高血压分级分类管理
高血压分类分级管理培训资料
高血压分级分类管理
随着社会经济的发展，人口老龄化进程的加快，以及人们生活方式、饮食习惯的改变，高血压已逐步成为发病率最高的疾病之一。高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素，是全球人类最常见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压2亿人。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键。
高血压是可以控制的，大多数患者需要长期治疗。当前，我国高血压防治的首要任务是提高人群高血压的知晓率、治疗率、和控制率。因此，高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要。
一、高血压的检出
高血压通常无自觉症状，俗称“无声杀手”。建议正常成年人至少每两年测量1次血压，利用各种机会将高血压检测出来。
（一）血压测量
1．血压测量的重要性血压值是高血压诊断和疗效评估及考核的主要指标，因此测量的血压值应当准确。
2．血压测量要点
（1）应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。
（2）规范血压测量操作程序，如实记录血压数值。
（3）测压前被测者至少安静休息5分钟，被测者取坐位，测压时安静、不讲话、肢体放松。
（4）袖带大小合适，紧缚上臂，袖带与心脏处同一水平。（5）听诊以柯氏音第一音为收缩压，以柯氏音第五音为舒张压。（6）两次血压测量间隔时间1~2分钟。
（7）使用水银柱血压计测量，测血压读数取偶数，读数精确到2mmHg , 避免尾数“0”偏好；使用上臂式电子血压计测量时，以显示的血压读数为准。
（8）提倡高血压患者在家庭自测血压，如血压达标且稳定，一般每周自测血压1次；血压未达标或不稳定，则增加自测血压次数。
二、有计划的测量成人血压
有计划的测量辖区内全部成年人的血压，建议正常成人至少每2年测量血压1次。
三、机会性筛查
a)在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。
b)利用各种公共活动场所，如老年活动站、单位医务室、居
委会、血压测量站等测量血压。
c)通过各类从业人员体检，健康体检、建立健康档案、进行
基线调查等机会筛查血压。
d)利用各种公共场所安放半自动或自动电子血压计，方便公
众自测血压。
四、重点人群筛查
a)在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血
压。
b)高血压易患人群（如血压130~139/85~89mmHg、肥胖）
筛查，建议每半年测量血压1次。
五、初次发现血压增高的评估
对首次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者应进行评估处理，如收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg 者，立即考虑小剂量药物治疗并建议加强随访检测血压，应在2周内多次测量血压；如怀疑高血压急症，即转上级医院。如收缩压140~179mmHg和（或）舒张压90~109mmHg者，建议随访观察，至少4周内隔周测量血压2次。
六、高血压筛检方案
高血压的筛检对象是高危人群
高血压高危人群的确定标准为：
具有以下1项及以上的危险因素的个体：
1．收缩压介于120－139mmHg之间和/或舒张压介于80－89mmHg之间；
2．超重或肥胖，即体质指数（BMI）≥24kg/m2
3．高血压家族史（一、二级亲属）
4．长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml, 且每周饮酒在4次以上) 5．长期膳食高盐
筛检周期
对血压正常的人建议定期测量血压，年龄在20～29岁，每两年测量一次；30岁以上人群和高危人群每年至少测量一次血压。
血压水平的定义和分类
七、按患者的心血管绝对危险水平分层
1．影响预后的因素-心血管病的危险因素
（1）收缩压和舒张压水平（1~3级）
（2）男性>55岁；女性>65岁
（3）吸烟
（4）血脂异常：TC≥5.7mmol/L （220mg/dL）
或LDL-C>3.6mmol/L （140mg/dL）
或HDL-C<1.0mmol/L （40mg/dL）
（5）早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄<50岁
（6）腹型肥胖或肥胖
腹型肥胖*WC男性≥85cm；女性≥80cm
肥胖BMI≥28kg/m2
（7）缺乏体力活动
（8）高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L
（9）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L ( 126mg/dL）
餐后血糖≥11.1mmol/L ( 200mg/dL）
2．影响预后的因素--靶器官的损害
（1）左心室肥厚：心电图；超声心动图：左室质量指数（LVMI）；或X线
（2）动脉壁增厚：颈动脉超声动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块的超声表现
（3）血清肌酐轻度升高：男性115~133μmol/（1.3~1.5md/dL
女性107~124μmol/L （1.2~1.4mg/dL）
（4）微量白蛋白尿：尿白蛋白30~300mg/24h
白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g （2.5mg/mmol）
女性≥31mg/g （3.5mg/mmol）3．影响预后的因素--并存的临床情况
（1）脑血管病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作
（2）心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭
（3）肾脏疾病：
糖尿病肾病
肾功能受损（血清肌酐）男性>133μmol/L (1.5mg/dL)
女性>124μmol/L (1.4md/dL) 蛋白尿（>300mg/24h）
（4）外周血管疾病
（5）视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿
按危险分层，量化地估计预后
八、高血压的随访管理
一级管理：血压1级，危险分层属于低危的高血压患者
二级管理：血压1级，高血压危险分层属于中危的高血压患者；或血压2级患者
三级管理：血压2级以上，或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害，存在相关疾病的，高血压危险分层属于高危的高血压患者
高血压防治参考方案
高血压管理培训考试试卷
姓名：单位: 得分：分
一、选择题（50分）：
1、人群高血压健康教育主要评估指标是：（）
A. 宣传栏更换次数
B. 讲座咨询次数
C. 健教资料发放户数
D. 俱乐部活动次数
2、工作规范要求高血压患者检出率不低于：（）
A. 6%
B. 7%
C. 8%
D. 9%
3、高血压诊断须至少非同日次反复测量血压，次血压均高于正常
值的可诊断为高血压患者。（）
A. 二一
B. 二二
C. 三二
D. 三三
4、某男，56岁，身高1.68米，体重80公斤，不吸烟，不饮酒，最近确诊高血
压，血压水平165/85mmHg，无其他靶器官损害和并存临床情况，属于危险分层，进行管理。（）
A. 低危一级
B. 中危二级
C. 中危三级
D. 高危三级
5、高血压患者管理级别原则上调整一次。（）
A. 每月
B. 每季度
C. 每半年
D. 每年
6、高血压患者“规律用药”是指当年及以上时间坚持服用1种及以上降
血压药物治疗。（）
A. 7个月
B. 8个月
C. 9个月
D. 10个月
7、血压控制效果群体评估采用年度血压监测值。（）
A. 首次
B. 末次
C.任一次
D. 平均
8、某女，65岁，建议适宜运动心率为：（）
A. 93～132次/分
B. 77～109次/分
C.109～132次/分
D. 132～187次/分
9、男性腰围超过厘米，女性腰围超过厘米为中心性肥胖。（）
A. 80 75
B. 85 80
C. 90 85
D. 95 90
10、脑卒中发生和死亡监测报告病种不包括：（）
A. 蛛网膜下腔出血
B. 脑出血
C. 脑栓塞
D. 一次性脑缺血发作
二、填空题（50分）：
1、高血压全人群管理包括、和
2、一般人群管理以为重点。
3、首诊概念是指。
4、疑似高血压患者是指。
5、普通高血压患者应将血压控制在以下，老年高血压患者收缩
压应控制在以下，合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者应将血压控制在以下。
高血压病中医药健康管理方案模板
高血压病中医药健康管理方案
成都市青白江区 高血压病健康管理 中医药保健方案 成都市青白江区XX卫生院 ( 社区卫生服务中心) 高血压病健康管理中医药保健方案一、目的意义
高血压是一种生活方式病, 属身心疾病之一, 是引起冠心病、脑卒中、影响人的预期寿命和生活质量的主要因素之一。中医对高血压的预防、治疗及康复各个阶段均有其优势点和优势环节, 特别是将中医药理论、技术应用于社区高血压病患者的管理, 具有广阔的前景。中医药参与高血压病的管理和高危因素干预, 能够达到改进症状、提高生活质量、防治并发症的目的。 对于正常高值血压, 食疗、导引、养生功法等可使平均血压下降。对高血压病人, 食疗、导引及养生功法助于血压的控制, 配合中药内服, 能使部分患者血压恢复正常, 对顽固性高血压及合并有较多症状的患者, 中医药方法可起到减轻症状, 协助降压, 减少减缓靶器官损伤的作用, 从而起到未病先防、已病防变的作用。 二、高血压筛查 1、对辖区内35岁及以上常住居民, 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生所就诊时为其测量血压。 2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和( 或) 舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查, 非同日3次血压高于正常, 可初步诊断为高血压。如有必要, 建议转诊到上级医院确诊, 2周内随访转诊结果, 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者, 及时转诊。 3、建议高危人群每半年至少测量1次血压, 并接受医务人员的生活方式与中医药保健预防指导。
三．随访评估 对原发性高血压患者, 乡镇卫生院、村卫生所每年要提供至少4次面对面的随访。 1、测量血压并评估是否存在危急症状, 如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg; 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一, 或存在不能处理的其它疾病时, 须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者, 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心( 站) 应在2周内主动随访其转诊情况。 2、若不需紧急转诊, 询问上次就诊到此次就诊期间的症状。 3、测量体重、心率, 计算体质指数( BMI) 。 4、询问患者症状和生活方式, 包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5、了解患者服药情况。 四、分类干预 根据患者血压控制情况和症状体征, 对患者进行评估和分类干预以及中医药的保健知识讲解。 1、对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者, 预约进行下一次随访时间及日常生活中中医药保健锻炼。
高血压诊断分级标准
高血压管理流程高血压筛查流程： 辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压 若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 纳入高血压患者 管理 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 高危人群 建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压分级管理流程：
1.测量血压 2.评估是否存在危急情况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕· 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛· 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况· 评估上次随访到此次随 访期间症状 · 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 · 测量体重、心率，计算 BMI · 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 · 评估患者服药情况 血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重 初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应 · 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重 按期随访 调整药 物，2周时 随访 建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况 告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查 辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预
高血压的分类.危险分层与治疗原则
高血压的分类.危险分层与治疗原则 高血压的分类、危险分层与治疗原则 高血压是严重危害人类身体健康的一类征候群，长期控制不良的高血压对心、脑、肾 等靶器官可产生严重损害。对高血压进行合理的分类，对于准确判断患者病情、掌握该症 的流行病学特点、以及有效的防治均具有重要意义。大量临床及流行病学研究表明，高血 压的危害性一方面与患者的血压水平正相关，另一方面还取决于同时具有的其它心血管病 的危险因素以及合并的其它疾病情况。在过去沿用的高血压分类标准中，忽略了血压升高 水平的重要性，仅仅依据合并靶器官损害的情况对患者进行分期。这不但不能正确全面地 反映患者病情，还常常给患者造成不必要的恐慌。为此，国内外新指南综合考虑了上述因素，对高血压的分类方法做了全面修改。 一、高血压的定义与分类 （一）高血压的定义： 在未服药情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压≥140mmHg 和（或）舒张 压≥90mmHg为高血压。 临床上，执行此标准过程中需注意以下五点：1、由于影响血压的因素很多，人体血 压几乎总是在不断波动，有时变化幅度可以很大。所以诊断高血压时特别强调"不同日反 复测量"，以避免将某些生理性的血压波动（如剧烈运动或情绪激动后的一过性血压升高）误判为高血压；2、使用标准的血压测量工具。虽然目前有多种测量血压的工具（如机械 式血压表、电子血压计、动态血压监测仪等），但目前仍将符合计量标准的水银柱式血压 计作为最基本、最可靠的测量工具；3、注意血压测量方法的规范性。测量血压前应让患 者至少静坐休息5分钟，且30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料。气囊 袖带规格一般为宽13-15厘米、长30-35厘米，上肢过粗或过细时须适当调整袖带规格。 测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相 差>5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值；4、门诊偶测血压仍被 视为最基本的指标。虽然患者自测血压与动态血压监测被认为能够更为全面的反映每日24小时内患者血压的连续变化情况，并有助于区别"白衣性高血压"，但由于患者自测血压在 测量技术上难以规范，而动态血压监测则尚缺乏足够的证据证实其价值，所以这两种方法 只能作为门诊偶测血压的补充；5、既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即便血压正常亦应诊断高血压。 （二）高血压的分类 目前，我国采用国际统一的WHO/ISH分类方法，根据非药物状态下患者收缩压和（或）舒张压水平，将之分为理想血压、正常血压、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压等（见表1）。
高血压健康管理方案
高血压健康管理方案 为了切实做好我乡高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理服务工作，确保我乡慢病管理工作的顺利实施，结合我乡实际情况，制定《南阳乡高血压病健康管理方案》 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我乡高血压健康管理档案；组建高血压病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我乡高血压、糖尿病等慢性病的发生和发展。 二、项目内容 根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁以上原发性高血压患者进行规范管理。 1、患者筛查：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程监测血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压，让患者主动与卫生医疗单位联系测血压；居民健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访：对确诊的高血压患者，每年提供4次面对面的随访。每次随访要询问病情，进行血压测量和评估；对用药、
饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3、健康检查：高血压患者每年至少进行一次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。 三、职责分工：我院公共卫生科负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生所开展高血压和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。 四、工作实施安排 ㈠、项目启动阶段：我院及村卫生所成立慢病管理领导组，制定具体工作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。 2、召开全院高血压病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。 4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。 ㈡、宣传筛查建档阶段
高血压分级分类管理系统
高血压分类分级管理培训资料 高血压分级分类管理 随着社会经济的发展，人口老龄化进程的加快，以及人们生活方式、饮食习惯的改变，高血压已逐步成为发病率最高的疾病之一。高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素，是全球人类最常见的慢性病。我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压2亿人。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键。 高血压是可以控制的，大多数患者需要长期治疗。当前，我国高血压防治的首要任务是提高人群高血压的知晓率、治疗率、和控制率。因此，高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要。 一、高血压的检出 高血压通常无自觉症状，俗称“无声杀手”。建议正常成年人至少每两年测量1次血压，利用各种机会将高血压检测出来。 （一）血压测量 1．血压测量的重要性血压值是高血压诊断和疗效评估及考核的主要指标，因此测量的血压值应当准确。
2．血压测量要点 （1）应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计。 （2）规范血压测量操作程序，如实记录血压数值。 （3）测压前被测者至少安静休息5分钟，被测者取坐位，测压时安静、不讲话、肢体放松。 （4）袖带大小合适，紧缚上臂，袖带与心脏处同一水平。（5）听诊以柯氏音第一音为收缩压，以柯氏音第五音为舒张压。（6）两次血压测量间隔时间1~2分钟。 （7）使用水银柱血压计测量，测血压读数取偶数，读数精确到2mmHg , 避免尾数“0”偏好；使用上臂式电子血压计测量时，以显示的血压读数为准。 （8）提倡高血压患者在家庭自测血压，如血压达标且稳定，一般每周自测血压1次；血压未达标或不稳定，则增加自测血压次数。 二、有计划的测量成人血压 有计划的测量辖区内全部成年人的血压，建议正常成人至少每2年测量血压1次。 三、机会性筛查 a)在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。 b)利用各种公共活动场所，如老年活动站、单位医务室、居 委会、血压测量站等测量血压。
高血压健康管理计划
高血压健康管理计划 08级预防医学 健康管理指对个体或群体的健康进行全面检测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高（>=140/90mmHg），常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。由于部分高血压患者并无明显的临床症状，高血压又被称为人类健康的“无形杀手”。因此为了切实做好我市高血压慢性病患者的健康管理服务工作，提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗，确保我市慢性病管理工作的顺利实施，结合我市实际情况，制定如下计划：一目标任务 通过制定基本公共卫生服务慢性病管理计划，建立我市高血压健康管理档案；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我市高血压发生和发展。 二高血压健康管理流程： 根据《高血压患者管理服务规范》对全市35岁以上原发性高血压患者进行规范管理。 1健康体检：通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年首诊测血压；高危人群筛查测量血压，让患者主动与卫生医疗单位联系测血压；居民健康档案建立过程询问等方式发现高血压患者，并填写慢病健康体检登记表。对高血压患者每年至少进行一次全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。 2 风险性评估：包括健康危险因素、工作环境、性格特征、有无靶器官损害及遗传背景等。其中危险因素包括： ①行为危险因素：不健康的饮食、静坐、生活方式、吸烟和被动吸烟、酗酒等。 ②生物危险因素：高血压、高血脂、高血糖及超重。 3 健康指导（宣教）、干预措施（个性化方案）并监督执行。 ●大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容。 ●建立门诊首诊测血压制度。搞好首诊登记工作。 ●开展慢性病健康体检工作：通过各种途径动员群众体检并填写健康体检登记 表。 ●建立档案：对在体检中确诊的高血压病患者全部建立健康档案。 ●组织相关专业技术人员深入慢性病重点区域对患者进行面对面咨询，检查和 治疗指导。 ●搞好试点：最少建立一个标准的“慢性病管理示范点，以点代面推动整体工 作。 4 追踪随访：对确诊的高血压患者，每年提供4次面对面的随访。每次随访要询问病情，进行血压测量和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。对已建档的高血压患者每年3次定期进行随访，并填写随访表入档。
高血压病管理方案
高血压病中医药健康管理方案 慢性病已成为危害我国人民健康的主要公共卫生问题。根据目前慢病发展趋势，慢病将发生在未老先病的工作人群。构建慢病健康管理服务平台，发挥中医中药在慢性病预防、保健、治疗方面的优势，对慢性病进行有效防控控势在必行。中医药技术具有“简、便、验、廉”的特点，深受群众欢迎。为深入开展中医药适宜技术推广应用，充分发挥中医药在防治常见病、慢性病中的优势，切实降低医疗费用，进一步提高我社区高血压病患者中医药健康管理服务水平，促进我社区中医药工作的全面发展，结合我社区实际，制定本方案。 一、服务对象 辖区内35岁以上具有高血压危险因素的高危人群和已确诊的高血压病患者 二、服务内容 ●社区卫生服务中心（站）要对辖区高血压病患者，按照规定的服务内容、服务程序和服务方法进行社区健康管理 1．高血压筛查。 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心或站就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高
于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式与中医药保健预防指导。 2．对原发性高血压患者根据高血压分级分层进行管理，社区卫生服务中心或站每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访其转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。
高血压健康管理方案
高血压健康管理方案 彬县南玉子卫生院 高血压病
一. 发病的危险因素：年龄在四十岁以上、性别、超重与肥胖、膳食高盐、低钾、低钙、吸烟、长期过量饮酒、缺乏体力活动、长期精神紧张、有高血压家族史等。 二. 原发性高血压症状：一般表现为头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、耳鸣、眼花、健忘、失眠、烦闷、注意力不集中、四肢麻木等症状。呈轻度持续性，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状，约1/5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才出现症状。 三. 高血压分级与分组 类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg)文山州人民医院神经外科袁川 理想血压<120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（中度）160-179 100-109 3级高血压（重度）>=180 >=110
单纯收缩期高血压>140 <90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 <90 分组 其他危险因素和病史1级2级 3级 无其他危险因素低危组中危组高危组 Ⅱ1-2个危险因素中危组中危组极高危组 Ⅲ3个以上危险因素高危组高危组极高危组或靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存临床情极高危组极高危组极高危组 四.高血压的预防干预与治疗 （1）.起居定时休息，合 理安排生活，保证充足的睡眠， 以缓解大脑的疲劳状态，降低人体新陈代谢，减慢心率，舒张周围血管，可使血压下降。 顺应自然：天人合一，应根据不同不同季节，时增减衣服;住房要阳光充足，防潮防湿，空气流通，周围有条件的宜种些花草树木。 (2).饮食
高血压的诊断标准和分级
2010-07-09 17:35:33 搜狐编辑：朱媚儿 1999年世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO-ISH)高血压治疗指南中制订了新的18岁以上者高血压诊断标准和分级，(见下表)，这是根据1997 年美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告(JNCⅥ)而定的。不同的是JNCⅥ用的是1、2、3期，WHO-ISH用的是1、2、3级，分别相当于轻、中、重度。 血压水平的定义和分类(mmHg) 类别收缩压舒张压 理想血压<120 <80 正常血压<130 <85 正常高值130～139 85～89 1级高血压(“轻度”)140～159 90～99 亚组：临界高血压140～149 90～94 2级高血压(“中度”)160～179 100～109 3级高血压(“重度”)>＝180 >＝110 单纯收缩性高血压>＝140 <90 亚组：临界高血压140～90 <90 血压昼夜波动有什么规律?原因是什么? 正常人清晨起床后(6时)血压急剧上升，约8～9时达高峰，然后下降。下午17～18时血压再次升高，此时为第二高峰，从18时开始缓慢下降，夜间2～3时血压最低，血压昼夜波动相差超过10%，收缩压波动大于舒张压，日间血压波动大于夜间。将24小时血压测值画成线条，形似长柄的汤杓，称为杓型血压。如果血压谷峰变化小于10%，甚至夜晚反比白天高，称为非杓型血压或反杓型血压，它们都应视为异常改变。约70%的人符合以上典型的
双高峰型血压波动规律，约25%的人仅出现早上或傍晚一个高峰，随着年龄的增长，24小时血压波动幅度变小。 大多数轻、中度高血压患者24小时血压波动曲线同正常人相似，夜间睡眠时血压有明显的下降，但总的水平较高，波动幅度较大。血压最高值多在下午出现，但也可出现在早晨。重度高血压或伴有心、脑、肾明显损害者，以及睡眠呼吸暂停综合征和严重失眠者，血压昼夜节律不明显或消失(“非杓型”)。即便血压曲线呈“杓型”，其血压整体水平较高。 严重植物神经功能障碍者和部分明显动脉硬化的老年人的24小时血压波动曲线则表现为白昼血压低下或直立性低血压，夜间血压升高。 继发性高血压24小时血压的变化小于原发性高血压者，肾性高血压的昼夜节律明显减弱，收缩压和舒张压的下降幅度明显小于原发性高血压者。肾动脉狭窄所引起的高血压呈持续的血压升高，不出现夜间睡眠中血压下降，且接受药物治疗后也无明显降低。嗜铬细胞瘤及少数原发性高血压的24小时血压波动曲线常表现为发作性血压升高和直立性低血压。
高血压分级
高血压的分类、危险分层与治疗原则 高血压是严重危害人类身体健康的一类征候群，长期控制不良的高血压对心、脑、肾等靶器官可产生严重损害。对高血压进行合理的分类，对于准确判断患者病情、掌握该症的流行病学特点、以及有效的防治均具有重要意义。大量临床及流行病学研究表明，高血压的危害性一方面与患者的血压水平正相关，另一方面还取决于同时具有的其它心血管病的危险因素以及合并的其它疾病情况。在过去沿用的高血压分类标准中，忽略了血压升高水平的重要性，仅仅依据合并靶器官损害的情况对患者进行分期。这不但不能正确全面地反映患者病情，还常常给患者造成不必要的恐慌。为此，国内外新指南综合考虑了上述因素，对高血压的分类方法做了全面修改。 一、高血压的定义与分类 （一）高血压的定义： 在未服药情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 为高血压。 临床上，执行此标准过程中需注意以下五点：1、由于影响血压的因素很多，人体血压几乎总是在不断波动，有时变化幅度可以很大。所以诊断高血压时特别强调"不同日反复测量"，以避免将某些生理性的血压波动（如剧烈运动或情绪激动后的一过性血压升高）误判为高血压； 2、使用标准的血压测量工具。虽然目前有多种测量血压的工具（如机械式血压表、电子血压计、动态血压监测仪等），但目前仍将符合计量标准的水银柱式血压计作为最基本、最可靠的测量工具； 3、注意血压测量方法的规范性。测量血压前应让患者至少静坐休息5分钟，且30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料。气囊袖带规格一般为宽13-15厘米、长30-35厘米，上肢过粗或过细时须适当调整袖带规格。测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值； 4、门诊偶测血压仍被视为最基本的指标。虽然患者自测血压与动态血压监测被认为能够更为全面的反映每日24小时内患者血压的连续变化情况，并有助于区别"白衣性高血压"，但由于患者自测血压在测量技术上难以规范，而动态血压监测则尚缺乏足够的证据证实其价值，所以这两种方法只能作为门诊偶测血压的补充； 5、既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即便血压正常亦应诊断高血压。 （二）高血压的分类 目前，我国采用国际统一的WHO/ISH分类方法，根据非药物状态下患者收缩压和（或）舒张压水平，将之分为理想血压、正常血压、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压等（见表1）。 表1 血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
高血压健康管理工作计划
高血压健康管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，高血压的防治显得尤为重要，我们将对本年的高血压防治特制定以下计划： 建立健全符合我区经济社会发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压管理项目，对居民的高血压及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压等疾病。 根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。 高血压患者筛查途径为：对第一次发现收缩压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预
. 等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在我县疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血 压登记数据质量进行评估，上报到县疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。 高血压患者管理。对确诊的高血压患者，我院每年要提供至少3次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。 高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。还可以增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、Ｂ超、认知功能和情感状态的初筛检查。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 医药文档交流 2
高血压的分级管理
高血压的诊断、分级和危险分层 一、定义和分级 在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。18岁以上成人的血压，按不同水平进行以下分类： 血压水平的定义和分类（mmHg） 类别收缩压舒张压 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压 < 120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140 和 或 或 或 或 或 和 <80 80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 <90 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。 二、高血压的诊断方法 测量血压是高血压诊断和分类的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值，需要经非同日的三次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，至少有两次血压升高（2/3次），可诊断为高血压。注意区分原发和继发性高血压。 三、高血压患者危险分层 通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨，一旦确诊高血压，要首先进行临床评估，确定高血压病因、潜在危险大小及适宜的治疗措施等。 （一）分层依据 高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据患者并存的临床情况，如心脑血管病、肾病及糖尿病；靶器官损害，患者个人情况及经济条件以及其它危险因素等影响预后的因素进行综合考虑。
高血压患者预后的影响因素表 心血管病的危险因素 靶器官的损害 糖尿病 并存的临床情况 ·收缩压和舒张压水平(1-3级) ·男性＞55岁 ·女性＞65岁 ·吸烟 ·血脂异常 TC ≥5.7m m ol /L (220m g /dL ) 或DL-C >3.6m m ol /L (140m g /dL ) 或HDL-C <1.0m m ol /L (40m g /dL ) ·早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄＜50岁 ·腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖*WC 男性≥85cm 女性≥80cm 肥胖 BMI≥28kg/m 2 缺乏体力活动 ·高敏C 反应蛋白≥3mg/L 或C 反应蛋白≥10mg/L ·左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X 线 ·动脉壁增厚 颈动脉超声IMT≥0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块超声表现 ·血清肌酐轻度升高 男性115-133μmol/L (1.3～1.5mg/dL) 女性107-124μmol/L （1.2～1.4mg/dL ） ·微量白蛋白尿 尿白蛋白30-300mg/24h 白蛋白／肌酐比： 男性≥22mg/g （2.5mg/mmol ） 女性≥31mg/g （3.5mg/mmol ） 空腹血糖≥7.0mmol/L （126mg/dL ） 餐后血糖≥11.1mmol/L （200mg/dL ） ·脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 ·心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 ·肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损(血清肌酐) 性＞133μmol/L （1.5mg/dL ） 性＞124μmol/L （1.4mg/dL ） 蛋白尿（>300mg/24h ） ·外周血管疾病 ·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 注* TC ：总胆固醇；LDC-C ：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C ：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI ：左室质量指 数；IMT ：颈动脉内膜中层厚度；BMI ：体重指数；WC ：腰围。* 为中国肥胖工作组标准。 （二）分层标准 按照危险因素、靶器官损伤及并存临床情况等合并作用将危险量化为低危、中危、高危和很高危四档。 按危险分层量化地估计预后 其它危险因素和病史 血压（mmHg ） 1级高血压 SBP140-159 或DBP90-99 2级高血压 SBP160-179 或DBP100-109 3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110 I 无其它危险因素 Ⅱ1-2个危险因素 Ⅲ≥3个危险因素 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存的临床情况 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危
糖尿病及高血压健康管理方案剖析
糖尿病及高血压健康管理方案健康管理111 方丹 201106090102
一、高血压的健康管理与健康促进 （一）高血压的病因 继发性高血压:是由其他疾病引起的、有明确的起因的，如：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压等； 原发性高血压: 是没有明确特定的原因、由于遗传或／和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压，占高血压患者的95%左右，是预防和健康教育、健康管理的重点。国内外大规模的流行病学研究证明： 高血压的病因，遗传因素的比重占30%一40%，生活习惯的比重占60％一70%。 高血压在很大程度上是一种可以预防的疾病，健康教育、健康干预、健康管理对高血压的预防有非常重要的意义。 （二）高血压的流行病学特征及危害 流行病学特征： 我国各地区有明显的差异，其规律是北部、西部高，东部和南方低， 2002年全国调查表明：18一44岁、45一59岁和60岁及以上人群患病率分别为9%、29%、49%，即60岁及以上老年人有一半为高血压患者。 北京的调查结果显示：高血压患病率男性远高于女性，男性的并发症程度比女性严重，职业分布方面： 长期从事脑力劳动、工作繁重、精神高度紧张及体力活动少的人群高血压患病率高于体力劳动者，其中以脑力劳动为主的职业人群患病率最高。 高血压的危害： 一般在开始几年或十几年没有明显症状， 中国每年死于心脑血管疾病的人数超过200万，而高血压是心脑血管疾病最大的危险因素。尤其值得强调的是，高血压是引起脑卒中的第一原因。 脑卒中的发病率、病死率和致残率很高，对人们的健康和生命质量造成很大威胁。 （三）高血压的危险因素 目前比较公认的导致高血压的生活方式有高盐饮食、肥胖、体力活动过少、过量饮酒、精神高度紧张等， 口服避孕药后血压均有所上升，避孕药促使血压升高的主要原因与避孕药中的激素有关。口服避孕药引起的高血压通常是可逆的，且升高程度比较轻微，当停止服用避孕药半年左右，血压就能恢复正常。 （四）高血压的预防与健康管理 高血压的预防与健康管理应该从以下5个方面展开： 限制钠盐摄入量 钠盐摄入过多主要通过提高血容量的方式，使血压升高； 每人每天钠盐摄人量减少4.6g可使收缩压降低4. 8mmHg,舒张压降低2. 5mrnHg; 限制钠盐摄入的方法有： 尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料。 改变饮食习惯：吃面条时，面汤中含盐量很高（5一6克／大碗），如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄入量； 培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤 增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入补充钾、镁离子 新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄入量，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内储留，起到预防和降低血压的作用。
高血压患者管理制度
高血压管理工作制度 按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》要求，为做好高血压病人健康管理服务项目，做到早发现、早诊断和早治疗，并尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害，现结合我院实际情况，特制定本制度。 1.发现途径（1）机会性筛查：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。（2）重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时首诊测血压,以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时通过测血压和询问，发现患者。（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者。（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 2.高血压患者管理：建立高血压患者管理卡、年检表及随访表。对纳入管理的高血压患者进行系统的管理，包括饮食、运动等生活方式及符合患者病因和临床分型制定个体化治疗方案，以便有效地控制患者的血压。 4.高血压患者随访：基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，
做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 5.高血压患者的干预 （1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注； （2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等； （3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动； （4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。
高血压中医药健康管理方案
高血压中医药健康管理方案一、高血压分类 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 <120 <80 正常血压 120～129 80～84
正常高值 130～139 85～89 高血压 ≥140 ≥90 1级高血压（“轻度“）140～159 90～99 2级高血压（“中度”）160～179
100～109 3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110 单纯收缩期 ≥160 <90 二、中医药防治 大致分为以下几点： （一）、方药 1、肝阳上亢型 表现：头痛、头晕、头胀，目赤口苦，烦躁易怒，有时失眠，舌质红，苔薄黄，脉象弦数或弦滑。 方药：天麻钩藤饮龙胆泄肝汤
2、阴虚阳亢型 表现：眩晕，头痛，头重脚轻，耳鸣健忘，五心燥热，心悸失眠，舌质红，苔薄白，脉象弦细而数。 方药：杞菊地黄丸知柏地黄汤加减。此型多见于高血压第二期代偿阶段。 3、阴阳两虚型 表现：头昏眼花，耳鸣心悸，腰酸腿软，步态不稳，口干咽燥，畏寒肢冷，失眠多梦，夜间多尿，阳痿滑精。舌质淡或红苔薄白， 脉象弦细。 方药:金贵肾气丸加减。此型多见于高血压第二期失代偿阶段。 4、风痰痹阻型 表现：手足麻木，拘急，口眼歪斜，语言不利，甚至半身不遂。苔白腻，脉象弦滑。 方药：涤痰汤半夏白术天麻汤加减。此型多见于高血压病合并脑血栓形成。 5、气血上逆型 表现：突然昏扑，不省人事，牙关禁闭，两手握固，面红气粗，痰多，烦躁身热。苔黄燥或黄腻，脉象弦数有力。 方药：镇肝熄风汤加减。此型多见于高血压病合并脑出血。（二）、中药验方 天麻12克，钩藤15克，生地15克，地龙10克，大黄10克， 石决明15克，川穹10克，丹参10克，女贞子15克。
高血压慢病管理实施方案
高血压慢病管理实施方法 一、筛选患者 （一）纳入标准： 按〈〈中国高血压防治指南2015修订版》确诊患者。 年龄三18岁且M 70岁。 有一定理解能力，能够正确完成相关问卷调查者。 ④白愿参加本研究并签署知情同意书者。 ⑤扬州周边且3年内不会迁居别处者。 （二）排除标准 合并心脑肾等靶器官病变者。 精神障碍者。 ③聋哑及听力下降等沟通障碍者。 二、体检、建档 详见附表。 三、全面评估确定风险级别及存在危险因素 风险级别按低危、中危、高危划分。 危险因素按首忧次忧循序排列，并区别高可变行为与低可变行为。 四、制定个性化管理策略 （一）行为管理（教育、激励、训练、营销） 进行集中讲座
目标层次：知晓信息r信念认同r态度向有利于健康转变 r采纳健康的行为及生活方式。 注意：结尾要进行总结，强化疾病危害，帮助记忆健康行为，促进行为改变。 对首忧高可变行为进行首先干预，促进改变，增强信心。而后进一 步改变其他危险因素。 建立微信群，前一周行为改变可以、不白然期，每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息；2-3周进入行为改变的刻意、白然期，此期每日群里互动，以正面激励为主。 ④3-6个月组织一次大型病友会，促进交流，巩固健康行为。 （二）治疗、用药管理 服药依从性管理 根据病情联系就医。 （三）定期随访检测疾病相关指标 （四）管理频次 ⑴21天行为管理频次：第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系, 第 21天上门随访1次。 ⑵21天后随访频次：低危血压未达标者3周1次。 血压达标者3月1次。 中危血压未达标者2周1次。 血压达标者2月1次。 高危血压未达标者1周1次。（必要时联系就医）
慢性病患者(高血压,糖尿病)健康管理方案服务规范标准
高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转
高血压的危险度分层
高血压的危险度分层 用于危险性分层的危险因素：1，收缩压和舒张压的水平（1~3 级）2，男性＞55 岁、女性＞65 岁3，吸烟4，总胆固醇＞L（220mg/dl ）5，糖尿病6，早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女＜65岁）7，加重预后的其他危险因素：高密度脂蛋白胆固醇降低、低密度脂蛋白胆固醇升高、糖尿病伴微白蛋白尿、葡萄糖耐量减低、肥胖、以静息为主的生活方式、血浆纤维蛋白原增高、左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）、蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高160-177μmol/L（mg/dl）超声或X线证实有动脉粥样斑块、（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄、脑血管疾病、缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA ）、心脏疾病、心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭、肾脏疾病、糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μmol/L或mg/dl）、血管疾病、夹层动脉瘤、症状性动脉疾病、重度高血压性视网膜病变、出血或渗出、视乳头水肿、当高血压患者合并存在上述情况时，其危险性则相应增加。 （1）确定分层的4个依据：根据高血压患者的①血压分级，②结合危险因素、③靶器官损害以及④并存的临床情况等影响预后的 因素确定危险分层。（2）危险度分为4层：按危险因素、靶器 官损伤及并存临床情况的合并作用，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层。低危层：高血压1级、无其他危险因素者。 中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。高 危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖 尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。很 高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，
高血压管理服务规范和流程
附件1 高血压管理服务规范和流程 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查。 1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）。 （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm （2.6 尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）。 （3）长期膳食高盐。 （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。
（5）年龄≥55 岁。 （二）随访评估。 对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生站应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 （三）分类干预。 1.对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65 岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg 基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。 2.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以