医院管理制度与职责

一、医院感染管理制度

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院感染管理制度。

2、医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院感染管理小组负责落实。

3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断的提高对医院感染的认识，有效地预防与控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件流行。

4、各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。

5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。

6、医院对各科室（部门）医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。

7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。

8、对违反医院感染管理制度（规定）而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。

二、消毒隔离制度

1、各种无菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒剂擦手。

2、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌原则。

3、接触病人的各类物品，如换药碗、镊子及持物钳使用后应先用消毒液浸泡半小时，清洗干净，再送供应室集中进行高压灭菌。

4、治疗室、换药室每日1—2次紫外线空气消毒，每月作空气培养一次。

5、无菌治疗巾4小时更换一次。

6、开启的无菌溶液必须注明日期、时间、责任人，使用时间不得超过2小时。

7、治疗室内明确区分无菌物品存放区、清洁区、相对污染区，无菌物品必须注明灭菌日期及有效时限。（包括敷料罐、消毒缸等各种物品）。

8、体温表使用后，用消毒液浸泡半小时，冲洗干净后干燥保存。浸泡液每周二、五更换。

9、碘酒、酒精瓶每周二、五更换，无菌持物镊、罐每周高压灭菌一次。

10、遇有特殊感染的病人，应严格执行标准预防措施，进行严密隔离。病室内器械、被服等都进行特殊消毒处理。

11、传染病人入院按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察，普通病区发现传染病时应及时转科和转院，传染病人转科和转院后应严格终末消毒处理。

12、病人出院后严格进行床单消毒处理。

三、医疗废物管理制度

为进一步加强我院对医疗废物的安全管理，杜绝医疗废物流向社会渠道，消除污染和疾病传播隐患。预防和控制医院感染的发生及暴发、保护环境，保障人体健康。根据上级文件精神，特制定《医疗废物管理制度》，再印发给你们。请认真组织学习，遵照执行。

一、依据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国固体废物污染环境的防治法》及《医疗废物管理条例》的要求，各科室加强对医疗废物规范管理，并制定相关制度及措施。

二、医疗感染科及各科质控小组成员，负责检查、督促各科室医疗废物的管理工作及执行情况，切实履行职责。防止医疗废物导致传染病传播和环境污染的事故发生。

三、各科室必须建立定点定人回收制度，设专人负责定点收集。惧的医疗废物送到处置中心或指定场所。由医疗废物处置单位集中统一处置，严防人为流失，如发生医疗废物流失、泄露、扩散应立即上报有关部门，并有紧急处理措施。各科室必须有医疗废物管理登记资料和文字记录。

四、对从事医疗废物管理人员和相关工作人员，进行相关法律和专业技术安全防护以及紧急处理等知识的培训，配备必要的防护用品，并定期身体检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止受到健康损害。

五、禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾，轻者处罚，重者追究刑事责任。

六、医疗废物暂贮存的时间不得超过48小时，暂时贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。

七、使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物应当消毒并作毁形处理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能作焚烧的，消毒后集中填埋。

八、各类医疗废物不得混合收集，请参照执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。

四、普通病房医院感染管理制度

（一）病室管理

1、医务人员上班时应着装整齐，接触病人前后应卫生洗手，接触血液、体液、排泄物等应彻底消毒洗手。

2、保持室内清洁整齐，每周固定一日为卫生日，做到环境清洁，无死角。

3、病人入院时进行卫生处置，穿病员服，经常保持个人清洁卫生。

4、病房每日通风、换气二次，病床应湿扫，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床头柜、椅、床架应每日湿擦，抹布一桌一巾，用后消毒。

5、病人被服每周更换一次，若有污染则应随时更换，病人出院后应对床单位进行终未消毒。

6、病人便器固定使用，出院和转科时作终末消毒。

7、普通病房不能收治传染病人，对收治的疑似传染病人应按疾病隔离原则进行相应隔离、经确诊，必须转科（转院）治疗。

8、病区拖布应按治疗室、办公室、病室、厕所固定使用，标记明确、分开清洗、悬挂晾干。定期消毒，每周不得少于一次。

9、择期手术者，应做HBV、HCV、HIV标记物检查，阳性者按血液、体液隔离措施隔离。

10、认真执行《医院感染发病率监测制度》、《消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度》、《一次性医疗卫生用品及消毒药械管理制度》及《医院废物管理制度》。

11、组织病区医院感染知识学习，不断提高医务人员执行无菌技术，隔离技术的自觉性。严格执行“标准预防”措施。

（二）各种管道的消毒

l、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、缸管用后分别放在清毒液内浸泡消毒半小时，清洗、晾干送供应室再处理后进行灭菌、备用。

2、雾化吸入管（螺旋管、面罩、雾化瓶）专人使用后各关节拆开，用250－500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再用清水冲洗干净，晾干备用。

3、一次性使用的输液器、输液瓶、注射器、针头、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、弯盘等用后严格按感染性废物处理。

（三）各种瓶类的消毒

1、碘酒、酒精瓶每周灭菌二次，方法：经初步消毒处理后再冲洗干净，用包布包裹后，送

供应室灭菌。

2、氧气湿化瓶每日更换并消毒一次，用250一500mg/L含氯清毒液浸泡半小时后再用无菌水冲洗、晾干、备用。

3、药杯、药瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水冲洗干净，擦干备用。

4、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器随时倒净、刷洗干净，用毕将以上消毒液浸泡消毒半小时，再清洗干净备用。

5、密闭引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干净，用双层包布包裹后送供应室灭菌。

（四）各类物品规范消毒时限

各类物品规范消毒时限

物品

方法

说明

无菌棉签

大包(每10小包装)上应注明灭菌日期(保持期一周)

保留指示胶带上的灭菌日期，防止使用过期

开启后的小包棉签尽可能当日用完

如24小时未用完的必须重新包装，再灭菌后使用。

散装小包棉签上应有指示胶带、灭菌日期

防止使用过期

无菌敷料储槽、小棉球缸

开启后使用时间不超过24小时，应注明开启时间(am、pm)

便于24小时更换

无菌方盘

开启使用时间不超过4小时(装配液体注射器)

应注明开启时间

碘酒、酒精瓶

高压灭菌，每周二、五更换，应注明灭菌日期

保留指示胶带上的灭菌日期，便于定时更换。

无菌持物钳、罐

高压灭菌，每周更换1次，注明灭菌日期

保留指示胶带上的灭菌日期，便于1周更换。

无菌溶液

启开后不得超过2小时，注明开启时间(am、pm)

便于定时更换

废弃针头

用一次性使用的利器盒收集(静脉、肌注)针头

不必浸泡

五、手术室医院感染管理制度

（—）手术室管理的一般原则

l、进入手术室的工作人员必须明确手术室的循环路线，不得逆向行驶。

2、加强门户管理，严格限制进入手术室内的人员数量，非工作人员不得进入手术室。限制手术间人数，限制参观人数：手术交换车内、外不得交叉使用。

3、手术室内严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间应标志醒目，有屏障隔开。

4、控制手术室内部人员的活动，相对固定区域工作，避免跨区域活动。

5、洁、污电梯应严格分开，不得混用。

（二）手术室内医院感染管理要求

l、手术室内应布局例题，符合功能流程和洁、污分开要求，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确。

（1）工作人员进入手术室人员必须执行更衣、换鞋制度。穿专用工作服与拖鞋，拖鞋每日清洗，外出时必须换工作服。

（2）手术间按需要分为无菌手术间，一般手术间，感染手术间：每一手术间置一手术台，按手术类别分别安排在相应的手术间进行。两台手术之间，应用消毒液湿式处理物表和地面，做好空气消毒、环境净化。

4、病人进入手术室前进行卫生处置，更换清洁衣裤；择期手术的患者术前应做HBV、HCV、HIV标记物检查，异常者按血液、体液隔离处理。接送病人的平车，应定期消毒，并设有明确的交换处：接送感染病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

5、麻醉用器具应定期清洁、消毒与灭菌，接触病人的用品应一用一消毒（灭菌）。

6、手术器械及物品必须一用一灭菌，并进行严格的生物监测与化学监测。手术包按日期顺序摆放，使用前应核对有效期：备用刀片、剪刀等小型器具采用小包装。干燥保存的无菌持物镊罐，应每4小时更换。

7、对感染和特异性感染的手术应固定手术间，所用的器械、物品等用物分开消毒处理，不得与其他手术器械混合，手术后地面、空气应严格消毒。

8、手术人员严格执行无菌技术操作规程，认真洗手，手术刷一用一灭菌，手术中不得违反操作程序。

9、每月对手术间的空气、工作人员手、物体表面、无菌物品、使用中的消毒剂、高压灭菌锅、环氧乙烷柜进行监测，资料完整、保存备查。

10、认真执行卫生、保洁措施，每日湿式清扫地面，用消毒液擦拭物表（手术床、器械车、麻醉器械、无影灯、桌、凳等），每日空气净化。保持地面、桌面、墙壁清洁无尘、无血迹。

11、每周有固定的消毒日，每周将室内物品、地面、空气彻底消毒一次；一般物品定人保管、定位放置、定区使用、标志明显。

12、严格执行医院《各类化学清毒剂使用规则》、《一次性医疗卫生用品、消毒药械管理制度》、《医院废物管理制度》。手术废弃物品必须置有明显标识的黄色垃圾袋内，封闭后由专人运出，按感染性废物处理。

13、加强医院感染控制知识的学习，不断提高医务人员执行无菌技术、隔离技术的自觉性，有效地预防和控制医院内感染的发生。

六、供应室医院感染管理制度

（一）一般消毒隔离措施

l、工作人员衣帽整齐，进入无菌物品存放间应更换拖鞋：严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。

2、供应室划分清洁区、半污染区、污染区。区域间应有实际屏障：路线及人流、物流清楚；由污到洁，强制通过，不得逆行。

3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大扫除一次，保持各室的清洁整齐。

4、凡回收的弯盘、镊子、引流瓶、导尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再灭菌。

5、供应室对各科带有标记的特殊感染（如绿脓杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽）病人用过的物品均采用双蒸高压灭菌法。

6、供应室无菌送货车与回收车分开，并有明显标记，用后消毒液擦拭。

7、各种包布一用一洗一更换，保证无缺损。

（二）压力灭菌锅效果的监测

1、每日晨对所用灭菌锅作B—D试验，B—D包内指示卡和包外指示带均匀一致变色合格，被视为灭菌锅运转正常。

2、所有灭菌锅每月进行生物监测一次。

3、消毒员随时检查灭菌锅的压力、温度、运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。

4、高压灭菌与环氧乙烷灭菌物品分开放置，避免混淆。

（二）一次性使用注射器的管理

1、每批号注射器抽样5％进行细菌培养、热原和微粒检测，符合国家标准方能发货。

2、一次性使用无菌物品专室、专柜放置，存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙≥5cm。

（四）无菌物品存放间的管理

1、无菌物品存放间地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。

2、无菌物品存放网每日紫外线照射l小时，每月空气培养一次，记录完整。

3、无菌物品存放间护士严格核查灭菌日期、灭菌效果（观察每一无菌包上的化学指示胶带变色是否正常），并按时间顺序发放物品。

七、产房医院感染管理制度

（—）清洁消毒制度

l、产房周围环境必须清洁、无污染源，与母婴同室相邻近，相对独立，便于管理。

2、布局合理，严格划分清洁区、半污染区、污染区、区域之间标志明确，清洁区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间：半污染区内设置刷手问、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。

3、工作人员进入分娩室，必须穿手术衣裤，戴好口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。

4、产妇进入产房分娩，需更换病员衣裤，换拖鞋入室。

5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地两次，每晨通风30分钟，保持空气新鲜，地面清洁、无血迹。室内空气用紫外线照射1小时消毒，并有记录。

6、每周五大扫除，用消毒液刷洗地面、墙面、擦拭产床及其他物品，空调保持无尘。

7、每月对空气、手、消毒物品、灭菌物品、使用中的消毒液进行监测，并有记录。

8、病人用过的便器清洗后，用含有效氯100mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒：消毒液每日更换。最好使用一次性便盆。

9、拖鞋每日清洗、拖布每次用后用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后，清洗、晾干、备用。

（二）医疗用品的消毒

l、羊膜镜、导管使用前需用消毒液浸泡30分钟后，再用无菌生理盐水冲洗3次即可用。

2、手术刷用后的清洗干净，用消毒液初步消毒，晾干，再送供应室压力蒸汽灭菌。

3、各种无菌包内应有化学指示卡，包外应贴化学指示胶带，并注明灭菌时间，每日检查，严防过期。

4、无菌产包、无菌敷料桶一经打开，24小时内使用。

5、无菌持物钳、罐高压灭菌处理，干式保存，每4小时更换一次。

6、婴儿脐带结扎线（气门芯）压力蒸汽灭菌。

7、器械盒每日更换，酒精和碘酒瓶每周更换二次氧气湿化瓶每日更换，消毒后干燥保存。

8、一次性医疗用品，使用后按感染性废物处理。

（三）隔离分娩室

1、患有各种感染性疾病的产妇应在隔离分娩室分娩各种污染器械用含有效氯1000mg／L的消毒剂溶液浸泡后再刷洗、灭菌。

2、各种注射用品、敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内密封，按感染性废物处理。

3、产妇分娩完毕，分娩室需进行终末处理，用含效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，紫外线照射1小时作室内空气消毒。

八、新生儿室（母婴同室）医院感染管理制度

1、新生儿室应相对独立，布局合理，设有正常新生儿室、隔离室、重症监护室、治疗室、

沫浴间、母乳库、办公室等，并加强区域间管理。

2、医务人员应着本室专用工作服及鞋，外出时更衣换鞋，接触新生儿前必须卫生洗手。

3、医务人员因身体健康不佳，患感染性疾病时应暂时调离。

4、严格探视制度。患感染性疾病者不许入内，感染流行期间严禁探视。

5、产妇喂奶前要洗手、清洁乳头，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

6、母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。

7、与婴儿接触的一切用物均应消毒后单独使用。

8、置于消毒奶杯中的母乳，必须经60℃，30分钟消毒处理，放于4℃冷室内保存，时间不得超过24小时：奶杯上皮注明消毒日期，责任人。

9、新生儿更换的布类浴巾必须装入专用衣袋内送洗衣房专机清洗，并经消毒后方可重新使用。

10、参照执行病房及治疗室各项医院感染管理制度，认直做好各项监测。

11、母婴同室的管理还应参照《病房医院感染管理制度》。

九、口腔科医院感染管理制度

l、室内应布局合理、洁污分流，无菌物品与非无菌物品，清洁物品与污染物品必须分开放置，无菌物品应定位放置在清洁干燥的柜内。治疗车上层为清洁区，下层为污染区。

2、经常保持室内整洁，每日用消毒液湿式清洁地面二次，如被唾液、血液污染应随时消毒。

3、医务人员衣帽整齐，诊疗前后彻底清洁双手，作口腔内诊疗时戴口罩、手套，严格执行无菌技术操作规程。

4、口腔科手术器械、敷料应用压力蒸汽灭菌处理，在有效期内使用。

5、口腔治疗盘、口镜、镊子、钻头、牙钻、拔牙械应一人一份一用一消毒，一用一灭菌。

6、需高水平消毒的物品变可选干热灭菌法，经170℃，60分钟灭菌处理后使用。

7、各种注射一人一针一管，口服模具应一人一用一消毒。

8、各专用药物应注意清洁，防止污染，在有效期内使用。

9、认真执行《消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度》、《一次性医疗卫生用品管理制度》和《医院废物管理制度》。

十、检验科医院感染管理制度

1、工作人员须穿工作服戴工作帽进行检验操作，操作前后要洗手。进入隔离室应空隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。

2、严格区分工作区和生活区，每日用250—500mg/L含氯消毒剂擦拭工作台面、地面。

3、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

4、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前洗手或手消毒。

5、无菌物品如棉签、棉球，纱布等及其容器应在有效期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意丢弃。

6、各种被微生物污染器具应及时消毒、灭菌后后清洗；各种废弃标本应按感染性废物处理。

7、报告单清毒后发放。

8、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

9、工作间每天通风，保持室内清洁卫生，每天对实验室空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行种种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时消毒；遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。并视污染情况向上级报告。

10、菌种、毒种按《传染病防治法》、《医疗废物管理制度》进行管理。

11、实验室医院感染管理参照检验科的管理要求，实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染：实验后的动物尸体必须按感染性废物处理。

十一、放射科医院感染管理制度

1、胃、肠检查患者，应采一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后废弃。

2、凡进行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等患者，使用各种引流管，应一人一管一用，用后浸泡消毒或高压灭菌。

3、有传染性疾病患者，应尽量安排在每天的最后时间进行检查，所用物品、器械应按传染病消毒隔离措施进行单独处理。

4、每月对导管室空气、物体表面及医务人员手指进行监测，并做好记录

十二、洗衣房医院感染管理制度

1、布局合理，洁、污分开，通风良好，严格划分清洁区、污染区、洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区，标记醒目。污染衣物不能进入清洁通道及清洁区域。

2、洗衣房应设中转站，交换被服、衣物时严禁在病房及病区走道上清点，应专车、专线运输。

3、被血液、体液污染的衣物、被服应单独消毒、清洁，常规衣物、被服应冷水浸泡消毒、清洗。可用250mg/L－500mg/L含氯消毒剂浸泡，消毒不少于30分钟。压力洗涤时，水温应达到80℃，时间不少于1小时。

4、传染病污染的衣物、被服应放入标识醒目的污物袋密闭收集，清点时工作人员应戴手套、口罩，昼减少挪动、抖动，防止空气及环境污染。洗涤时单机专用，专桶浸泡消毒，按先消毒后清洗顺序执行，存放时应与普通衣物分开。

5、洗涤后衣被应专人负责，分类放置，分车装运。运输车辆应洁、污分开，污染通道、清洁通道、顺序通过不可逆行，避免再污染。

6、工作人员做好个人保护，勤洗衣，每日洗澡更衣。

7、工作环境保持清洁卫生，每日清洁，并消毒物体表面、车辆及其他用具。

十三、医疗废物暂储地医院感染管理制度

1、医疗废物暂储地应有专人负责。

2、严格按规定的时问、地点回收医院废物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。

3、锐器盒放入周转箱内密闭运送。

4、每天对暂储地大清扫、冲洗一次。贮存地每天用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液消毒，定期进行消毒，防止蚊蝇滋生。

5、回收人员戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。

6、运送车辆要密闭，每天清洁和消毒。

7、认真执行联单转移制度，资料保存三年备查。

一、医院感染管理委员会职责

l、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

2、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

3、对医院感染管理科（办公室）拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

二、医院感染管理科(办公室)职责

1、根据国家和地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4、对医院感染流行、暴发趋势进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

7、开展医院感染的专题研究。

8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

三、临床科室医院感染管理小组职责

l、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率：发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科（办公室），并积极协助调查。

3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。

6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

四、临床兼职监控医师职责

1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送检病原学检查，根据药敏试验结果，决定用药情况。明确诊断，早期治疗，确诊为医院感染病例者，督促其及时填写医院感染登记表，及时上报医院感染管理科（办公室）。

2、积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，督促、检查医生的无菌操作技术、消毒隔离制度执行情况。

3、发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，迅速采取有效控制措施，并积极治疗病人。

五、临床兼职监控护士职责

1、负责本科室医院感染管理各项工作的检查与落实，制定符合本科室特点的感染管理计划。

2、开展本科室医院感染病例监测，并积极配合医师填写感染病例登记表，上报到医院感染管理科（办公室）。

3、对医院感染病例及感染环节进行监测．，（如各种插管的病人、上有呼吸装置的病人等）。并采取有效措施，降低本科医院感染发生率，发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。

4、发现或可疑医院感染病例，协助并监督本科室护理人员遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和途径，控制蔓延。

5、对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

6、督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

7、做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。

8、每半年对本科室紫外线灯进行监测，对本科室空气、物体表面、医护人员手、使用中的消毒液按规定时间进行监测，资料保存备查。

六、临床医务人员医院感染管理职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查打感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告：发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科（办公室），并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

七、医务管理部门医院感染管理职责

l、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协助医院感染管理科（办公室）组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制的工作：根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗和善后处理。

八、护理管理部门医院感染管理职责

1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作，消毒、灭菌与隔离，一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员的调配。

九、总务股医院感染管理职责

1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

3、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

十、药剂科医院感染管理职责

l、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

2、及时为临床提供抗感染药物信息。

3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

十一、检验科医院感染管理职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

十二、临床微生物感染管理职责

l、病原菌的监测：

（l）检测标本：临床各科室送检的病人感染部位标本、消毒剂标本、各种插管的采样标本、环境消毒如空气采样标本（特别是手术室、供应室、产房、换药室、治疗室、内镜室、母婴同室、透析室、ICU病房等）以及医护人员手指的采样标本等进行细菌、真菌的分离培养。（2）检测的病原体：务种细菌、真菌。特别是注意监测国内外研究热点的病原菌，如MRSA、VISA/VRSA、VRE、PRP、ESBIs菌株等产酶菌株。

2、发现医院感染流行菌株及时报告医院感染管理科（办公室）和相关科室。

3、及时报告传染性强的细菌，如霍乱弧菌、结核杆菌（TB菌）、伤寒沙门菌等，以便及时采取措施，防止其蔓延。

4、定期报备常见细菌的耐药性，以利临床治疗选药（每季度一次）。

十三、感染性疾病科医师职责

1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。

2、遵守医院各项规章制度，并能认真执行传染病防治的法律、法规、规章和规定。

3、及时筛醒传染病病人，正确诊疗和转诊传染病病人。

4、认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。

5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。

6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。

十四、感染性疾病科护士职责

l、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执行。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。

2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能，认真执行传染病防治的法律、法规。

3、负责感染性疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。

4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点候诊。

5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。

6、按《医疗废物管理条例》做好医院废物回收工作。

7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。

十五、医疗废物回收人员职责

1、一次性使用的废弃物回收工作，由总务处指定专人负责统一回收至医疗废物暂贮地，废弃物的保存、清理和卫生工作有专人负责。

2、回收人员应将医疗废物密闭运送，不得遗洒、暴露和污染周围环境。

3、注意个人防护，上岗应着装整齐，佩戴胸卡，操作时要戴口罩、胶皮手套。工作前后应及时清洗和消毒双手。

4、废物贮存地应每日消毒、清洗、做好环境卫生，每周一次大扫除。室内、外应保持干净整洁。各种污物密闭存放，室内地面及四壁不能有血迹、污垢和污物残留。

5、定期对贮存地进行喷药和消毒，防止蚊蝇滋生，杀灭蟑螂和老鼠。

6、违反以上规定和原则应给予适当的经济处罚，情节严重者给予开除及相关的法律、法规处罚。