临床药物治疗学——常见自身免疫性疾病的药物治疗知识点归纳

临床药物治疗学——常见自身免疫性疾病的药物治疗知识点归纳要点

1类风湿关节炎

2系统性红斑狼疮

一、类风湿关节炎

类风湿关节炎（RA）累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。其主要症状为对称性的小关节晨僵，肿痛，功能障碍，部分患者伴有低热、乏力、血管炎等。

本病应在早期就进行合理治疗，否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。

（一）抗类风湿药物的分类

治疗类风湿关节炎药物有四大类：

1.改善病情的抗风湿药

这类药物可以延缓RA病情的发展，但无根治作用。它们减轻RA的症状，有的有停止骨破坏的作用。

2.非甾体抗炎药（NSAID）用于减轻关节炎患者的关节痛、肿的症状，起效较快，改善其生活质量。但不能控制病情进展，故需与免疫抑制剂同时应用。

3.糖皮质激素抗炎力强，可迅速控制关节肿痛症状。在某些关节炎患者可能起DMARD样作用。应用不当时有较大不良反应。

4.TNF拮抗剂是抑制TNF（致炎性细胞因子）的靶向生物制剂。它对炎性关节症状、炎症指标的控制有较好作用。它亦有一定阻止骨破坏进展、甚或修复作用。然而它不根治RA。目前它被列为生物性DMARD 类。

下列不属于抗类风湿药物分类的是

A.改善病情药

B.非甾体抗炎药

C.糖皮质激素药

D.TNF拮抗剂

E.抗生素类药

『正确答案』E

（二）常用NSAIDs类药物的用法及不良反应

非甾体抗炎药：

◆一大类化学结构式各异，但有共同的药理作用的药物。

◆它们具有抗炎、对急性和慢性疼痛有良好的镇痛以及解热作用；

◆临床应用广泛，特别是炎性关节病、软组织风湿的常用药。

【NSAIDs分类】

非选择性NSAIDs 选择性COX-2 抑制剂

布洛芬洛索洛芬

萘普生依托度酸

萘丁美酮尼美舒利

吲哚美辛塞来昔布

双氯芬酸

布洛芬

【适应证】缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状，治疗各种软组织风湿性疼痛；急性疼痛如手术后、创伤后、劳损后、原发性痛经、牙痛、头痛等，有解热作用。

【注意事项】

（1）对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。

（2）本品可能增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。

（3）轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。

（4）孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。

（5）避免本品与小剂量阿司匹林同用以防后者减效。

（6）有消化道溃疡病史、支气管哮喘、心功能不全、高血压、血友病或其他出血性疾病、有骨髓功能减退病史的患者慎用。

（7）长期用药时应定期检查血象及肝、肾功能。

【禁忌证】

（1）活动性消化性溃疡。

（2）对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者。

（3）服用此类药物诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹患者。

（4）严重肝病患者及中重度肾功能不全者。

【不良反应】消化道症状，罕见的为肾功能不全。

洛索洛芬

萘普生

双氯芬酸---有眩晕史或其他中枢神经疾病史的患者服用本品期间应禁止驾车或操纵机器。

吲哚美辛

美洛昔康

【适应证】用于慢性关节病，包括缓解急慢性脊柱关节病、类风湿关节炎、骨性关节炎等的疼痛、肿胀及软组织炎性、创伤性疼痛、手术后疼痛。

【注意事项】本品出现胃肠道溃疡和出血风险略低于其他传统NSAID。服用时宜从最小有效剂量开始。有消化性溃疡史者慎用。服药者定期检查其肝肾功能，尤其是65岁以上老年患者。

氯诺昔康

【适应证】用于急性轻度至中度疼痛和由某些类型的风湿性疾病引起的关节疼痛和炎症。

【注意事项】以下情况慎用：肝、肾功能受损者，有胃肠道出血或十二指肠溃疡病史者，凝血障碍者，老人以及哮喘患者。

萘丁美酮

【适应证】用于骨性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎的关节肿痛和脊柱痛的对症治疗。亦用于软组织风湿病、运动性软组织损伤及手术后、外伤后等止痛。

塞来昔布

【适应证】缓解骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎的肿痛症状，也用于缓解手术前后、软组织创伤等的急性疼痛。

适用于有消化性溃疡、肠道溃疡、胃肠道出血病史者。

对乙酰氨基酚

【适应证】用于中重度发热。缓解轻度至中度疼痛，如头痛、肌痛、关节痛等的对症治疗。为轻中度骨性关节炎的首选药物。

某患者确诊为类风湿性关节炎，首选的药物是

A.青霉胺

B.布洛芬

C.甲泼尼龙

D.甲氨蝶呤

E.米索前列醇

『正确答案』B

（三）常用的药物治疗方案

1.金字塔模式

原则：

对RA初发患者从一线药开始，即以NSAIDs为首选药；不能控制病情或患者不能耐受时，再改用二线药DMARDs；

仍不能控制病情则改用三线药，即糖皮质激素。

2.下台阶模式

第一台阶药物——糖皮质激素（三线）＋甲氨蝶呤（二线）

↓

第二台阶药物——DMARDs

其目的是在关节出现损害之前控制病情，并缩短DMARDs的使用时间以减轻其毒副作用。目前已广泛采用。

3.锯齿型模式

RA一旦确诊，早期使用DMARDs；

发现病情加重或复发，即更换另一种DMARDs，重新控制病情，使RA的病程呈锯齿状。

（四）治疗药物的相互作用

1.NSAIDs与小剂量阿司匹林（保护心脏）同服

---会增加胃肠道出血，必须用NSAID者应加服质子泵抑制剂（PPI）或米索前列醇，或选用对乙酰氨基酚。

2.布洛芬不宜与服用小剂量阿司匹林者同用---会降低阿司匹林的心脏保护作用。其他传统NSAIDs也可能有此现象。

选择性NSAIDs不影响阿司匹林的抗凝作用。

3.不宜同时服用一种以上的NSAIDs，因会增加其不良反应。

4. 选药要个体化。

下列关于类风湿性关节炎治疗药物的相互作用叙述错误的是

A.选药个体化

B.NSAIDs不宜与阿司匹林合用

C.布洛芬不宜与小剂量阿司匹林合用

D.宜同时联用2种以上NSAIDs

E.选择性NSAIDs不影响阿司匹林的抗凝作用

『正确答案』D

要点

2 系统性红斑狼疮药物治疗原则与方法了解

常见自身免疫性疾病的药物治疗

二、系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。

（一）用药目的与原则

1.早期诊断和早期治疗，避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。

糖皮质激素和免疫抑制药物是治疗SLE的主要药物，选择时需权衡治疗的风险与效益之比，制定具体的治疗方案。

2.轻型的SLE，虽有狼疮活动，而无明显内脏损害者；

药物治疗包括：非甾体类抗炎药（NSAID）+抗疟药。

3.重型SLE的治疗：诱导缓解和巩固治疗两个阶段。

◆诱导缓解→糖皮质激素（日≥1mg/kg）＋免疫抑制剂（环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素）

◆巩固治疗→糖皮质激素（日≤10mg）＋免疫抑制剂（调整剂量和类别）

4.难治性狼疮：选用B细胞清除生物制剂，利妥昔单抗（抗CD20抗体）治疗。

5.狼疮危象的治疗：

通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，在大剂量冲击治疗前、治疗中、治疗后应密切观察有无感染发生。

女性，20岁，发热两周，继而出现膝关节疼痛，诊断为系统性红斑狼疮（轻型），该患者的药物治疗可选择

A.NSAIDs+羟氯喹

B.羟氯喹+抗生素

C.泼尼松+环磷酰胺

D.环磷酰胺+抗生素

E.NSAIDs+抗生素『正确答案』A