NCCN癌痛指南
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• 国内治疗爆发痛常见的问题： 缺乏病因评估 多采用有创途径 剂量不合理 药物、剂型单一
单一药物镇痛原则
• 即释羟考酮(非复方制剂)作为一种高效阿片类镇痛 药具有独特的药代动力学优点：口服生物利用度高、 清除半衰期短，不易蓄积，无重要脏器毒性。 • 滴定成功后，给予控缓释制剂如长效羟考酮制剂 (奥施康定)维持
奥施康定®片——
独特AcroContin®控释技术
双相释放模拟图
62%药物控释
*
滴定前应明确有无阿片耐受
Opioid naï ve vs. Opioid tolerance
• FDA关于Opioid tolerance的定义
已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日 总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗 啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太 尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则 定义为阿片未耐受（ Opioid naï ve ）。
明确阿片耐受的临床定义
• • • • 为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据 为选择不同阿片类药物提供参考 轻度疼痛的治疗有区别 明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者
更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议。
阿片耐受患者的滴定方法
适合国情的滴定方法和策略
• 2005版NCCN指南 阿片滴定方法
Regular opioid dose Frequency of dose Breakthroug h dose
38%药物即释
快速起效
持续起效
羟考酮
ACROCONTIN®技术 奥施康定®
AcroContin®控释技术——
血药浓度特点及优势
ACROCONTIN®技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久
即释型药物 普通控释型药物 奥施康定®(含ACROCONTIN®技术)
血 药 浓 度
即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳
• SIGN 2008版短效 阿片药物滴定方法
Frequency of BT episodes Total opioid Dose in 24hrs New titrated dose
10mg Four morphine hourly (immediate release)
10mg morphine
3 times daily
10 x 6+ 10 x 3= 90mg
15mg q4h 15mg for BT
控缓释阿片类药物的直接滴定
• 控释阿片类药物直接应用的适应症：
– 除外肿瘤急症 – 除外疼痛危象 – 依从性差或门诊患者
• 剂量确定（谨慎选择起始剂量）：
– 规律口服弱阿片类药物止痛不满意：10－30mg – 老年体弱患者：5-10mg （控释羟考酮）
NCCN成人癌痛指南 更新要点及用药选择
NCCN成人癌痛临床实践指南简介
• 疼痛的全面筛查和评估 • 检查或治疗相关性疼痛与焦 • 阿片未耐受患者的初始剂量滴定 • 阿片耐受患者的初始剂量滴定 • 滴定后的疼痛评估和治疗 • 阿片控缓释剂型的维持治疗 • NSAID和对乙酰氨基酚 • 复杂癌痛综合征的治疗 • 潜在有效的抗肿瘤治疗 • 专科会诊和介入治疗策略
Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56.
奥施康定®片——
目前可满足快速与持续镇痛的双重需要
2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120 100 99.6 89.1
患者比例 %
80
(%) 60 百分比
20 0 13.2 ＜30分钟 30 ～45分钟 45 ～60分钟 ＞60分钟
Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors
奥施康定® 有效缓解各种性质癌痛
2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120 100 88.1 91.1 93.6 78.1 90.4 96.6
有效率(%)
80 60 40 20 0
内脏痛 骨转移痛 神经痛
皮肤粘膜痛
混合痛
其他疼痛
结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓 解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）
混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或 两种以上性质的疼痛 Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究
2
3
4
5ห้องสมุดไป่ตู้
奥施康定是一个更为广谱的止疼药
药 物
吗啡
受体类型
μ κ δ
+++ +++ +++ +++ +
+ ++ + -
+ + + +++ -
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
• K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 • 羟考酮对κ 受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗
效优于其它阿片类药物
近89.1%的患者
53.6
40
首次用药起效时 间在1小时之内
2006年中国奥施康定上市后临床研究
如何正确增加剂量？
应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。
疼痛强度
7-10 4-6 2-3
考虑剂量增加
50-100% 25-50% 0-25%
爆发痛的治疗
• 应给予短效阿片药物治疗； • 剂量选择：一般为日剂量的10-20%或1/6; • 药物选择：常用口服即释阿片
• 疼痛再评估和随访 • 止痛药物副作用的防治 • 必要的社会心理支持 • 患者与家属宣教
NCCN 2011
NCCN成人癌痛临床实践指南
评估滴定 快速止痛 给药途径 阿片转换 辅助止痛 特殊疼痛 专科会诊
维持治疗
癌痛的筛查和评估
NCCN指南：癌痛的评估
癌痛的评估更重视患者的感受与需求
1
评估不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期 和目标，对舒适度的要求和功能要求 为全面掌握程度，评估时不仅要了解患者就诊时的疼痛程度， 还应询问过去24小时的一般疼痛程度以及最轻和最重程度 “无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教” 强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗中的重要性 即使疼痛满意控制，治疗后疼痛程度降至0-3分，也要进行再评 估，主要目的为减轻治疗相关副作用 疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响， 确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度
单一药物镇痛原则
• 即释羟考酮(非复方制剂)作为一种高效阿片类镇痛 药具有独特的药代动力学优点：口服生物利用度高、 清除半衰期短，不易蓄积，无重要脏器毒性。 • 滴定成功后，给予控缓释制剂如长效羟考酮制剂 (奥施康定)维持
奥施康定®片——
独特AcroContin®控释技术
双相释放模拟图
62%药物控释
*
滴定前应明确有无阿片耐受
Opioid naï ve vs. Opioid tolerance
• FDA关于Opioid tolerance的定义
已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日 总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗 啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太 尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则 定义为阿片未耐受（ Opioid naï ve ）。
明确阿片耐受的临床定义
• • • • 为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据 为选择不同阿片类药物提供参考 轻度疼痛的治疗有区别 明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者
更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议。
阿片耐受患者的滴定方法
适合国情的滴定方法和策略
• 2005版NCCN指南 阿片滴定方法
Regular opioid dose Frequency of dose Breakthroug h dose
38%药物即释
快速起效
持续起效
羟考酮
ACROCONTIN®技术 奥施康定®
AcroContin®控释技术——
血药浓度特点及优势
ACROCONTIN®技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久
即释型药物 普通控释型药物 奥施康定®(含ACROCONTIN®技术)
血 药 浓 度
即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳
• SIGN 2008版短效 阿片药物滴定方法
Frequency of BT episodes Total opioid Dose in 24hrs New titrated dose
10mg Four morphine hourly (immediate release)
10mg morphine
3 times daily
10 x 6+ 10 x 3= 90mg
15mg q4h 15mg for BT
控缓释阿片类药物的直接滴定
• 控释阿片类药物直接应用的适应症：
– 除外肿瘤急症 – 除外疼痛危象 – 依从性差或门诊患者
• 剂量确定（谨慎选择起始剂量）：
– 规律口服弱阿片类药物止痛不满意：10－30mg – 老年体弱患者：5-10mg （控释羟考酮）
NCCN成人癌痛指南 更新要点及用药选择
NCCN成人癌痛临床实践指南简介
• 疼痛的全面筛查和评估 • 检查或治疗相关性疼痛与焦 • 阿片未耐受患者的初始剂量滴定 • 阿片耐受患者的初始剂量滴定 • 滴定后的疼痛评估和治疗 • 阿片控缓释剂型的维持治疗 • NSAID和对乙酰氨基酚 • 复杂癌痛综合征的治疗 • 潜在有效的抗肿瘤治疗 • 专科会诊和介入治疗策略
Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996; 42:747-56.
奥施康定®片——
目前可满足快速与持续镇痛的双重需要
2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120 100 99.6 89.1
患者比例 %
80
(%) 60 百分比
20 0 13.2 ＜30分钟 30 ～45分钟 45 ～60分钟 ＞60分钟
Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors
奥施康定® 有效缓解各种性质癌痛
2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究
120 100 88.1 91.1 93.6 78.1 90.4 96.6
有效率(%)
80 60 40 20 0
内脏痛 骨转移痛 神经痛
皮肤粘膜痛
混合痛
其他疼痛
结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓 解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）
混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或 两种以上性质的疼痛 Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究
2
3
4
5ห้องสมุดไป่ตู้
奥施康定是一个更为广谱的止疼药
药 物
吗啡
受体类型
μ κ δ
+++ +++ +++ +++ +
+ ++ + -
+ + + +++ -
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
• K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 • 羟考酮对κ 受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗
效优于其它阿片类药物
近89.1%的患者
53.6
40
首次用药起效时 间在1小时之内
2006年中国奥施康定上市后临床研究
如何正确增加剂量？
应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。
疼痛强度
7-10 4-6 2-3
考虑剂量增加
50-100% 25-50% 0-25%
爆发痛的治疗
• 应给予短效阿片药物治疗； • 剂量选择：一般为日剂量的10-20%或1/6; • 药物选择：常用口服即释阿片
• 疼痛再评估和随访 • 止痛药物副作用的防治 • 必要的社会心理支持 • 患者与家属宣教
NCCN 2011
NCCN成人癌痛临床实践指南
评估滴定 快速止痛 给药途径 阿片转换 辅助止痛 特殊疼痛 专科会诊
维持治疗
癌痛的筛查和评估
NCCN指南：癌痛的评估
癌痛的评估更重视患者的感受与需求
1
评估不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期 和目标，对舒适度的要求和功能要求 为全面掌握程度，评估时不仅要了解患者就诊时的疼痛程度， 还应询问过去24小时的一般疼痛程度以及最轻和最重程度 “无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教” 强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗中的重要性 即使疼痛满意控制，治疗后疼痛程度降至0-3分，也要进行再评 估，主要目的为减轻治疗相关副作用 疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响， 确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度