无监护人监护委托书

无监护人监护委托书

（干部）：

因无人监护，特委托你作为监护人，在监管期，负责留守儿童的安全教育，关心其生活、学习和身心健康。

受监护人情况如下：

1、姓名：性别：出生年月：就读学校和班级：

2、姓名：性别：出生年月：就读学校和班级：

3、姓名：性别：出生年月：就读学校和班级：

4、姓名：性别：出生年月：就读学校和班级：

本委托书一式两份，受委托人、乡社会事务办各存一份。

少普乡人民政府代表（签字）：

受委托人（签字）：联系电话：

年月日