医疗机构申请执业登记承诺书(样式)

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1 医疗机构申请执业登记承诺书

深圳市卫生和计划生育委员会：

鉴于本人（或单位）(承诺人,以下简称本人)在申请医疗机构执业登记的行政许可事项时，尚不完全具备开展医疗执业活动的条件，谨在此作出以下承诺：

一、关于医疗机构的选址

本人（或单位）承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑且可作为医疗用地，事先自行在显眼处贴出公示，取得相关权益人同意在拟选址开展医疗服务，若相关权益人不同意的，自行承担相关责任。

二、关于医疗废物和污水的处理

本人（或单位）承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。开业前，取得环保部门出具的《建设项目环境影响审查批复》；开业后，取得《污染物排放许可证》和签订医疗废物处理协议。

三、关于医疗用房的消防

本人（或单位）承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。开业前取得消防部门出具的医疗机构用房《建设工程消防验收意见书》或《建设工程竣工验收消防备案表》。

四、申报材料

本人（或单位）承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。

五、法律责任

本人（或单位）如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《办事指南》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《医疗机构执业许可证》。如本申请人在未获得《医疗机构执业许可证》的情况下擅自开展执业活动，行政许可决定机关有权依法予以查处。

谨此承诺。

本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和本人（或单位）各一份。

承诺人（单位加盖公章）：

年月日