尊敬的家长： 您好！ 很高兴能成为您孩子的班主任。从今天起，他（她）就是您和我共同的孩子，当我从您手中接过孩子的那一刻，便深知您对我们的信赖及寄于的厚望，我将尽我最大的努力，把快乐和知识传授给每一个孩子。愿每个孩子都喜欢上小学、在曙光小学这个大家庭中健康茁壮地成长。同时，我也期盼着能和每一位家长建立真正的友谊，因为没有友谊就没有交流，没有交流就没有情感，没有情感就没有教育。所以，请支持我们，并对我们的工作提出宝贵建议与意见。 开学在即，您的督促和提醒能帮助孩子尽快适应小学生活，我们期待您的配合 一、入学准备： 1、备齐学习用品。 (1)铅笔。请选用HB的（铅笔一头有标名）。这种铅笔硬度适中，不易折断。用标签纸或是白纸绕上透明胶，写上孩子的姓名，不然极易丢失。并在头一天晚上削好，每天备好5枝。同时，最好不要选用一头有橡皮的那种，因为铅笔上的橡皮质量差，擦不干净且易擦破纸
张。最好不用自动笔，因为自动笔铅心细，易折断，而小孩子写字握笔紧，稍一使劲就断了。 (2)橡皮、尺子、铅笔刨、铅笔盒等应以简朴、耐用、安全为宜。削铅笔请用铅笔刨，不要用小刀，以免孩子削破了手。文具的选择切忌花哨和追求时髦，以免分散孩子的注意力，影响学习。 (3)书包以轻便、合适为宜，不要太大、太重。课桌的抽屉较小，书包太大装不进去，放在地上既不方便也不卫生。此外，书包里的兜不宜太多，以免孩子因找不到东西而手忙脚乱。 (4)课本、作业本请包上书皮。书皮纸可选用挂历纸，白色面朝外，并在上面用正楷字写上书名、班级、姓名。不要用塑料皮，因为塑料皮太软，易折坏书角。而且书脊处有塑料杆，书摊开不易放平，孩子一手摁书，一手写字，很不方便。此外，请您和孩子一起包书皮，这样能养成他们爱书的好习惯。 2、准备生活用品 （1）准备水壶,每天带足开水。水壶要实用，不漏水，易打开。 （2）备好纸巾，上厕所时用。备好小抹布，擦桌椅用。 （3）少量点心：只限带少量水果和牛奶，其他如饼干、面包之类的零食都不准带。我们会督促孩子吃好吃饱午饭，请您放心。每天
教育信息化调查问卷
附件一： 2015年咸阳市教育信息化调查问卷 1. 县区[单选题] √秦都区○渭城区○兴平市○武功县○泾阳县○三原县○礼泉县○乾县○永寿县○彬县○长武县○淳化县○旬邑县○市直 2. 学校名称[填空题] 咸阳市秦都区沣东办火烧寨小学________________________ 提示：请填写单位全称，与组织机构代码证一致。 3. 学段[单选题] ○教学点√小学○完全中学○高级中学○初级中学○九年一贯制学校○十二年一贯制学校 4. 班级数[填空题] 6个 提示：请填写阿拉伯数字 5. 教师数[填空题] 11人__________________________ 提示：请填写阿拉伯数字 6. 学生数[填空题] 80名 提示：请填写阿拉伯数字 7. 计算机教室数[填空题] 1个 提示：请填写阿拉伯数字 8. 录播教室数[填空题] 提示：请填写阿拉伯数字 9. 多媒体报告厅数[填空题]
提示：请填写阿拉伯数字 10. 多媒体教室数[填空题] 提示：请填写阿拉伯数字 11. 教师用台式机数[填空题] 6台 提示：请填写阿拉伯数字 12. 教师用笔记本数[填空题] ________8台________________________ 提示：请填写阿拉伯数字 13. 学生用计算机数[填空题] 20台 提示：请填写阿拉伯数字 14. 是否接入网络[单选题] √是○否 15. 接入方式[单选题] ○光纤√ADSL ○专线 16. 出口带宽（M）[填空题] 8M 提示：请填写阿拉伯数字 17. 接入运营商[单选题] √电信○移动○联通○广电○其他18. 校园是否有WiFi[单选题] √是○否 19. 是否建有校园网（局域网）[单选题] ○是√否
教育信息化现状调查问卷
教育信息化现状调查问卷 为深入贯彻《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）、教育部《教育信息化十年发展规划（2011-2020年）》，全面了解我市教育信息化建设现状，规范和促进数字化校园建设，进一步创新体制机制，促进优质教育资源共享，实现以教育信息化带动教育现代化。特开展本次调查。 基本信息（加盖公章）： 学校名：_______________________ 所属县（市）、区（直属）：____________ 学校性质：A幼儿园B小学C初中D高中E完中F职业学校 学校类别：A 城镇学校 B 农村学校 联系人姓名：_________电话：______________ e-mail：____________ 所在部门：职务：________ 在校学生数量____________人班级数量个在职教师数量__________人 计算机总量：____________ 信息技术教师人数（含专职网管）：________ 人 学校资源库总量____________GB 一、基础设施 1.学校拥有以下教室数量 计算机教室（机房）个 多媒体教室个 多媒体网络教室个 数字化阅览室个 数字探究实验室个 仿真实训实验室个 教师信息化备课室（配备多台可上网计算机、一套照相机、摄像机、打印机、扫描仪、刻录机等设备）个 录播教室（支持网络实时直播和录像）个 微格教室个 数字校园广播系统：A有B无 校园数字电视台系统：A有B无 配备双向传输视频会议系统的视频会议室有_____个 其他信息化特色场所个，请注明： 2.学校拥有以下设备数量 计算机总量：________台 其中台式机______台、笔记本电脑______台 学生专用计算机台，生机比 教师专用计算机台，师机比 服务器个
医院信息化基本情况调查表模板
HIS系统前期医院基本情况调查 医院信息医院名称 地址 医院规模 等级：（）级（）等；楼层分布情况： 床位：（）张门诊量人次在院人数人 科室：全院个科室，门诊科室个病区个医技科室个 药房_ __个药库_ __个 院长电话 主管院长电话 信息科 联系人 电话 医务处 联系人 电话 接口信息 系统名称农合医保其他 厂商 何种接口方式 (中间库、直连、 webservice、其 他) 负责人 联系电话 现有硬件 名称配置详情意见服务器品牌、型 号、数量 客户端计算 机品牌、型号
UPS（型号、容 量） 发电机 防火墙 路由器 网络（光纤、几 类网线） 交换机（具体型 号） 读卡器 打印机 扫描仪 机房情况面积 防静电地板 空调 其他 软件 现用的HIS厂商名 上线时间 现HIS使用的是什么数据库 是否有进入数据库的密码 服务器使用的操作系统 现有电子病历是什么方式(纯文 本的还是结构化的) 院方是否购买杀毒软件 一卡通管理系统设备管理 门急诊挂号系统卫生材料管理信息系统 门诊分诊叫号系统管理员维护信息系统 门诊医生站信息系统系统维护系统
现有HIS 功能模块门急诊划价收费系统医保（农合）接口系统门诊药房管理系统HL7接口 病区药房管理系统合理化用药系统 药库管理信息系统重症监护系统 药剂科管理系统体检管理系统 药品会计系统 院内感染控制与传染病 上报管理系统 门急诊输液管理系统病例质量监控系统 住院入、出、转管理系 统 医疗与护理质量管理系 统 病区护士站管理系统医疗统计系统 住院医生站信息系统供应室管理系统 手术麻醉信息系统医院综合信息服务系统病案管理信息系统自定义报表管理系统 综合统计（院长查询） 信息系统 物价管理系统 财务统计管理信息系统检验信息管理系统（LIS）物资管理信息系统电子病历系统 固定资产管理PACS 现有HIS的使用情况及对相关 软件公司的评价 院方对HIS 功能兴趣点 门 诊 系统调研挂号系统 1.现有医院是集中挂号，还是分诊挂号(详细流程) 2.现有医院是否有预约挂号：是/否 3.现有医院挂号使用什么信息传递方式（挂号本、条码、磁卡） 4.现有医院挂号费如何统计（流程、格式） 5.现有医院的挂号费如何结帐上交（流程）
医院基本情况简介
医院基本情况简介 [医院概况]：固安县医院是全县唯一一所国家二级甲等综合医院。一九五三年建院，占地85亩，总建筑面积23671平方米（含新病房楼9051平方米），为国家卫生部和省卫生厅命名的“爱婴医院”、“文明服务示范医院”和“三星级文明单位”。二00七年度，被县委、县政府、行风办评为“行风建设优秀窗口单位第一名”和“先进基层党组织”。医院集医疗、教学、科研、预防、保健为一韩国和法国获得法国530.6万元。 县医院近年来狠抓综合技术实力的提高，二00四年与北京军区总医院合作，成立“联合体医院”。二00九年与廊坊市管道局医院建立了对口支援关系，并建立了活动机制，两所上级医院每年为县医院免费培养4—6名专业技术人才，各科专家定期到县医院出诊、会诊、手术、讲课等。得到了高端医院大力技术支持，使医院的综合技术实力和水平迅猛提升。区域百姓享受到专家级的服务技术，县级的服务价格。医院的诊疗服务更加贴近了百姓需求。 [技术力量]：医院在职干部职工364名，其中专业卫生技术人员280名（高级职称14名、中级职称102名、初级职称126名），行政后勤人员84名，雄厚的技术人才基础，为县医院诊疗救治工作提供了有力保障。 [科室设置]：全院设发过个哈哈、骨科病区、妇科病区、产科病区、儿科病区、五官科病区。临床科室20个：内一科、
内二科、外科、儿科、骨科、妇科、产科、眼科、中医科、风湿科、肛肠科、烧伤科、泌尿科、乳腺科、皮肤科、手术室（2个）、口腔科、急诊科及骨科专家门诊。医技科室14个： CT室、B超室、心电图、脑电地发广告会、总务科等。 [设备配置]：医院诊疗设备齐全，一定程度上满足了区域百姓诊疗需求，有些大型设备在周边县市处于领先地位，如：美国GE公司产新型全身多排螺旋CT机；眼科用美国产超声乳化仪；日本400速欧林帕斯全自动生化分析仪；日本产欧林帕斯电子胃镜、肠镜；德国徕卡公司产光电一体妇科用阴道镜，宫腔镜、腹腔镜，同时配以MS5美国菲尼斯利普刀；直视微创腹部系列手术器械；美国顺康膀胱镜风光好产科理疗仪等等，医疗设备总价值1800余万元。医院雄厚的设备基础，着实提升了医院的综合诊疗水平和救治能力。 [专业技术特色]：医院近年来立足本职，以发挥综合实力为宗旨、以体现特色医疗为重点、以完善诊疗服务质量、满足百姓需求为目标，狠抓诊疗业务和服务质量的提高，建立了一套完整的管理体系，培养了一批多学科专业技术人才，实现了人才层次、医疗水平的新跨跃。眼科开展了超声乳化白内障手术，视网膜剥脱修复术，眼底病综合治疗，今年眼科与县残联合作，对我县贫困白内障患者免费手术，充分展示了“政府医院”形象；骨科开展了全髋关节置换术、全脊柱手术，股骨头置换术、骨折外支架固定术、植皮手术。利用关节镜手术治疗各种顽固性关节疾病；
青海省中小学教育信息化建设与应用现状调查问卷
青海省中小学教育信息化建设与应用现状调查问卷 （此次调查对象为中小学教师，调查数据仅用于对学校教育信息化资源建设和现状的调研，与任何教育评估无关，请不必担心相关数据会对学校产生任何不良影响，并且我们将尊重并规范使用您的信息，衷心感谢您的支持。请在所选项目的○处打√，横线部分手填） 一、基本信息： （一）您所属学校在哪个县（区）？ （二）你所在学校名称 学校类型（○城镇学校○农村学校） （二）贵校是否已设立主管全校信息化建设和规划工作的专门部门：（○是○否） 二、硬件资源建设及应用情况 （一）学校拥有以下课室[多选题] ○学生计算机室 ○多媒体教室 ○多媒体网络教室（接入互联网） ○多媒体开发制作室 ○以上课室都没有 （二）各教室使用情况使用频率 1．计算机机房（包括接入互联网和没有接入互联网的）○20%以下时间在用 ○20%到40%时间在用 ○40%到60%时间在用
○60%到80%时间在用 ○大于80%时间在用 ○完全不用 2．多媒体教室（包括多媒体网络教室）○20%以下时间在用 ○20%到40%时间在用 ○40%到60%时间在用 ○60%到80%时间在用 ○大于80%时间在用 ○完全不用 3．班班通教室（包括多媒体网络教室）○20%以下时间在用 ○20%到40%时间在用 ○40%到60%时间在用 ○60%到80%时间在用 ○大于80%时间在用 ○完全不用 （三）学校拥有的学生计算机机房数量：○1到2 ○3到4 ○5到6 ○大于6 （四）计算机机房和教室是否已接入互联网（○是○否）
（五）学生数与计算机数比 ○小于5:1 ○5—10:1 ○10—15:1 ○15:1以上 （六）目前贵校多媒体教室数量有多少个？ （七）其中，属于多媒体网络教室（既多媒体教室接入了互联网）多少个？ （八）校园网的建设状况： ○已建立 ○正在建设 ○正在计划 ○未计划 （九）贵校多媒体设备与网络连接情况是否可支持远程教学？（○是○否） 三、软件资源建设及应用 （一）贵校的信息技术课程开课情况是： 平均每周节课 （二）贵校是否建有网络学习课程？（○是○否） （三）网络学习课程数量有多少个？ （四）贵校是否拥有在线学习管理系统？（○是○否）（五）贵校是否建有远程教学系统支持平台？（○是○否）（六）您用于教学使用的主要数字资源的类型有：[多选题] ○授课与说课视频电子教案
江苏省医院信息化建设情况调查表V
2016年度江苏省医院信息化建设情况调查表 江苏省医院协会信息管理专业委员会 目录 第一部分医院基本情况 1.医院基本情况 2.信息化组织架构 第二部分基础设施及硬件情况 1.机房情况 2.网络情况 3.安全设备情况 4.服务器情况 5.存储情况 6.终端情况 7.运维情况 第三部分信息系统情况 1.门急诊管理系统 2.临床信息系统 3.临床辅助信息系统 4.医疗监管信息系统 5.综合管理信息系统 6.患者服务信息系统
第四部分特别关注 1.电子病历建设情况 2.信息安全等级保护情况 第五部分信息化建设投入情况 1.实际投入 2.规划投入 第一部分医院基本情况 1.医院基本情况 1.1医院性质（） A.综合医院 B.专科医院 1.2医院级别（） A.三级甲等 B.三级乙等 C.二级甲等 D.二级乙等 E.一级甲 等 F.一级乙等 G.其他 1.3医院开放床位______张，职工人数______人 1.4医院日均门诊量______人，医院日均出院人数______ 人 1.5医院2014年度业务收入______万元 2. 信息化组织架构 2.1分管信息化工作的院领导 A.院长 B.副院长 C.书记 D.副书记 E.其他 2.2医院是否有专门的信息化部门（）
A.是 B.否 2.3信息化部门负责哪些内容【多选】（） A.医院信息系统建设工作 B.医院网络运行与维护 C.信息设备管理 D.图书馆 E.病案统计 F.电话系统管理 G.电视系统管理 H.停车管理系统 I.监控系统J.智能楼宇相关K.其他 2.4信息部门职工总数_____人，其中 计算机相关专业______人 信息管理相关专业______人 医学相关专业______人 其他专业______人 博士学位______人 硕士学位______人 本科学历______人 本科以下学历______人 高级职称______人 中级职称______人 初级职称______人 无职称______人 2.5外包服务情况（） A.电脑外包维修 B.打印机外包维修 C.信息系统维护厂家驻
医院意见调查表
医院意见调查表
医院意见调查表 尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗？□是□否 2、请问您就诊的科室是？（） 3、您如何知道我们医院的？□朋友□杂志□电视□报纸□互联网□广播□社会活动□其它
7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）_________________________________________ _________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□
2、医师为您看病的时间□□□□ 3、若有检查（验），您等候报告结果的时间□□□□ 4、您等候领药的时间□□□□ 5、其它（请说明）_________________________________________ _________________ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_______________________ □□□□
2、医生的服务态度_______________________ □□□□ 3、输液室护士的服务态度_________________ □□□□ 4、手术室护士服务态度___________________ □□□□ 5、B超室医生的服务态度_________________ □□□□ 6、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□ 7、检验人员的服务态度___________________ □□□□ 8、药房工作人员服务态度_________________ □□□□
小学生基本情况调查表
小学生基本情况调查表 年级_________ 性别________ 年龄_______ 同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！ 1. 你有几个好朋友？（）A一两个B三到五个C很多 2. 你每天洗几次脸？（）A一次B两次C更多 3. 你的书包是自己整理吗？（）A自己B妈妈C爸爸D其他人4．你的被子是自己叠吗？（）A自己B妈妈C爸爸D不叠 5. 你脱完衣服如何摆放？（）A随手放B叠好C挂好 6. 你在家里做家务吗？（）A做B不做C有时做 7. 你过马路走斑马线吗？（）A走B不走C有时走 8. 爸爸妈妈每周都会给你零花钱吗？（）A有B没有C有时有 9. 你认为学习重要吗？（）A重要B不重要C一般 10. 你喜欢读课外书吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 11. 你会主动预习复习课本吗？（）A不会B会C不一定 12. 你能按时完成作业吗？（）A能B不能C有时不能 13. 你最喜欢哪个老师？（）A语文B数学C英语 14. 你最喜欢哪门课？（）A音乐B美术C体育D科学 15. 你喜欢来上学吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 16. 在学校你快乐吗？（）A快乐B不快乐C一般 17. 你会把学校发生事告诉爸爸妈妈吗？（）A会B不会C有时告诉 18. 你什么时间做作业？（）A回家就做B饭后C玩一会再做D临交时 19. 课堂上老师会经常提问你吗？（）A经常B从不C偶尔 20.在碰到较难地作业时，你会选择（） A一个人解决B请教老师或家长C放弃 21. 你喜欢做作业吗？（）A喜欢B不喜欢C无所谓 22. 你参加了课后辅导班吗？（）A是B不是 23.你会在家里，路上或街上乱扔果皮纸屑吗？（）A会B不会C有时会 24. 你每天看多长时间地电视（） A不看B看半小时C一小时D一小时以上 25. 你学习了什么特长吗？（） A音乐B绘画C书法D珠算E其他26. 下面几项，你最喜欢什么？（） A读书B画画C听音乐D看电视E玩电脑F其他 27. 你一般几点睡觉？（） A 八点以前 B 八点到九点之间 C 九点到十点之间 D 10点以后 28 你一般几点起床？（） A 六点以前 B 六点到六点半之间 C 六点半到起点 D 七点以后
教育信息化建设和应用调查问卷
信息技术在教学评价中的应用 教师调查问卷 本调查旨在调查研究信息技术在教学评价中的应用情况，以便更好的促进信息 技术在教学评价中的积极作用。您的回答具有重要的意义。您的个人信息和答题情况， 我们将会严格保密，感谢您的支持和和合作。 一、学校信息 学校名称：__ __ 班级总数：___________________ 二、个人信息 您的年龄：C A.20—29 B.30—39 C.40—49 D.50以上 您所教的学科____ _________ 您所教的年级_____ ________ 二、问卷题目 1.您在工作中最大的困惑是：（） A.作业繁多，无法一一批改 B.时间紧张，无法进行分层次教学 C.缺乏教学资源，或找不到适合教学的资源 D.试卷分析等工作繁重，没有有效工具 E.其他______________________ 2.您曾使用过哪些信息技术教学服务？(多选) （） A.在线培训 B.网络教研/备课 C.在线考试 D.在线学习（视频、文本等） E.在线教学/辅导 F.网络资源库 G.网络评价 H.其他，请列举________________ H.从没使用过 3.您的学校都有哪些信息化设施？（多选）（） A.校园网站 B.教学资源库 C.学科教学网站 D.行政管理系统 E.专题资源网站 F.备课/教研平台 G.多媒体教室 H.其他（请列举）___________________ 4.您使用网络开展教学相关活动的平均频率是？（） A.每学期至少1次 B.每月至少1次 C.每周至少1次 D.每天至少1次 E.极少使用
5.您对利用信息技术手段进行教学活动有什么认识？（） A.无实际价值 B.有一定价值 C.有巨大价值 D.不了解 6.您认为校园网及各类系统的作用得到充分发挥了吗？（） A.完全没有 B.部分发挥 C充分发挥 如没有充分发挥，您认为主要原因是什么？（多选） A.校园网功能不完善 B.教师没有掌握信息技术，不会用 C.缺乏可利用的教学资源和教学软件 D.其他（请注明）____________ 7.您认为最适合用信息化手段来进行的教学活动是？（） A.课堂教学 B.辅导与答疑 C.作业和练习 D.组卷与考试 E.其他（请注明）_______________ 8.你对学生在线学习的态度是（多选）（） A.学生学习负担较重，且没有形成在线学习的习惯 B.在线对学习成绩提高有一定帮助 C.在线是对课内教学的必要补充 D.缺乏优质的在线学习内容和平台 E.其他（请注明）______________________ 9.你对教育云平台、校园网最期待的功能是？（多选）（） A.丰富实用的教育资源 B.教师、学生、家长顺畅的沟通渠道 C.方便的备课和授课工具,方便教学 D.方便的教学管理工具，减轻教学负担 E.学生学习状况统计和分析工具，帮助教师全面了解学生 F.简单实用的作业练习软件，方便作业布置、完成和批改 G.其他（请注明）______________________ 10.你对云计算了解程度怎样？（） A.没听过 B.听说过，但不太理解 C.理解其含义，但没用过 D.非常熟悉，有使用经验 11.您对教育信息化建设有什么建议或意见？（） 1、继续强化校园网建设力度； 2、为广大教师提供更多的交流平台和资源检索；
社区社会组织基本情况调查表汇总表
社区社会组织基本情况调查表汇总表 填表说明： 1、关于社团类组织和民办实体机构的界定问题。社团类组织的主要特征是有相对固定的会员或成员，这些会员或成员基于相同爱好或共同意愿而联系并结成一个组织，如各类协会、舞蹈队、秧歌队等；民办实体机构是由相关企业或居民个人发起成立，以提供便民公益服务为目标的实体机构，如社区幼儿园、社区帮扶机构、社区养老机构以及通常所说的“老饭桌”、“小饭桌”等。
2、“活动内容及时间”指社区社会组织开展活动的主要内容及开展活动相对固定的时间。 3、社区社会组织按照其工作内容和活动领域，主要可划分为慈善公益类、文体活动类、生活服务类、社区事务类和志愿服务类等类别。其中，慈善公益类组织，如爱心超市、环境保护组织、社区老年大学等；文体活动类组织，如文化服务中心、艺术团、球迷协会等；生活服务类组织，如家政服务队、“老饭桌”、“小饭桌”等；社区事务类组织，如社区治安协会、养犬协会等；志愿服务类组织，如社区志愿者组织、义工协会等。以上这些分类是框架性的，在实际工作中，有的社会组织类别会有所交叉，有的不易确定具体类别，对此，在进行统计时，根据具体情况作原则界定即可，以上五类均不能涵盖的，可填写“其他类别”，也可作适当说明。 4、社区社会组织所联系的“志愿者”是指，不以谋取报酬为目的，在业余时间利用相关知识、技能，协助社区社会组织开展相关工作或公益活动的人员。如：社区环境协会的志愿保洁人员、社团类组织的志愿工作人员、实体性服务机构的志愿工作者等。 5、在“年度开展活动次数或服务居民人数”一栏中，社团类机构需填写所开展的群众性或公益性活动的次数；实体性服务机构则需填写累计服务居民的人数。 社区社会组织情况汇总表
最新医院服务满意度调查表
医院服务满意度调查表 尊敬的病友： 您好！ 感谢您的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您我们医院的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 一、您对医院的服务效率和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 二、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ □满意□基本满意□不满意 三、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ □满意□基本满意□不满意 四、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ □满意□基本满意□不满意 五、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ □满意□基本满意□不满意 六、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意 七、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ □有□没有 八、您对医院的综合服务能力信赖程度？ □可信□基本可信□不可信 九、您觉得这次住院的治疗效果是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十、您的责任护士（），对她的服务进行评价 □满意□不满意（原因：）十一、住院费用您是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十二、对餐厅饭菜质量、卫生状况、价格是否满意？ □满意□基本满意□不满意 十三、门诊、收费处、医保结算处服务是否满意？ □满意□基本满意□不满意（门诊收费处医保结算处）
感谢您选择我们医院为您解除病痛，您的后续情况我们将持续关注。您有任何健康问题都可随时与我联系，您的家人或朋友也可以进行免费咨询。能够发挥我的专业特长为您服务，是我的荣幸。 恳请您提出宝贵的建议，我们表示感谢！ 。您的主管医生：科室电话：投诉电话：
中小学教育信息化建设与应用调查问卷(教师版)(1)
中小学教育信息化建设与应用调查问卷 （教师版） 尊敬的老师：您好！为了了解中小学教育信息化建设与应用情况，占用您宝贵的几分钟时间，请您填写下列问题。答案无对错之分，调查结果只作研究之用，请填写您的真实想法和做法。对您的帮助，我们表示真诚的感谢！………………………………………………………………… 1.学校全称：驻马店经济开发区关王庙乡何庄小学 2.您所在的学校： （示范性）高中□（城镇）初中□（城镇）小学 □一般高中□农村初中 农村小学 5.您的职务是： □校长□副校长□中层领导 教师 6.您的职称是：中小学二级教师 7.现任教班级个数： 1 个。 8.现任教年级段：中年级段。 8.现任教班级总人数： 40 人。 9.您的教龄（工作年限）是：
□25年以上□19年至24年□9至18年 8年以下10.您任现级别职务时间： □15年以上□9至14年 4至8年 3年以下 11．学校所配教师终端： □无 台式电脑□笔记本电脑□平板电脑 12.您所在班级配备的信息化设备是： □无□拥有幕布+计算机+投影设备的教室 □拥有交互式电子白板+计算机的教室 □拥有交互式电子白板一体机的教室 □拥有液晶显示器+计算机的教室 拥有液晶一体机的教室 13.您所在的班级互联网接入情况： □无□有线接入 无线接入 14.您在教学中经常使用哪些教学资源库？ □K12（中国中小学教育教学网） 名师优课 □国家教育资源公共服务平台□省级教育资源公共服务平台□县级教育资源公共服务平台□县级教育资源公共服务平台□其他： 15.您是否参与校本教学教育资源库建设： □无校本资源库□经常参与□偶尔参与 不参与 16.您所在班级是否开设信息技术课程： 是□否
县医院基本情况调查表
县医院基本情况调查表 医院名称：省（区）市（州） 1. 县医院 2. 县中医院医院登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医院印章： 二○○九年五月
为了进一步了解我国县医院现状，有利于国家相关部委进行决策研究，加大对县医院医疗服务能力建设的支持，进行本次对全国县医院基本情况的调查。本次调查对象为政府举办的：县医院、县中医医院、县级市的县医院、地处地市级和以上级别城市的服务对象以农村人口为主的县级综合医院。请被调查的医院认真如实填写此表。 感谢您的支持与配合！ 填表说明 1.本调查表可在有关网站下载，网址：。 2.请填写电子版，如无计算机可用钢笔或签字笔填写。最好完成后可以传真或 发电子邮件（见第8条）。 3.为了分省统计，封面请把省、市（州）名称填写完全，勿空项。根据医院的 性质将医院名称填写在对应的横线中。 4.填表时请根据每栏的要求或说明填写；调查表如果某项内容医院不具备，在 三（C）、四（D）请划“×”表示，其它填“0”表示，不要空项。空项将影响继续填写。 5.“一、基本情况A3 所在县经济情况”，请向县统计局查询。 6.本调查表中以“次”、“例”、“人”、“率”等为单位的各项指标，请填报该年 度1月1日0:00－12月31日24:00的年度统计数字；如数字为非整数，请保留小数点后两位。 7.表后的联系电话请留填写人的联系电话或手机,表中数据有问题时便于联系。 8.在填写调查表的过程中，如有问题请与下列人员联系： 姓名单位联系电话E-mail 邵丽丽卫生部医院管理研究所-13(fax) 洪宓卫生部医院管理研究所(fax) 周彬卫生部医院管理研究所-16 -16
七年级入学学生基本情况问卷调查表
七年级学生基本情况问卷调查表 亲爱的同学：你好！ 为了解同学们对信息技术学科的学习情况，请你认真如实地填写下面的问卷资料，方便老师搞好日后的教学。你也会从测试中得知自己在信息技术方面，还有哪些需要学习的，这会给你带来新的自我认识和有益的启示。 基本资料 （父亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （母亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （你的）姓名：年龄：岁性别：男女班级：七年级（）班 小学毕业学校：家庭住址： 信息技术学习情况 一、基本情况 1．你是否见过电脑：A 见过 B 没有见过（） 2．你是否使用过电脑：A 使用过 B 没有使用过（） 3．你家里是否有电脑：A 有 B 没有（） 3．你毕业的小学是否有电脑教室：A 有 B 无（） 4．你毕业的小学是否上信息技术课：A 上 B 偶而上 C 不上（） 二、学习情况 1．你是否对电脑感兴趣：A 感兴趣 B不太感兴趣 C 不感兴趣（） 2．你是否喜欢上信息技术课：A 喜欢 B不太喜欢 C 不喜欢（） 3．你是否会使用鼠标：A会B不太会 C 不会（） 4．你是否会用键盘正确指法操作键盘：A会 B不太会 C不会（） 5．你是否会用拼音输入法在Word中打字：A会 B不太会 C不会（） 6．你是否会用Word进行编辑文章：A会 B不太会 C不会（） 7．你是否会用Excel制作表格：A会 B不太会 C不会（） 8．你是否会用PowerPoint软件，比如制作电子相册、贺卡等：A会 B不太会 C不会（）9．你是否会上网查阅资料：A会 B不太会 C不会（） 10．你是否有QQ号码，并能与同学或亲人交流：A有 B无（） 11．你上网是否主要为了玩游戏：A是 B不全是 C 不是（） 12．信息课后，你还想沉迷玩电脑游戏，或放学后独自上网吧，其他学科作业不管了： A想 B有点想 C不想（） 三、今后学习 1．课后上网时间：A只在周末 B每天都有 C 偶尔上（） 2．你上网的主要作用： A查资料B学习C玩游戏D看新闻 E 不清楚（） 3．在上网的问题上，是否和家长发生矛盾：A有时发生 B 经常发生 C家长不关注我是否上 网（） 4．你是否有网络依赖的现象：A有B没有 G不清楚（） 5．你家长是否支持你在学校上信息课：A支持 B不太支持 C不支持（）
学生基本情况分析
学生基本情况分析 学生基本状况分析（一）： 所教班级两个班共有学生85人。总体状况良好。学习气氛较浓。成绩比较稳定。 大多数学生学习的主动性强。上课认真听讲，用心回答问题，有良好的合作意识，有探究问题 的习惯，课堂效果不错。课下认真完成作业，而且质量好。同学之间互帮互学，提高了学习成绩。 少部分同学不爱学习，需要老师和家长督促。上课懒散，精力不集中，而且爱搞小动作，需要老 师经常提醒。不完成作业，没有好的学习习惯。成绩差。有待于进一步提高。 作为教师我会恪尽职守，全力以赴，让优秀的更出类拔萃，让后进的迎头赶上，让所有的学生都 成为合格的中学生。 学生基本状况分析（二）： 学生基本状况分析 本班学生语文成绩不稳定，部分学生阅读和写作潜力比较差，但大部分学生学习比较认真，对语文学习的兴趣比较浓。当然，也存在少部分学生的学习习惯较差，语文自主学习潜力较差，思维不够灵活。
主要表此刻：学习态度不够端正，上课听讲不够专心，要求动脑、动手等思维性较强的题目部分学生不知所措，所以应付了事，个别男生作业书写不够整洁；课外阅读的兴趣有所增强，但课外阅读习惯差，知识面狭窄；语言表达潜力弱，不太善于表达自己的思想；个性是学生的独立阅读潜力及写作潜力差，作文篇幅短，资料空，读起来干瘪无味；朗读潜力有所提高，有一半左右学生有较强的朗读兴趣，我将继续以端正学习态度为突破口，以增强阅读量及作文面批为重点，重视表扬鼓励，提高学生的语文潜力。 学生基本状况分析（三）： 班级基本状况分析 我班的状况相信各位任课教师都有所了解，此刻由我作一个初步的分析： 1、整个班群众比较活跃，班干部队伍有明显的号召力。对外他们比较团结，有素养，有群众荣誉感，在几次重要活动中都体现了较好的自我管理潜力。 2、班级中有一部分学生有良好的学习习惯；但他们的学习基础相对较差，好在他们都是比较听话的学生，只要他们的学习习惯得到进一步培养，相信他们的成绩会有所进步。 3、课堂上，具有表现欲望的学生不是很多，好多孩子的性格较为内向。 总之，我班学生人数较少，表现出来的优缺点很鲜明，学习、工作潜力参差不齐，学生的个性比较突出，但学生比较单纯，善良；课
教育信息化问卷调查报告
教育信息化发展状况调查问卷 信息化教学现状和问题问卷调查（教师卷） 亲爱的老师： 您好！感谢您在百忙中抽出时间参与本问卷调查！本调查旨在了解您的信息化教学现状和问题。本次调研采用匿名方式，调研数据仅供学术研究之用，不会对您产生任何不良影响，希望您能认真、如实填写。请在适合的选项前打“√”，若无特别说明，皆为单选题。非常感谢您的支持。 【基本信息】 1. 您所在的学校名字是[填空题] [必答题] _________________________________ 2. 您的学校所在地是[矩阵文本题] [必答题] 省/市/县（区）________________________ 3. 您任教的年级是[单选题] [必答题] ○小学1-3年级 ○小学4-6年级 ○初中 ○高中 ○职业中学 4. 您所教授的班级是[填空题] [必答题] 5. 您每周教学时目：[单选题] [必答题]
○0-5小时 ○6-10小时 ○11-15小时 ○16-20小时 ○21-25小时 ○26小时以上 6. 您的教龄：[填空题] [必答题] _________________________________ 7. 您的最高学历：[单选题] [必答题] ○大学 ○硕士 ○博士 8. 您的最高学历主修领域：[填空题] [必答题] _________________________________ 9. 您的教授科目与个人所学专长的相关程度为何？[单选题] [必答题] ○非常相关 ○相关 ○不太相关 ○完全无关 第一部分：信息化学习理念 请根据您的实际情况选择最符合的项。
（1「非常不同意」、2「不太同意」、3「同意与不同意的程度几乎相同」、4「大致同意」、5「非常同意」）。 10. 当我在开展信息化教学时........ [矩阵量表题] [必答题]
某省教育信息化问卷调查
某省教育信息化问卷调查 调查目的： 1，了解某省各地市机构、学校信息化现状，为省教育厅决策、指导和推进教育信息化工作提供具体数据与参考； 2，了解各地区单位和学校的具体需求和困难，以整合资源推进某省教育信息化的建设； 问卷调查填写要求： 1，请您认真填写调查问卷； 2，调查问卷的“个人资料”部分，请无比如实填写； 3，调查问卷回收完毕后我们将通过抽签的方式，抽选部分中奖读者，一等奖将获得某教育资源网提供的VIP团体服务（价值3600元） 4，调查结果及获奖名单将公布在某教育资源网上。 问卷提交方式： 1，请于9月28日前将调查问卷邮寄到：某省长沙市雨花亭新建西路77号某省教育信息管理中心某教育资源网编辑部（收）邮编：410007 2，把此电子文档Email到； 3，调查问卷可从网上下载；下载地址：； 4，可以登录某教育资源网直接填写问卷并提交；
----- 第一部分：读者基本资料： 姓名：年龄：性别： 身份证号： 职称：最高学历： 职位：任教科目： 电话：E-MAIL ： 手机：网站： 地址：邮编： 1，请问在您单位什么产品及方案的购买（或消费）主要由您作出决定（可多选） 口A．无口B．教育城域网口C．校园网口D．多媒体网络教室 口E．校园信息管理平台口F．教学资源软件口G．杂志征订 口H．其他：
----- 第二部分：信息化建设基本情况： 1，校园网层次结构___ 口A．教育城域网（地区）口B．企业级（学校）口C．部门级（年级） 口D．工作组级（教研室、实验室等）口E．单机模式（没有联网）口F．还没有2，校园网规模（单机数量）___ 口A．100台以上口B．50～100台口C．10～50台口D．10台以下 3，校园网建设时间___ 口A．7～12年口B．4～7年口C．4年以下口D．正在规划 4，硬件配置设施___（可多选） 口A．多媒体网络教室口B．电子备课室口C．电子阅览室口D．其他 5，软件配置设施___（可多选） 口A．资源库口B．备课系统口C．电子阅览室口D．其他 6，对您们现在网站建设情况： 口A．已经建设得非常好口B．还不完善口C．太差口D．还没有 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 第三部分：信息化产品及解决方案采购： 1，产品采购的主要来源和形式 口A．学校招标口B．政府采购口C．直接向经销商购买口D．其他2，校园网的承建者 口A．企业口B．政府口C．学校自己口D．企业和学校合作 3，企业承建的主要方式
医院意见调查表
医院意见调查表 尊敬的女士： 您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。 一、就医背景： 1、请问您是初次来我院看病吗□是□否 2、请问您就诊的科室是（） 3、您如何知道我们医院的□朋友□杂志□电视□报纸□网络□户外□社会活动□公交□其它 二、医院环境设施方面：很满意满意可以接受不满意 1、医院空间宽敞，没有拥挤情形□□□□ 2、空气调节适中，光线明亮□□□□ 3、医院布置整洁，舒适□□□□ 4、等候坐椅舒适，座位足够□□□□ 5、有清楚明确的指示牌□□□□ 6、诊疗室及诊疗器干净□□□□ 7、医院洗手间干净、清洁□□□□ 8、医院地板、过道干净□□□□ 9、医院休息室布置整洁、舒心□□□□ 10、其它（请说明）__________________________________________________ 三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长 1、您在等候看病的时间□□□□ 2、医师为您看病的时间□□□□ 3、您等候领药的时间□□□□ 5、其它（请说明）__________________________________________________________ 四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面） 非常好很好可以接受差 1、导诊的服务态度_______________________ □□□□ 2、医生的服务态度_______________________ □□□□ 3、输液室护士的服务态度_________________ □□□□ 4、手术室护士服务态度___________________ □□□□ 5、B超室医生的服务态度_________________ □□□□ 6、治疗室医生的服务态度_________________ □□□□ 7、检验人员的服务态度___________________ □□□□ 8、药房工作人员服务态度_________________ □□□□ 9、其它（请说明）__________________________________________________________ (谢谢您填写到此,请接反面)