2016NCCN成人癌痛指南更新解读-吴敏慧
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癌痛管理原则
• 总论 • 管理/干预
陕西省肿瘤医院
具体操作细节
• 疼痛筛查 • 阿片类药物使用细节 • 辅助用药 • 综合治疗
15
阿片类药物处方的一般原则 1
陕西省肿瘤医院
PAIN-E
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 合适的剂量：为能缓解疼痛及最大程度的改善患者功能，且不造 • 口服给药: 最常用
成无法处理的副作用的剂量。新增了“最大限度的改善患者功能”
2016NCCN成人癌痛指南更新解读 陕西省肿瘤医院 吴敏慧
0
目录
癌痛管理原则
• 总论 • 管理/干预
陕西省肿瘤医院
具体操作细节
• 疼痛筛查 • 阿片类药物使用细节 • 辅助用药 • 综合治疗
1
疼痛定义被修正
陕西省肿瘤医院
疼痛被国际疼痛研究协会定义为：疼痛是组织损伤 或潜在的组织损
PAIN-1
伤所引起的一种不愉快的、多维
24
陕西省肿瘤医院
美沙酮
美沙酮 其半衰期长而多变、大量药物间的相互 作用（包括与酒精）及对心电图 QTc 间期的影 响和呼吸的抑制，其死亡增加率曾显著高于其他 任何阿片类药物。因此 NCCN 专家组建议临床医 生，如果不熟悉美沙酮的使用，应咨询专业医师
25
便秘需要进行预处理
陕西省肿瘤医院
PAIN-F
23
芬太尼贴剂剂量转换
陕西省肿瘤医院
PAIN-E
口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照以下比率：
200 mg/d 口服吗啡=100 mcg/h 芬太尼贴剂（4小贴）
注意事项： 由于患者情况的多样性，这里推荐剂 量是近似值，临床判定应当根据滴定 情况达到满意的反应
• 2016修正：没有临床研究数据 推荐芬太尼转换为口服吗啡的 具体比率
优化日常活动
陕西省肿瘤医院
ADL: activity of daily living /psychosocial functioning (QOL)
优化日常活动:提高生活质量2
• 通过3个维度评估6项内容：更好、相同、 更差 • 早期镇痛治疗，提高生活质量3
1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe 10 Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012—January 2013. vailable at:http://www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf
7
使用PADTTM评价4A’s
陕西省肿瘤医院
Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561.
• 阿片类药物长期使用要达到4A’s结果 • 强调阿片类药物是癌痛治疗的基石
8
优化镇痛
陕西省肿瘤医院
Analgesia: adequate pain relief
3
癌痛管理原则之总论
强调患者教育方式
陕西省肿瘤医院
PAIN-1
• Specific educational material must be provided to the patient and family/caregiver in an understandable language and format. 宣教的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供 给病人和家属/照护者。
4
陕西省肿瘤医院
患者与家属宣教
新增：需提供患教资料。
修改为：强效镇痛药应由医生处方， 并仅限患者本人服用；不要自行增加 剂量或给药频率，除非与医疗服务人 员进行讨论并获得同意，
强调阿片类药物 的管理
5
目录
癌痛管理原则
• 总论 • 管理/干预
陕西省肿瘤医院
具体操作细节
• 疼痛筛查 • 阿片类药物使用细节 • 辅助用药 • 综合治疗
21
阿片类药物转换
关于阿片类药物转换
陕西省肿瘤医院
PAIN-E
• 如果转换前疼痛是控制有效的，转换后减量25%~50%
• 如果转换前疼痛是控制无效的，转换后则使用等量(100%)或增量25%
• 2016新增：阿片转换时，如果患者存在肾功能不全，需要考虑新使用的药物 对肾功能的影响
22
芬太尼贴剂
陕西省肿瘤医院
• Stimulant laxative ± stool softener (eg, senna ± docusate, 2 tablets every morning; maximum 8–12 tablets per day of senna).
(see NO.1 in Prophylactic medications of Preventive Measures of Constipation)
Stimulant laxative ± stool softener (eg, senna ± docusate, 2 tablets every morning; maximum 8 tablets per day of senna).
PAIN-E
2015年版： Codeine has no analgesic effect unless it is metabolized into morphine, morphine-6-glucuronide by hepatic enzyme CYP2D6.
• 2016年更新了对可待因代谢过程的描述： 可待因先经肝脏的CYP2D6酶代谢为吗啡，再经II期代谢途径转化为活性代谢产 物6葡萄糖醛酸-吗啡 对于CYP2D6酶低活性的人群，可待因无法进行生物转化，故没有镇痛活性 对于CYP2D6酶高活性的人群，可能短时间内产生过多的活性产物而产生毒副作 用
优化镇痛:充分镇痛2
• 患者回顾前一周及当前镇痛情况 • 医师评估患者疼痛缓解是否临床显
著有效（≥50%疼痛下降）3
• 随访的重要性
1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012 9— January 2013.Available at:http://www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf 3. Bandieri E,et al. J Clin Oncol. 2016,34(5):436-442
18
陕西省肿瘤医院
阿片类药物处方的一般原则 3
• • • • • 去 20 年美国阿片类药物滥用、误用、成瘾快速上升， 导致相关死亡率和因阿片类药物成瘾就医人数急剧增加 目前阿片类药物在我国普遍存在使用不足的情况， 误用和滥用问题并不是主流 但这是我们未来应注意防范的方向。
19
可待因
陕西省肿瘤医院
目录
癌痛管理原则
• 总论 • 管理/干预
陕西省肿瘤医院
具体操作细节
• 疼痛筛查 • 阿片类药物使用细节 • 辅助用药 • 综合治疗
13
全面筛查
对筛查提出更高要求
陕西省肿瘤医院
PAIN-2
If no pain ,Rescreen at each subsequent visit（2015）
14
目录
最小副作用
陕西省肿瘤医院
11
Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561.
避免不恰当用药行为
陕西省肿瘤医院
• •
Aberrant Behaviors: misuse, abuse, diversion2 异常行为：误用、滥用
• 不恰当用药行为可表现 为未遵医嘱用药（ 例如 改变剂型） 、药物流失 以及骗取药物、辅助药 物的不恰当使用等。
6
癌痛管理原则之管理/干预
陕西省肿瘤医院
疼痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心
PAIN-1
• 疼痛管理的目的
突出疼痛管理的4A’s 优化的镇痛（Optimize Analgesia） 优化的日常生活（Optimize Activities of daily living） 最小的不良反应（Minimize Adverse effects） 避免不恰当给药（Avoid Aberrant drug taking）
PAIN-E
芬太尼透皮贴在使用前，应当先进行短效阿片药物的滴定直至疼痛良好控制。
贴剂不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定疼痛患者，应当用于阿片耐受患者
• 2016新增：新指南指出，应避免芬太尼透皮贴剂所处皮肤及周围皮肤直接暴 露于外部热源，否则可能导致用药过量，甚至危及生命，同时，应避免使用 被刺破或被剪开的芬太尼透皮贴剂。口服药物仍是各大指南用于镇痛的首选。
• 通过对异常用药行为的 评估，了解潜在风险， 能更加明确区分是镇痛 不足（假性成瘾）、成 瘾、耐受、不恰当用药 等。
1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity 12 of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012— January 2013.vailable at:http://www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf
20
曲马多
• 每日最大剂量400mg
陕西省肿瘤医院
PAIN-E
• 曲马多：弱μ阿片受体激动剂并具有5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制作用 • 75岁以上的老年人、肝肾功能不全的患者应当减量使用，降低发生癫痫的风险
• 2016新增：使用曲马多时，应慎用或避免使用作用于5-羟色胺能神经元或单 胺氧化酶抑制剂等药物（例如：三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑 制剂、单胺氧化酶抑制剂），防止出现5-羟色胺综合征
• 在快速增加阿片类药物剂量的同时，如果疼痛控制不佳，应当
考虑进行疼痛或姑息治疗评估或会诊
16
陕西省肿瘤医院
阿片类药物处方的一般原则 2
PAIN-C、E
• 2016新增：在初始患者评估中，强调应进行详细评估或使用筛 选工具（如 SOAPP、ORT 等）来评估患者异常使用止痛药物的 风险；引进COMM 量表来监测正在止痛治疗的患者，防止阿片类
的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述 • 2002年IASP更新疼痛定义时早已删除“多维的感 觉” • 2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的感觉”
2
癌痛管理原则之总论
强调难治性疼痛时MDT团队的必要性
陕西省肿瘤医院
PAIN-1
A multidisciplinary team may be needed is optimal. 可能需要多学科团队是最适合的。 • 新指南着重强调了其他专业的参与 • 介入治疗、物理治、 • 心理社会支持服务 • 精神科咨询 • 疼痛和姑息照顾服务 • 药物咨询 • 抑郁 /痛苦咨询、灵性关怀咨询 • 社会工作服务
药物的滥用；
17
陕西省肿瘤医院
PAIN-E
“维护患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略” 提出三种风险评估工具
强调对患者进行阿片类药物获益与风险教育；监测 阿片类药物的服用情况，同时教育患者如何安全使 用、存储和丢弃阿片类药物。
* NCCN Guidelines Version2.2016 Adult Cancer Pain MS-5，15 .
• 总论 • 管理/干预
陕西省肿瘤医院
具体操作细节
• 疼痛筛查 • 阿片类药物使用细节 • 辅助用药 • 综合治疗
15
阿片类药物处方的一般原则 1
陕西省肿瘤医院
PAIN-E
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 合适的剂量：为能缓解疼痛及最大程度的改善患者功能，且不造 • 口服给药: 最常用
成无法处理的副作用的剂量。新增了“最大限度的改善患者功能”
2016NCCN成人癌痛指南更新解读 陕西省肿瘤医院 吴敏慧
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目录
癌痛管理原则
• 总论 • 管理/干预
陕西省肿瘤医院
具体操作细节
• 疼痛筛查 • 阿片类药物使用细节 • 辅助用药 • 综合治疗
1
疼痛定义被修正
陕西省肿瘤医院
疼痛被国际疼痛研究协会定义为：疼痛是组织损伤 或潜在的组织损
PAIN-1
伤所引起的一种不愉快的、多维
24
陕西省肿瘤医院
美沙酮
美沙酮 其半衰期长而多变、大量药物间的相互 作用（包括与酒精）及对心电图 QTc 间期的影 响和呼吸的抑制，其死亡增加率曾显著高于其他 任何阿片类药物。因此 NCCN 专家组建议临床医 生，如果不熟悉美沙酮的使用，应咨询专业医师
25
便秘需要进行预处理
陕西省肿瘤医院
PAIN-F
23
芬太尼贴剂剂量转换
陕西省肿瘤医院
PAIN-E
口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照以下比率：
200 mg/d 口服吗啡=100 mcg/h 芬太尼贴剂（4小贴）
注意事项： 由于患者情况的多样性，这里推荐剂 量是近似值，临床判定应当根据滴定 情况达到满意的反应
• 2016修正：没有临床研究数据 推荐芬太尼转换为口服吗啡的 具体比率
优化日常活动
陕西省肿瘤医院
ADL: activity of daily living /psychosocial functioning (QOL)
优化日常活动:提高生活质量2
• 通过3个维度评估6项内容：更好、相同、 更差 • 早期镇痛治疗，提高生活质量3
1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe 10 Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012—January 2013. vailable at:http://www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf
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使用PADTTM评价4A’s
陕西省肿瘤医院
Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561.
• 阿片类药物长期使用要达到4A’s结果 • 强调阿片类药物是癌痛治疗的基石
8
优化镇痛
陕西省肿瘤医院
Analgesia: adequate pain relief
3
癌痛管理原则之总论
强调患者教育方式
陕西省肿瘤医院
PAIN-1
• Specific educational material must be provided to the patient and family/caregiver in an understandable language and format. 宣教的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供 给病人和家属/照护者。
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陕西省肿瘤医院
患者与家属宣教
新增：需提供患教资料。
修改为：强效镇痛药应由医生处方， 并仅限患者本人服用；不要自行增加 剂量或给药频率，除非与医疗服务人 员进行讨论并获得同意，
强调阿片类药物 的管理
5
目录
癌痛管理原则
• 总论 • 管理/干预
陕西省肿瘤医院
具体操作细节
• 疼痛筛查 • 阿片类药物使用细节 • 辅助用药 • 综合治疗
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阿片类药物转换
关于阿片类药物转换
陕西省肿瘤医院
PAIN-E
• 如果转换前疼痛是控制有效的，转换后减量25%~50%
• 如果转换前疼痛是控制无效的，转换后则使用等量(100%)或增量25%
• 2016新增：阿片转换时，如果患者存在肾功能不全，需要考虑新使用的药物 对肾功能的影响
22
芬太尼贴剂
陕西省肿瘤医院
• Stimulant laxative ± stool softener (eg, senna ± docusate, 2 tablets every morning; maximum 8–12 tablets per day of senna).
(see NO.1 in Prophylactic medications of Preventive Measures of Constipation)
Stimulant laxative ± stool softener (eg, senna ± docusate, 2 tablets every morning; maximum 8 tablets per day of senna).
PAIN-E
2015年版： Codeine has no analgesic effect unless it is metabolized into morphine, morphine-6-glucuronide by hepatic enzyme CYP2D6.
• 2016年更新了对可待因代谢过程的描述： 可待因先经肝脏的CYP2D6酶代谢为吗啡，再经II期代谢途径转化为活性代谢产 物6葡萄糖醛酸-吗啡 对于CYP2D6酶低活性的人群，可待因无法进行生物转化，故没有镇痛活性 对于CYP2D6酶高活性的人群，可能短时间内产生过多的活性产物而产生毒副作 用
优化镇痛:充分镇痛2
• 患者回顾前一周及当前镇痛情况 • 医师评估患者疼痛缓解是否临床显
著有效（≥50%疼痛下降）3
• 随访的重要性
1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012 9— January 2013.Available at:http://www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf 3. Bandieri E,et al. J Clin Oncol. 2016,34(5):436-442
18
陕西省肿瘤医院
阿片类药物处方的一般原则 3
• • • • • 去 20 年美国阿片类药物滥用、误用、成瘾快速上升， 导致相关死亡率和因阿片类药物成瘾就医人数急剧增加 目前阿片类药物在我国普遍存在使用不足的情况， 误用和滥用问题并不是主流 但这是我们未来应注意防范的方向。
19
可待因
陕西省肿瘤医院
目录
癌痛管理原则
• 总论 • 管理/干预
陕西省肿瘤医院
具体操作细节
• 疼痛筛查 • 阿片类药物使用细节 • 辅助用药 • 综合治疗
13
全面筛查
对筛查提出更高要求
陕西省肿瘤医院
PAIN-2
If no pain ,Rescreen at each subsequent visit（2015）
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目录
最小副作用
陕西省肿瘤医院
11
Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561.
避免不恰当用药行为
陕西省肿瘤医院
• •
Aberrant Behaviors: misuse, abuse, diversion2 异常行为：误用、滥用
• 不恰当用药行为可表现 为未遵医嘱用药（ 例如 改变剂型） 、药物流失 以及骗取药物、辅助药 物的不恰当使用等。
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癌痛管理原则之管理/干预
陕西省肿瘤医院
疼痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心
PAIN-1
• 疼痛管理的目的
突出疼痛管理的4A’s 优化的镇痛（Optimize Analgesia） 优化的日常生活（Optimize Activities of daily living） 最小的不良反应（Minimize Adverse effects） 避免不恰当给药（Avoid Aberrant drug taking）
PAIN-E
芬太尼透皮贴在使用前，应当先进行短效阿片药物的滴定直至疼痛良好控制。
贴剂不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定疼痛患者，应当用于阿片耐受患者
• 2016新增：新指南指出，应避免芬太尼透皮贴剂所处皮肤及周围皮肤直接暴 露于外部热源，否则可能导致用药过量，甚至危及生命，同时，应避免使用 被刺破或被剪开的芬太尼透皮贴剂。口服药物仍是各大指南用于镇痛的首选。
• 通过对异常用药行为的 评估，了解潜在风险， 能更加明确区分是镇痛 不足（假性成瘾）、成 瘾、耐受、不恰当用药 等。
1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561 2. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity 12 of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012— January 2013.vailable at:http://www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf
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曲马多
• 每日最大剂量400mg
陕西省肿瘤医院
PAIN-E
• 曲马多：弱μ阿片受体激动剂并具有5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制作用 • 75岁以上的老年人、肝肾功能不全的患者应当减量使用，降低发生癫痫的风险
• 2016新增：使用曲马多时，应慎用或避免使用作用于5-羟色胺能神经元或单 胺氧化酶抑制剂等药物（例如：三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑 制剂、单胺氧化酶抑制剂），防止出现5-羟色胺综合征
• 在快速增加阿片类药物剂量的同时，如果疼痛控制不佳，应当
考虑进行疼痛或姑息治疗评估或会诊
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陕西省肿瘤医院
阿片类药物处方的一般原则 2
PAIN-C、E
• 2016新增：在初始患者评估中，强调应进行详细评估或使用筛 选工具（如 SOAPP、ORT 等）来评估患者异常使用止痛药物的 风险；引进COMM 量表来监测正在止痛治疗的患者，防止阿片类
的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述 • 2002年IASP更新疼痛定义时早已删除“多维的感 觉” • 2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的感觉”
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癌痛管理原则之总论
强调难治性疼痛时MDT团队的必要性
陕西省肿瘤医院
PAIN-1
A multidisciplinary team may be needed is optimal. 可能需要多学科团队是最适合的。 • 新指南着重强调了其他专业的参与 • 介入治疗、物理治、 • 心理社会支持服务 • 精神科咨询 • 疼痛和姑息照顾服务 • 药物咨询 • 抑郁 /痛苦咨询、灵性关怀咨询 • 社会工作服务
药物的滥用；
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陕西省肿瘤医院
PAIN-E
“维护患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略” 提出三种风险评估工具
强调对患者进行阿片类药物获益与风险教育；监测 阿片类药物的服用情况，同时教育患者如何安全使 用、存储和丢弃阿片类药物。
* NCCN Guidelines Version2.2016 Adult Cancer Pain MS-5，15 .