宫颈癌MR

子宫颈癌MRI的FIGO分期

北京大学第一医院医学影像科朱颖

一、前言

（一）子宫颈正常解剖及影像表现

如PPT2图示为一矢状位T2图，子宫颈所有的结构都是子宫体相应结构的延续。中间最亮的一条高信号是黏液层，外面一圈是由上皮结构构成，即黏膜层，表现为稍高信号，也是子宫内膜的延续。箭头所指条状低信号的地方是纤维基质层，它包绕着宫颈，呈环状结构。最外面一层相对疏松的纤维肌肉层呈均匀一致的中等信号，并且肌束向下越来越稀薄。正常宫颈 T2 加权像（ T2 weighted imaging，T2WI ）表现为三层同心圆样结构：内带为高信号黏膜层，中间带又称连接带，为子宫结合带的延续，组织学上为子宫肌内层，为致密的宫颈纤维基质层，呈明显低信号；外带为相对疏松的纤维肌肉层，呈均匀一致的中等信号。

（二）子宫颈癌临床背景

宫颈癌（cervical cancer ）是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。在发展中国家其发病率仍居首位。根据国际癌症研究中心 1996 年的统计，估计其 5 年患病为 156 万人，其中 120 万在发展中国家， 30 余万在发达国家。 Parkin 等人报告 2002 年全世界每年发生宫颈癌人数为 49.3 万（占妇女新发癌症病例的 15% ），死亡 27.4 万，83% 在发展中国家，我国每年新发病例约 13.15 万，约占病例总数的 1/3。

子宫颈癌的发病与性行为明显相关，被认为是一种性传播疾病。初次性交过早、多个性伴侣等是主要的危险因素。近年来由于人乳头瘤病毒（ HPV ）的感染增多，宫颈癌的发病率在某些地区有明显上升的趋势，且患者趋于年轻化。

病因尚未完全明了，相关因素：早婚、多产、过早性生活、性生活紊乱、高危性伴侣、经济状况不良、种族和地理环境等因素有关。

（三）宫颈癌组织发生

宫颈癌好发鳞－柱交界区，宫颈上皮是鳞状上皮和柱状上皮共同组成的，交接部位在宫颈外口，呈鳞 - 柱交界区（如 PPT4 图中箭头所指部位）。但交接部位不恒定，高雌激素水平，柱状上皮多，向外扩展（新生儿来自母体的高雌激素水平，柱状上皮占据宫颈阴道部，幼女期柱状上皮退至宫颈管内）。青春期和生育期，尤其妊娠期，雌激素水平增多，柱状上皮外移至阴道部，绝经后雌激素水平低落，鳞－柱交界区上移至宫颈管内。因此青年女性多发生外生型宫颈癌，老年女性多发生宫颈管内宫颈癌。

（四）宫颈癌病理类型

宫颈癌好发于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮移行区，由子宫颈上皮不典型增生发展为原位癌，再进一步发展为浸润癌。子宫颈癌的病理类型以鳞癌占多数（ 80% ～ 90% ），其次为腺癌，罕见的类型有腺鳞癌、小细胞癌、腺样囊性癌等。近年来由于病理检查中增加了黏液染色，发现腺癌的比例有所增加，在子宫颈癌的组织类型中，鳞癌占 70% ，腺癌占 20% ，腺鳞癌占 8% ～ 10% 。后两者易发生于 40 岁以下的患者，预后较鳞癌差。

鳞癌四个亚型：外生型、内生型、颈管型、溃疡型。腺癌又分为黏液腺癌、恶性腺瘤、鳞腺癌，腺癌较多发生在宫颈管内，向四周生长，宫颈形成桶状。其他类型的恶性肿瘤包括恶性黑色素瘤、淋巴瘤、胚胎型横纹肌肉瘤、恶性中胚叶混合瘤等。

（五）子宫颈癌生长方式

子宫颈癌的生长方式主要是直接蔓延、淋巴结转移和血行转移。直接蔓延和淋巴结转移是最主要的生长方式，血行转移比较少见。

1.直接蔓延

直接蔓延是宫颈癌最常见的扩散方式。直接蔓延可以直接侵犯各个方向，宫颈管内的病灶可向上累及宫腔。外生型常自宫颈向阴道浸润，穹窿最先受累。

由于宫旁组织较疏松，淋巴管丰富，很容易受侵犯。肿瘤由宫颈两侧沿宫旁组织和主韧带蔓延，向后沿宫骶韧带蔓延，以片状、条索样、结节或团块状形成转移灶。可以累及输尿管，引起积水和无功能肾，甚至可以延伸至骨盆壁。

宫颈癌前后方向蔓延直接侵犯的是前方膀胱和后方直肠。

2.淋巴结转移

淋巴结转移是宫颈浸润癌的主要转移途径，癌瘤沿宫颈旁组织中的小淋巴管到宫旁、骶前、髂内、髂外、闭孔到髂总淋巴结，然后到腹主动脉旁淋巴群。

3. 血行转移

血行转移罕见，可以转移至肺、肾、脊柱等部位。

（六）影像学

如PPT10左图CT是一张矢状位图像，能够看到子宫后倾，前方是膀胱，里面的强化相对比较均匀，但看不清楚病灶。右图是相对应的矢状位增强的MR图像，可见肿瘤位于宫颈的前方，是一个低强化信号，相对于肌层，它的分界非常清楚。通过这两张图的对比， CT 软组织分辨率有限制，不宜直接对子宫颈癌局部分期。建议进一步 MR 检查。 CT可以了解远处转移以及盆腔淋巴结的情况。

如PPT11两张图，分别是矢状位的T2WI和 T1+CFS 的成像。左图红色箭头所指肿瘤是一个中等信号结构，累及了宫颈的前壁和后壁，是一个环周浸润的肿瘤。黄色箭头所指是残存的正常的纤维基质层，它是一个明显的低信号组织。蓝色箭头所指部分是肿瘤受累部位已被破坏的纤维基质层结构。右图红色箭头所指是强化肿瘤，强化程度低于绿色箭头所指的肌层。

二、 FIGO 2009 临床分期

（一）Ⅰ期

Ⅰ期是指肿瘤严格局限于宫颈，宫体是否受累不计入此分期，它又分为Ⅰa和Ⅰb。

1. Ⅰa期是镜下浸润癌，间质浸润≤ 5mm ，水平扩散≤ 7mm。根据它的间质浸润和水平扩散程度，又可以分为Ⅰa1 （间质浸润≤ 3mm ，水平扩散≤ 7mm ）和Ⅰa2 （间质浸润＞ 3mm ，且≤ 5mm ，水平扩散≤ 7mm ）。

2. Ⅰb 期是肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶＞Ⅰa 期，根据肿瘤大小，到最大径线4cm为界，分为Ⅰb 1 期和Ⅰb 2 期。Ⅰb1 是肉眼可见病灶最大径线≤ 4cm ，Ⅰb2 是肉眼可见病灶最大径线＞ 4cm。

（二）Ⅱ期

Ⅱ期是指肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下 1/3。它又分为Ⅱa 和Ⅱb。