基本医疗保险医疗服务协议书
大连市基本医疗保险医疗服务协议书
（2012年医院版）
为加强医疗保险住院定点医院的管理工作，确保医疗保险基金安全，切实维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及《大连市职工基本医疗保险规定》（大政发[2011]26号）、《大连市城镇居民基本医疗保险实施办法》（大政发[2010]4号）等相关政策规定，大连市医疗保险管理中心（以下简称“甲方”）与定点医院（以下简称“乙方”），就双方的责任、权利、义务等事项进行了充分协商，双方自愿签订本协议。
第一章总则
第一条甲乙双方必须遵守《中华人民共和国社会保险法》，认真贯彻执行国家及省、市医疗保险各项政策，合理使用医疗保险基金，合理利用医疗卫生资源，切实做好基本医疗保险管理和医疗服务工作。
第二条甲乙双方要建立健全内部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服务质量，并要做好甲乙双方工作人员及参保人员的政策宣传和解释工作。
第三条甲乙双方均有权向对方提出合理化意见或建议，按照各自的职能分工认真做好本职工作，努力构建诚信医保。
第二章甲方的权利和义务
第四条甲方要加强医疗保险基金的管理，健全内部管理制度，提高工作效率和服务质量，在不断提供参保人医疗待遇水平的同时，确保基金收支平衡。
第五条甲方应按照国家的要求积极探索并逐步建立与乙方的价格谈判机制，维护参保人员的利益。
第六条甲方根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》、《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》等有关规定，对乙方的医疗保险服务行为进行监督检查。
第七条甲方遵照“总量控制、项目付费、定额管理、平衡结算、年终决算”的原则同乙方结算参保人发生的医疗费用。
第八条甲方有权对乙方上传的待审核的医疗费用暂不结算。
第九条甲方对乙方进行检查时，须两人或两人以上，并出示有效证件。甲方人员要秉公办事，严禁徇私舞弊、谋取私利。
第十条对乙方提供的原始凭证、资料和个人信息，甲方人员要严格保密；甲方人员不得擅自向外界透露与检查结论或处理结果有关的信息。
第十一条甲方应向乙方及时通报医疗保险政策调整、工作程序及信息变更等情况，协助乙方解决医疗保险运行中遇到的问题。
第十二条甲方应指导和协助乙方做好门诊规定病种（包括Ⅰ类和Ⅱ类）的管理工作，指导乙方合理用药、规范传输病种编码以及参保人就医购药信息等工作。
第十三条甲方应建立定点医院相关信息档案，定期向社会公布定点医院诚信服务等级、医疗保险住院患者医疗费用情况（包括个人自负比例等），引导参保人员合理就医、合理消费。
第十四条甲方对属于大连市行政区域内实施基本药物制度的定点医疗机构拨付门诊医疗服务项目补偿费用。
第十五条甲方每月审核乙方上传的城乡居民在门诊就医的各项诊疗信息，并按照实际发生的医疗服务项目工作量和补助标准，拨付门诊补偿资金的80%部分，年终根据考核情况进行一次性结算。根据门诊量的正常增长幅度，对门诊量增幅20%以内的部分按照正常补助标准补偿，对门诊量增幅在20%～30%之间部分按照正常标准的50%进行补助，对超过上年度门诊量30%以上的部分不予补偿。
第十六条甲方根据《辽宁省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》（辽人社【2010】85号）对乙方进行信用等级评定。
第十七条甲方有权对参保人举报或投诉乙方在执行医疗保险政策过程中出现的问题进行调查和处理。
第十八条甲方对乙方的医师实行备案审批制，有权对其医疗保险服务行为进行监管。
第三章乙方的权利和义务
第十九条乙方应遵循“因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”的原则，按照《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》收治参保人员，按照卫生行政部门的要求向参保人提供合理的医疗服务，并保存相关医疗资料。
第二十条乙方应于参保人入院当日向其发放“大连医保住院须知”；参保人出院时，乙方应向其回收“医疗保险出院患者回访卡”，回访卡回收率应达到（90%）以上。
第二十一条乙方要遵守医保的各项政策、规定，要按照《大连市医疗保险住院定点医院违规行为界定标准》、《大连市医疗保险住院定点医院医疗服务管理项目量化考核评分细则》等要求做好医保管理工作，规范本院医务人员的医疗保险服务行为，为参保人提供优质高效的医疗服务。
第二十二条乙方应根据大连市基本医疗保险政策规定建立健全内部管理制度，主要包括：参保人员门急诊管理制度、门诊规定病种管理制度、住院管理制度、医疗保险用药和大型医疗设备检查管理制度、应用高额医用耗材管理制度、
费用结算管理制度、家庭病床管理制度、转诊转院申报登记制度。乙方应对以上材料进行归档备查。
第二十三条乙方要在指定位置悬挂统一的医疗保险住院定点标志；建立价格公示、查询和费用明细清单制度。应在显要位置公开医保药品、诊疗项目和医疗服务设施项目及收费标准。
第二十四条乙方应按照省、市物价部门规定的收费标准计价收费，杜绝分解收费、自定收费、多收费、重复收费、比照收费等行为。
第二十五条乙方为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时，要查验其医疗保险证、医疗保险IC卡（或社保卡）和身份证（18岁以下应提供户口薄或其监护人证明），做到人、卡、证相符；住院患者应将身份证复印件（18岁以下应提供户口薄本人页复印件）留存备查，并在病房“患者一览表”和“床头卡”注明医保标识。
第二十六条乙方应严格掌握转院指证并按规定程序进行转诊。转院时需提供转诊单，一份归档备查，一份由患者代交转入医院。如患者不符合转院标准自行要求转院的，应向其交代医保政策，并让患者或家属签字备案，转院后的费用患者自理。确因技术和设备条件有限而转院的，应及时为患者申报转院、登记手续。转院率按年度计算，应控制在出院人数的（10 ）%以内（传染病和精神病除外）。
第二十七条乙方所配置的大型医疗设备，应具备“大型医用设备配置许可证”、“大型医用设备应用许可证”、“大型医用设备上岗人员技术资格证”和“大型医用设备检测合格证”（以下简称“四证”）。大型检查设备应经审批备案后方可用于参保人，大型医用设备检查阳性率应（≥70%）。
第二十八条乙方应积极控制医疗费用和参保患者自负比例。
第二十九条乙方应按照卫生行政部门审批的医疗服务项目为参保人提供服务；应按照人力资源和社会保障部门审批的医疗保险住院床位数收治参保人员。未经审批备案的治疗性医院制剂、诊疗项目及医疗服务设施（包括住院床位）不得纳入医保结算。
第三十条乙方要认真执行卫生行政部门关于“部分临床检验项目结果和医学影像学检查诊断报告相互认可”的规定。
第三十一条乙方为参保人提供服务时，应优先使用医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施，确需使用有个人负担比例的或目录外的药品及诊疗项目时，须事先征得患者或其亲属同意，并与其签订《参加基本医疗保险人员住院自愿承担部分或全部诊疗项目及目录外药品费用协议书》。必须按照《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》储备和使用药品。目录内药品备药率应（≥80%），目录内药品使用率（≥80%），自费药品费用（包括医保范围内、医保
范围外）占总药品费用比率应（≤20%）。
第三十二条乙方须按规定配置、使用医疗保险计算机管理系统，配备计算机操作人员，计算机操作人员须按规定接受培训并持证上岗。乙方在网络正常情况下须保证参保人持卡就医，并按规定传输医保相关信息（包括规范传输住院病人的首程记录、出院诊断、医嘱和费用明细；家床病人相关信息；门诊规定病种人员就医和结算信息等）。
第三十三条乙方如为大连市行政区域内实施基本药物制度的医疗机构，应严格执行相关规定，保证国家基本药物目录内药品的销量额达到规定比例，并按要求如实上传参保人门诊就医、购药的相关信息，保存相关医疗资料。
第三十四条乙方应积极配合甲方对其医疗保险服务行为的监督检查，向甲方提供真实有效的原始凭证及相关资料并按要求提供本院相关信息；乙方有权对甲方工作人员的违规、违法行为提出质疑，并可向市人力资源和社会保障行政部门投诉。
第三十五条乙方应自觉接受社会各界、人力资源和社会保障行政部门聘请的社会监督员对其医疗保险服务行为的监督检查。
第三十六条乙方须在每月初15个工作日内将上月医疗保险服务自查情况、预结算报表等打印后报送甲方；乙方向参保人员提供符合规定的医疗服务后，有权要求甲方按规定
支付相应的医疗费用。
第四章违约责任
第三十七条乙方因收款帐户信息不明等原因导致基金无法拨付或被银行退票的，甲方可延迟对乙方的费用结算，并及时告知乙方相关情况。乙方上传数据准确率应达（100%），未达标的，甲方按差错率的百分点暂缓结算相应的费用，数据传输差错率（≥20%）的暂缓结算全部费用，待数据传输准确率达标后方能予以结算。
第三十八条乙方应保证住院参保人员的在院率，按医院等级不同，医保住院病人的在院率要求三级医院（≥95%）、二级医院和专科医院（≥90%）、一级医院（≥85%）。医保住院患者在院率不达标的，根据参保患者不在院率情况核减当月相应比例的住院统筹结算费用。
第三十九条乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，责令其限期整改。乙方在整改期内未更正错误的，发生的医疗费用不予结算，已经结算的费用予以追回。涉及到第（一）款的，甲方有权收回已拨付的医疗保险周转金。
（一）无正当理由让参保人现金住院的；
（二）未提供“当日费用清单”或“当日费用清单”不真实的；
（三）大型医用设备检查阳性率、“回访卡”回收率低于规定比率的；
（四）未在规定时间内向甲方报送预结算报表或报表不准确而影响甲方监督检查和结算工作的；
（五）计算机操作人员无证上岗，或在医保网络正常情况下不能保证参保人员持卡就医的；
（六）在同一定点医疗机构就医，参保人不能享有与使用现金就医人员相同优惠价格的；
（七）2006年7月1日以后新购置的大型医疗设备“四证”不全的；
（八）服务场所、法定代表人、医保医师等变更后，20个工作日内未办理变更手续的。
第四十条乙方医师有下列行为之一的，甲方将给予警告，责令立即整改，再次违规将被列入不诚信黑名单，作为重点监管对象：
（一）未按规定执行告知签字制度的；
（二）对医疗保险政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保人有效投诉的；
（三）未按规定书写病历，或病历记录不及时、不规范的；
（四）对意外伤害就诊的参保人，未记载受伤原因和经过的。
第四十一条乙方医师有下列行为之一的，甲方将其列入不诚信黑名单，再次违规将暂停其医疗保险服务资格：（一）未因病施治，不合理检查、不合理用药、不合理治疗的；
（二）为参保人提供不真实的检查（检验）报告单等医疗文书造成基金损失的；
（三）将本人章印或名称转借给被暂停或取消医疗保险医师资格的人员开具医保处方的；
（四）拒绝收治本定点医疗机构服务范围内医保患者造成不良后果的；
（五）降低参保人住院、出院标准的。
第四十二条乙方医师有下列行为之一的，甲方将暂停其医疗保险服务资格，再次违规则取消其医疗保险服务资格：（一）串通参保人冒名住院的；
（二）为参保人挂床住院或分解住院的；
（三）涂改病历或提供虚假医疗文书骗取医保基金的；
（四）故意隐瞒或与参保人合谋将非医保支付的病种、药品、医疗服务项目纳入医保统筹支付的；
（五）超出执业范围为参保人提供医疗服务的；
（六）其他严重违反医疗保险政策规定，危害参保人利益或造成医保基金损失的行为。
第四十三条乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违
约整改通知书》，所涉及的违规费用不予结算，并根据违规情节核减2-3倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）：（一）外伤患者病史记录不清楚的；
（二）未按照医学病历书写基本规范的要求书写病历或病历记录不及时的；
（三）维护医保用药目录、诊疗目录和医疗服务设施目录编码及名称出现差错的；
（四）未按规定收取住院起付标准的;
（五）出院带药超出规定数量的（原则上门诊规定病种人员出院不应带其门诊补助病种相关的药物）；
（六）未经中心备案审批的医生收治参保患者的；
（七）应用乙（丙）类药品或医疗服务项目时未履行告知义务、未让参保人或家属签订《参加基本医疗保险人员住院自愿承担部分或全部诊疗项目及目录外药品费用协议书》的；
（八）其他违反医疗保险政策的行为。
第四十四条乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，并根据情况核减住院人次结算指标（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）：
（一）应实结病例未实结或不应实结病例实结的；
（二）恶性肿瘤化疗病志中化疗计划（方案）不规范的；
（三）未按照医保相关规定进行转诊转院的；
（四）未按国际疾病分类ICD编码上传病种的。
第四十五条乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，所涉及的违规费用不予结算，根据违规情节核减4-5倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）：（一）不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费的；
（二）让个人自负基本医疗保险支付范围内医疗费用的（所收费用须退还参保人或家属）；
（三）将单病种按照普病上报或将普病按单病种上报，出现医保结算差额的；
（四）诊疗时出现“三不统一”现象（医嘱、病程记录和收费记录不统一）；
（五）未按规定传输参保人相关信息，导致基金损失或参保人补助出现差错的；
（六）向享受门诊规定病种补助的参保人员超量售药或不合理售药的（注：每次售药量不得超过1个月，月累计售药量不得超过参保人员月用药量，年累计不超过年度用药量）；
（七）纳入医保支付的高额医用耗材相关信息存在虚报、瞒报的；
（八）床位重叠使用的。
第四十六条乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，根据违规情节中止协议关系1-3个月。主要
责任在科室或医护人员的，将暂停科室或医护人员的医疗保险服务资格。所涉及的违规费用不予结算，并核减2-3倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）：
（一）乙方不配合甲方对其监督检查的；
（二）无指证应用化学药物治疗或违反禁忌症实施化学药物治疗的；
（三）降低参保患者入院标准或出院标准的；
（四）将医保不予支付的项目纳入医疗保险支付范畴的；
（五）实施基本药物补偿制度的医疗机构，多报医疗服务项目工作量，骗取门诊补偿资金额度10%以下的；
（六）将未经备案审批的住院床位纳入医保结算的；
（七）违反卫生行政部门有关执业、诊疗规定超范围经营，造成医保基金损失的；
（八）无肿瘤治疗资质擅自开展恶性肿瘤治疗的；
（九）将门诊规定病种补助范围外的药品或其他服务项目变通后纳入统筹支付的。
第四十七条乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，根据违规情节中止协议关系4-6个月，主要责任在科室或医护人员的，将暂停科室或医护人员的医疗保险服务资格。所涉及的违规费用不予结算，并核减4-5倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）。违规情节极其严重、在社会造成极坏影响的，终止协议并上报人力资源和
社会保障行政部门取消其医保定点资格，同时取消相关责任人员的医疗保险服务资格，并上报卫生行政部门建议取消其执业资格：
（一）存在挂床住院、分解住院行为的；
（二）冒名顶替享受门诊规定病种待遇或住院冒名顶替造成基金损失的；
（三）伪造住院病志或医学检验及影像学资料、伪造医疗费用单据、涂改或销毁原始医疗资料，恶意套取医保统筹基金的；
（四）替非定点医疗机构或零售药店代刷医保IC卡结算的；
（五）违反《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国执业药师法》、《中华人民共和国护士管理办法》等国家相关法律、法规，聘用无证人员从事医疗保险服务行为的；
（六）被卫生、医药监督、物价、工商等行政部门通报处理的；
（七）将科室、床位、设备和服务项目租赁他方经营的；
（八）未经批准擅自联网进入医保结算程序的;
（九）推诿参保患者造成其不能及时救治而死亡的；
（十）伪造参保人售药信息及费用单据套取现金或骗取基金的。
（十一）新开展的医疗服务项目未经卫生行政部门、物价
部门、人力资源和社会保障行政部门审批，擅自纳入医保结算的；
（十二）实施基本药物补偿制度的医疗机构，多报医疗服务项目工作量，骗取门诊补偿资金10%以上的。
第四十八条凡未按规定传输参保人医疗保险相关信息、因结算项目差错造成医保基金损失或参保人得不到相应补助的。
第四十九条乙方在年度内因量化考核不合格或因违规被中（终）止协议的，原则上甲方在年终平衡时不予补偿。乙方在年度内被甲方下达《违约整改通知书》三次以上（含三次）、年度内被参保人有效投诉三次以上（含三次）的，甲方在平衡年度超标费用时，对其补偿比例予以降低。
第五章附则
第五十条甲乙双方任何一方违反协议约定，双方均有权解除协议关系，但须提前十五日以书面形式通知对方，于《解除协议函》送达当日生效。
第五十一条甲乙双方在协议履行过程中发生争议，可以通过协商解决；难以达成共识的，由甲乙双方各自的上级行政主管部门协调解决；协调不能解决的，可通过法律途径解决。
第五十二条甲乙双方履行协议期间遇到医疗保险政策调
整，协议内容需做相应变更的，双方可签定补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
第五十三条协议期限：本协议自二○一二年一月一日起至二○一二年十二月三十一日止。
第五十四条本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。本协议自双方签字盖章后生效。
第五十五条协议到期后未在30个工作日内办理续签的，甲乙双方协议关系自行终止。
第五十六条企业离休人员医疗费统筹、享受公费医疗待遇的离休干部相关管理工作参照本协议条款执行，未尽事宜可在补充协议中进一步明确。
第五十七条大连市人力资源和社会保障局为执行本协议的监督部门。
附加条款
1、
2、
3、
甲方（公章）：乙方（公章）：
法人代表：（签名）法人代表：（签名）
签订协议日期：年月日
附件1
门诊规定病种服务范围
一、门诊规定病种Ⅰ类服务范围
□1、糖尿病
□2、高血压病
□3、冠心病（专指心肌梗塞和心绞痛）
□4、甲状腺功能亢进
□5、甲状腺功能低下
□6、肺结核
□7、股骨头坏死
□8、复发性阿弗他溃疡
□9、下肢静脉曲张
□10、风湿性心脏病
□11、肺心病
□12、类风湿性关节炎
□13、口腔扁平苔藓
□14、侵袭性牙周炎
□15、银屑病
□16、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
□17、慢性病毒性肝炎
□18、系统性红斑狼疮
□19、帕金森氏病
□20、肝硬化
□21、伴多发骨折的严重骨质疏松症
□22、原发性骨髓纤维化
□23、白塞氏病
□24、重症肌无力
□25、溶血性贫血
□26、再生障碍性贫血
□27、慢性肾脏病（CKD）三期及以上
□28、恶性肿瘤
□29、白血病
□30、淋巴结核
□31、精神分裂症
二、门诊规定病种Ⅱ类服务范围
□1、重症尿毒症肾透析治疗（包括血液透析、腹膜透析治疗和使用重组人红细胞生成素的治疗）
□2、器官移植术后抗排斥药物治疗
□3、血友病门诊输血治疗
□4、恶性肿瘤门诊放疗、恶性肿瘤术后化学药物灌注治疗□5、艾滋病患者的门诊普病治疗
□6、乳腺癌门诊内分泌治疗
附件2
大连市医疗保险住院定点医院量化考核（医疗服务管理项目）评分细则
大医保发【2007】7号
为强化医疗保险住院定点医院管理，规范医护人员医疗服务行为，根据《大连市城镇职工基本医疗保险住院定点医疗机构量化考核、竞争定点管理暂行办法》（大医改发[2002]号）制定本考核评分细则。
一、评分原则
坚持“规范管理、强化自律、合理量化、切实可行”
的原则，通过对医疗保险住院定点医院协议管理和建立医护人员自律机制，进一步促进定点医院医保管理水平和医疗服务质量，更好保障参保人基本医疗需求，确保医疗保险量化考核工作公开、公平、公正。
二、评分依据
结合履行《大连市医疗保险住院定点医院医疗服务协议书》情况和《大连市医疗保险住院定点医院违规行为界定标准》的执行情况，从“日常医疗监管、计算机信息管理、医疗费用结算管理、医院自身管理”四个方面，对定点医院的
医疗服务行为进行综合评定（考核内容的分项和评分分值见附表）。
三、结果的认定
大连市医疗保险管理中心（以下简称“医保中心”）通过日常受理投诉举报、网上信息监控、实地调阅病历、现场调查取证、回收“回访卡”、电话回访、聘请医保社会监督员等多种形式，对定点医院的医疗保险医疗服务行为进行监督和对违规行为进行认定。
定点医院对医保中心认定的违规结果有异议的，可申请复议，由医保中心组织有关专家复议，复议结果为最终结果。
四、考核评分的实施
年度内，医保中心每季度完成一轮对各定点医院的核查工作，包括网上信息监控、实地核查和日常实时检查，并将每个季度的核查认定结果按考核项目分类确定分值，统计出各定点医院的季度考核分数。
五、考核分数的量化
各定点医院年度内四个季度考核分数之“和”，即为该院年度量化考核“医疗服务管理项目”的分数，评分实行百分制，其中“协议管理”项目占考核分的80%，“综合管理”占项目考核分的20%。医保中心及时将阶段量化考核“医疗服务管理项的”的评分结果报局医疗保险处，作为劳动保障行政部门年度量化考核的统分依据。
六、考核情况通报制度
医保中心将定期向各定点医院通报季度量化考核情况，
家庭教育委托协议书
家庭教育委托协议书 2.9 乙方有责任通过必要的技术手段保护甲方委托经营的图片的版权及其它合法权益。如发生的第三方侵权，对追讨回的收入双方应在扣除甲乙双方为追究侵权责任过程中 发生的必要费用后，按2.6款中所列明的比例进行分配。 第六章甲方代理人 第二十条甲方可以委托他人作为办理报价转让委托及相关事项的代理人。甲方代理 人办理委托事项时，应当出示授权委托书，并提交代理人的有效证件。授权委托书应交乙 方备案。 第二十一条授权委托书至少应载明下列内容：代理人姓名及身份证件号码、委托权限、委托期限及乙方要求明示的其他事项。 第二十二条甲方在授权委托有效期内变更委托事项或终止委托，应当及时书面通知 乙方，并到乙方办理有关手续。乙方在收到甲方书面通知前，原授权委托书仍然有效。 (4)在合同履行期间，甲方要求终止或解除合同，乙方未开始设计工作的，不退还甲 方已付的定金;已开始设计工作的，甲方应根据业乙方已进行的实际工作量，不足一半时，按该阶段设计费的一半支付;超过一半时，按该阶段设计费的全部支付。 本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权 委托 _______先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均 承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。 赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。赡养人应尊重被赡养人的生活习惯、宗教信仰、隐私，禁止 侮辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃被赡养人。赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务， 赡养人家庭成员应尊重、照顾被赡养人。被赡养人所需的各项赡养费用和物资由赡养人根 据各自的经济状况协商负担。 效果图制作收取标准：标准客厅_________元／张，复式_________元／张，卧室 _________元／张，本套私宅效果图制作费大写：_________（小写_________元）。 甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑现承诺。
医疗保险定点医疗机构服务合同协议书范本
为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。 第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 （二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 （三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。 第六条乙方应当履行以下义务： （一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管
理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 （二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 （三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕 第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。 甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。 第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。 甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。 第二章就医管理 第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。 参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。 参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规走执行 第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应
定点医疗机构医疗服务协议书 定点医疗机构医疗服务协议书
定点医疗机构医疗服务协议书
甲方： 乙方： 为保证全市城镇参保人员享受基本医疗服务，按照山西省人力资源和社会保障厅、山西省卫生厅《关于进一步加强完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（晋人社厅发[2010]149号）和《晋城市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（晋市政发[2010]27号）、《晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法》（晋市政发[2009]10号）的有关规定，甲方确定乙方为城镇基本医疗保险定点医疗机构，签定如下协议（医院中门诊及分院如财务收支不是一个帐户，要另签协议）。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真执行国家和省、市医疗保险的有关政策及各项配套规定。积极推进医疗保险付费方式改革，全面实行总额控制。引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，建立自我管理，自我约束的良好机制，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，切实提高参保人员医疗保障水平，住院医疗费用实行总额控制与按项目、按病种付费相结合的复合式付费方式，坚持年终考核、激励约束、风险共担的原则，不断提高医疗保险管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医
疗保险的各项规定，有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，积极开展定点医疗机构信誉等级活动。加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施。乙方必须明确一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，乙方要成立医保科（医保办），并制定医保领导组职责、医保审核制度、医保科职责、医保处理违规制度，与甲方共同做好医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的资料数据；甲方如需查看参保人员的病历有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。 第四条甲方应及时向乙方提供参保就医人员的相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方要在本单位显要的位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱和举报电话”、“导医服务台”、公布门诊和住院流程，公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。甲方对乙方要进行不定时检查，并将检查结果作为年终考核的依据。 第六条乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，实现基本医疗保险费用直接结算，做好医院信息系统与基本医疗保险
医疗器械贮存配送委托服务质量保证协议通用模板
医疗器械贮存、配送委托服务质量保证协议 甲方：有限公司（委托方） 乙方：有限公司（被委托方） 为了执行器械经营质量管理规范及相关法规，明确委托方及被委托方质量管理责任，保证器械质量安全有效，经甲、乙双方协商，就甲方销售从乙方代理的产品委托乙方进行储存、配送等相关事宜达成如下质量保证协议。 一、协议期限 本协议有效期自签到之日起起至年12月31日止。 二、甲方义务 （一）甲方应向乙方提供本企业加盖单位公章的医疗器械经营许可证、营业执照等相关资料复印件。 （二）甲方委托乙方贮存、配送的器械限于从乙方处代理销售的产品。 三、乙方义务 （一）委托协议签订之前，乙方应向甲方提供本企业加盖单位公章的器械经营企业许可证和营业执照复印件。 （二）乙方负责对甲方所委托的产品有效证件进行审核，比如产品注册证、备案凭证等有效证明。对于不符合要求情况及时反馈给甲方。 （三）乙方应当严格进行受托产品入库检验。乙方有义务向甲方反馈到货产品质量情况。对于不符合要求产品，乙方禁止办理入库。 （四）乙方对甲方委托贮存的产品安全负责，对违反贮存和操作标准要求而产生的损坏问题，由乙方负责。乙方有义务协助甲方对发生在库已过期和近效期产品的统计和调查。 （五）当甲方委托产品发现召回情况，乙方有义务协助甲方做好召回产品追溯。并对在库、在途召回产品进行冻结追回。
（六）乙方贮存、配送的商品必须符合下列要求： 1、符合法定的质量标准； 2、应有法定的注册证号和生产批号等信息； 3、包装标识符合有关规定和储运要求； 4、对于进口的医疗器械，外包装必须贴有相应的中文标签，标签内容需与备案说明书当中内容一致； 5、委托产品必须属于许可证经营范围内产品。 四、配送义务 乙方为甲方提供运输配送服务，运输公司由甲方自己选择。运输过程中所造成的损坏，由甲方自己负责。乙方负责协助追溯。 五、协议说明 （一）本协议经双方签订之日起即生效。 （二）对于协议过程中出现的争议，双方应当协商解决，协商不成，依法向乙方所在地人民法院提起诉讼。 （三）本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份。 甲方：乙方： 代表人：代表人： 年月日
定点医疗机构服务合同协议书范本
编号：_____________定点医疗机构服务合同 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
甲方： 乙方： 上述各方经平等自愿协商，签订本合同以共同遵守。 第一章总则 第1条根据《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第2条甲方聘请乙方为市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第3条双方应认真遵守国家的有关规定及《市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。 第4条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第5条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第6条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第7条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。
第8条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第9条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第10条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。 第11条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。 第12条《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第13条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第14条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。 第15条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。 第三章诊疗项目管理 第16条合作医疗基金不予支付项目： 16.1医疗服务项目类： （1）院外会诊费、病历工本费等。 （2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 16.2非疾病治疗项目： （1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 （2）各种减肥、增胖、增高项目。 （3）各种预防、保健性的诊疗项目。 （4）各种医疗咨询、医疗鉴定。 16.3诊疗设备及医用材料类： （1）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
医疗废物委托代处置协议书
医疗废物委托代处置协议书 委托方（以下称甲方）：陡沟村卫生室法人：朱明哲 受托方（以下称乙方）：陡沟镇卫生院法人：王本合根据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》、国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，为加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保障人民身体健康，保护环境，甲方委托乙方回收甲方的医疗垃圾代为处理，现经双方协商，达成以下协议： 一、甲方责任： 1、甲方将其在诊疗活动中产生的医疗废物按照约定日期交由乙方代处理。 2、甲方必须将各种废物完整存放，保证废物包装完好及封口紧密，防止所盛装的废物泄露污染环境。 3、甲方须保证医疗废物不出现以下异常情况：废物中含有生活垃圾等非医疗垃圾；废物含有易爆物质、放射性物质；因加温或物理、化学反应而产生剧毒气体等物质。 4、甲方应按照约定的时间及方式按时向乙方结算代处置费。 二、乙方责任： 1、本协议所称医疗垃圾，是指甲方在经营活动中因使用医疗药品产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性
的废物以及传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，乙方有权拒绝甲方要求运输本合同之外的废物的主张。 2、对医疗废物的代处置符合国家规定的环境保护、卫生标准规范。医疗废物转交后，应当对暂存地点、设施进行清洁和清毒处理。 3、按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，乙方在接受甲方送来的废物时候应做好登记等工作。 4、自觉接受政府卫生部门、环保部门和甲方的监督。建立处置档案，报表及时报送。 5、提供优质服务，最大限度地满足甲方提出的有利于改进和提高收集、运送、贮存等环节工作质量的各项要求，有义务回答甲方的质询。 三、费用结算： 1、结算依据：按照协议的收费标准或者处理意见的收费标准收费。 2、结算方式：按照上级有关部门规定收取600元/年的费用。 四、协议期限： 本协议期限自2013年8月1日至2014年07月31日止。协议期满前一个月，双方根据实际情况商定续期事宜。 五、附则： 1、本协议一式两份，双方各执一份。 2、协议生效期内如有新法律新文件颁布，与本协议有冲突的，
家庭教育委托协议书(标准范本)新
家庭教育委托协议书新 In accordance with the relevant provisions and clear responsibilities and obligations of both parties, the following terms are reached on the principle of voluntariness, equality and mutual benefit. 甲方：__________________ 乙方：__________________ 签订日期：__________________ 本协议书下载后可随意修改
协议编号：YH-FS-597268家庭教育委托协议书新 说明：本服务协议书根据有关规定，及明确双方责任与义务，同时对当事人进行法律约束，本着 自愿及平等互利的原则达成以下条款。文档格式为docx可任意编辑使用时请仔细阅读。 家庭教育委托协议书是关于合同范本-劳动合同方面的资料, 甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑现承诺。 一、甲方保证按商定的时间、地点及课程为乙方安排教员授课。教员首次上门授课持甲方介绍信。 二、甲方安排的教员应认真、负责，做到努力工作、用心服务。 三、甲方主动通过电话或者上门向乙方了教师教学情况。 四、家教费用支付用法（预付前4次教学期和学员终身服务联络费用20元）。以后逐个结清工资，工资直接支付教员。 五、甲乙双方根据授课学生的情况，供四项教育方式供乙方参考（只选其一）： 1一对一家教（）3全托式教育（）
2小班化教学（）4专业心理咨询和沟通（） 七、根据甲乙双方协商，甲方教师授课的科目为______。乙方支付的受课费用为__元/时课时。（课时费用随年级变化而变化，详见价格表）一课时为2个小时。 八、乙方有权对教员监督，有责任向甲主反映，提出问题，甲方须予以解决。 九、乙方有权合理提出更换教员，甲方须立即答复，满足要求。 十、为尽可以达到较好的教学效果，乙方应允许甲方的教师授课最低一个月。如出现更换教师所需用的时间不包括在内。 十一、务费。 十二、本协议未尽事宜，甲乙双方协商解决，不影响本协议进行。 十三、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。本协议自签订之日起生效。 备注（补充）1、
定点医疗机构协议书(2014年)
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 定点医疗机构协议书(2014年) 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。
协议书 甲方：XXXXXXXX新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙方： 为加强对新农合工作的管理，保障我区新型农村合作医疗工作健康有序的开展，特制订〈〈新型农村合作工作协议书》，并达成以下协议： 一、甲方的权利和义务 一、区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称甲方）应认真抓好各项合作医疗制度的落实。协调好与各部门的关系。解决合作医疗运行过程中的问题。 二、负责对乙方工作人员进行新型农村合作医疗政策法规的培训，及时向乙方提供新型农村合作医疗的政策信息。 三、甲方要注意处理好与定点医疗机构之间监督与服务的关系，在监督中服务，在服务中监督。在服务监管时，有权行使以下权力： （一）加强审核与监管，有权到现场看望病人，了解、核对情况，调阅、查询参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据等有关资料。随时采取现场抽查、事后回访、网络监管等方式，对乙方提供的 医药费用报销资料的真实性、合理性进行督察。必要时，可要求乙方暂时封存参合病人的有关资料。 （二）对定点医疗机构送审的帐、表、卡、册、处方、病例等按要求认真审核，协助相关部门，在规定的时间内及时将合作医疗兑付资金下拨给各定点医疗机构。每月先拨付补偿款的95%，扣留5%,年中或年底考核后，根据考核情况实行奖惩拨付。 （三）对参合农民投诉乙方及其工作人员的有关问题，应认真查实，如情况属实，按有关规定进行处理。 （四）向乙方负责人及当事人了解与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况。 四、定期对定点医疗机构的例均费用、补偿比例、目录外用药、药
医疗检验委托协议书
乙方是由省卫生厅直接审批的持有医疗机构执业许可证的专业医学检验中心，严格按照国家卫生部检验规范进行检验，并定时定期参加国家卫生部临检中心的室间质评和四川省临检中心室间质评；现为了更好地促进医疗资源共享，发挥良好的社会效益，甲、乙方双方在平等互助、互惠互利的基础上合作共同开展医疗检验服务。现达成以下合作条款： 一、委托方式： 甲方将部分临床医学检验标本委托给乙方进行检测，乙方为甲方提供检测报告，并收取甲方检测服务费。 二、委托期限： 1、20 年月日～20 年月日，为期年。 2、合同届满前二个月，任一方如无书面通知他方终止合同，本合同顺延年。 三、委托范围： 甲方临床需要但又不开展的所有临床医学检验项目。 （如有需要，甲方委托乙方检测的具体项目可在这里详细列出。也可以在附件里列出） 四、双方的权利与义务： 甲方： 1、负责组织医务人员按照乙方提供的《项目总汇》（以乙方提供的最新版本为准）中的要求和规定同乙方进行检验委托服务。 2、按《物价局收费标准》向病人收费。 3、甲方同意将委托范围内的检验项目交给乙方检验。
4、甲方工作人员有责任与乙方工作人员在以下环节进行签字确认：标本交接、报告单交接、结算票据交接。 5、甲方有责任按乙方提供的采样手册中的要求提供合格的样本给乙方，并对不合格样本负责。 乙方： a)每周次到甲方处收取标本，并回送检验报告单，上门服务时间为。 b)乙方有为甲方保密的义务，在未经甲方同意或授权前提下，乙方不得向甲方检验科室、医务科、临床科室工作人员以外的任何单位或个人泄露甲方委托检测的项目、检测的内容、检测的结果。 c)乙方保证按国家相关的检验规范进行操作，并对来样检测结果负责。 d)有责任对合同中项目手册修改的地方及时告知甲方。 五、结算价格： 甲方按《物价局收费标准》收取病人检验费，而乙方按的收费标准的 % 向甲方收取委托检验服务费。 （如果结算价格有不同的计算方法，或不同检验项目有不同的结算价格，可在这里详细列出，也用附件列出。） 六、结算方式： 检验收入每两月结算一次，乙方凭甲方收到的检验报告数量统计总额并开具相应的发票，甲方按发票金额在一个月内以银行转账方式结算，以账款到达乙方账户时间为准。甲方未按规定期限内将钱款汇入乙方账户的，乙方可以暂停服务，直到收到该款项为止。
学生全托协议书
学生全托协议 委托方（监护人、家长）：父亲母亲直系亲属 孩子： 受托方： 委托方（家长）和孩子经过认真考察，决定委托受托方对孩子实施全托家教培养。现将有关事宜协商如下。 一、委托方（家长）责任 1、??监护权： （1）孩子的监护人始终是委托人（家长），监护权不因全托关系而转移。 （2）孩子的父亲、母亲、直系亲属共同对孩子负责，负担孩子的一切费用。 （3）受托方仅受委托方（家长）的委托，提供有偿全托家教服务。 2、??孩子信息： （1）孩子在接受全托时，因受托方对孩子情况不了解，委托方（家长）应详细向受托方介绍有关孩子的家庭状况、健康史、体质特点、饮食习惯、学习习惯、成绩状况、行为习惯、性格特点等信息； （2）提供有效的健康状况证明及委托人(家长)身份证复印件和联系方式，委托人（家长）联系方式如有变更，应立即通知受托方。 （3）因上述信息不实而造成不良后果，由委托人（家长）负责。 3、支付全托费用： （1）每学期开学初一次性付清。 （2）每月全托费元，如果由受托方接送每月另收交通费，未产生交通费的不收交通费。 （3）委托方（家长）负担孩子在校学杂费、零食费、通讯费、衣帽鞋、洗具等一切私人生活用品、学习用品、易耗文体、玩具。 （4）受托方不为委托方垫钱，委托方不应拖欠费用。否则，受托方可将孩子就近送回至委托方（家长）家中，或要求委托方（家长）将孩子接回，由此产生的费用由委托方（家长）承担。 4、孩子如有病情、伤情或与他人的矛盾不向受托方报告，造成的不良后果由委托人（家长）负责。 5、因伤病治疗产生的诊疗费、住院陪护费（每天24小时100元）、营养费、交通费等一切费用由委托人（家长）承担。 二、受托方责任 1、全托家教服务内容： （1）安全教育，孩子在受托方学习生活时段的安全管理（在校时段由校方负责）； （2）人生观与人生理想教育，孩子行为习惯、生活习惯、学习习惯的培养; （3）学习辅导; (4) 生活起居料理，提供床铺被子、餐具、家庭常规饮食； 2、成长方案：
定点医院医疗服务合同协议书范本
甲方： 乙方： 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。 二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于医疗服务及费用的相关查询和确认监督。
3.在出现重大工伤事故时，乙方有义务为甲方提供必要的医疗建议或适当的采取必要的防治措施，以维护甲方的利益。 4.乙方负责为工伤职工救治建立门诊、住院病历、诊断证明等一切就诊治疗记录，此记录应清晰、准确、完整。妥善保存备查。 5.乙方因限于技术或设备条件下不能诊治的工伤职工，应及时通知甲方代理人。并为该工伤职工及时、快速的办理转诊、转院或外请专家等手续，并全力配合甲方办理转诊转院手续。 本协议自签字之日起生效，同具有法律效力。有效期一年。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议内容如有变更时，由甲、乙双方共同协商处理。任何一方擅自改变协议内容，都将视为无效，任何一方违背以上约定，双方应本着友好协商的态度协商解决，如协商不成，双方同意由滦县仲裁委员会仲裁。 甲方：乙方： 代表：代表： 电话：电话： 指定联系人：指定联系人： 手机：手机： 日期：日期：
2016年定点医院医疗服务协议书
二0 一六年度城镇基本医疗、生育 保险定点医院医疗服务协议书 甲方：绥德县医疗保险基金管理中心 乙方：医院 为保证参保职工、居民享受基本医疗保险服务，按照〈〈榆林市城镇职 工基本医疗保险制度实施方案》和〈〈榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（榆政办发[2008]6号）、榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局〈〈关于配合分级诊疗制度推行调整全市各类基本医疗保障报销政策的通 知》（榆政卫发[2015]383号）及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医院，为了明确责任和义务，现签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定和市政府及社会保障 行政部门制定的城镇职工、居民基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者白觉遵守医疗保险 的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方要成立医疗保险科配备专职管理人员，设立医疗保险服务窗口，并有一名院级领导负责基本医疗保险工作，在医保定点医疗服务工作中接受甲方指导和管理；乙方不得对外承包科室，承包
科室发生的费用，统筹基金不予支付；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的真实材料和票据，甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应积极配合并按甲方要求实施网络信息化建设和管理。 第四条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操 作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医院标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。每年年终甲方将按〈〈榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》（榆市医保发[2012]7号）和本协议内容进行考核，考核结果将在全市范围内通报。对严重违反本协议，造成不良后果的定点医疗机构，甲方有权单方面解除本协议，停止其定点资格。 第二章就诊 第六条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。 第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应白事故发生之日起24小时内通知甲方。年度内乙方发生两次以上医疗事故并造成严重后果的甲方可单方面解除协议。 第八条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证 件识别，其中身份证、医保证、IC卡是患者就医时必须提供的有效证件。发现就诊者与所持身份证、医保证、IC卡不符时应拒绝以医保患者身份收治住院或实施特殊慢性病治疗，否则造成的后果由定点医院承担。
家庭教育委托协议书新实用版
YF-ED-J3762 可按资料类型定义编号 家庭教育委托协议书新实 用版 An Agreement Between Civil Subjects To Establish, Change And Terminate Civil Legal Relations. Please Sign After Consensus, So As To Solve And Prevent Disputes And Realize Common Interests. （示范文稿） 二零XX年XX月XX日
家庭教育委托协议书新实用版 提示：该协议文档适合使用于民事主体之间建立、变更和终止民事法律关系的协议。请经过一致协商再签订，从而达到解决和预防纠纷实现共同利益的效果。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。 家庭教育委托协议书是关于合同范本-劳动合同方面的资料, 甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑现承诺。 一、甲方保证按商定的时间、地点及课程为乙方安排教员授课。教员首次上门授课持甲方介绍信。 二、甲方安排的教员应认真、负责，做到努力工作、用心服务。 三、甲方主动通过电话或者上门向乙方了教师教学情况。
四、家教费用支付用法（预付前4次教学期和学员终身服务联络费用20元）。以后逐个结清工资，工资直接支付教员。 五、甲乙双方根据授课学生的情况，供四项教育方式供乙方参考（只选其一）： 1一对一家教（）3全托式教育（） 2小班化教学（）4专业心理咨询和沟通（） 七、根据甲乙双方协商，甲方教师授课的科目为______。乙方支付的受课费用为__元/时课时。（课时费用随年级变化而变化，详见价格表）一课时为2个小时。 八、乙方有权对教员监督，有责任向甲主反映，提出问题，甲方须予以解决。
医疗服务合同范本(完整版)_1
合同编号：YT-FS-7741-40 医疗服务合同范本(完整 版) Clarify Each Clause Under The Cooperation Framework, And Formulate It According To The Agreement Reached By The Parties Through Consensus, Which Is Legally Binding On The Parties. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity
医疗服务合同范本(完整版) 备注：该合同书文本主要阐明合作框架下每个条款，并根据当事人一致协商达成协议，同时也明确各方的权利和义务，对当事人具有法律约束力而制定。文档可根据实际情况进行修改和使用。 甲方：____ 乙方：____ 第一章总则 第一条根据《____市新型农村合作医疗实施办法》第_____章第_____条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第二条甲方聘请乙方为____市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《____市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。 第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、
操作规程的变化情况。 第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《____省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。 第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改
定点医院医疗服务合同协议书范本
编号：_____________定点医院医疗服务合同 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
甲方： 乙方： 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。 二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于医疗服务及费用的相关查询和确认监督。
XX医疗服务协议(完整)
医疗服务协议书 甲方：XX （以下简称甲方） 乙方：XX （以下简称乙方） 为保障XX所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。 第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利；乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员，协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。 第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据；甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。 第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息；甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。 第二章就诊
第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。 第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。 第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的,由乙方承担全部责任。 第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。 第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。 第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。 第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。 第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。 第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。 第三章诊疗项目管理
医院委托经营协议
中心医院委托经营协议 委托方： 受托方：负责人： 身份证号：（以下简称乙方） 为切实加强中心医院的经营管理，提高卫生医疗服务水平，促进全区卫生医疗事业健康发展，经甲乙双方充分协商达成 中心医院委托经营管理协议如下： 一、委托管理期限 甲方委托乙方经营管理中心医院，委托经营管理的期限为5年，自年月日起至年月日止。 二、甲方的权利与义务 1、甲方有权依法监督乙方遵守国家的方针、政策、法律、法规及委托经营管理的履行情况。如乙方违反相关政策、法规等，甲方有权终止协议。 2、甲方保证在经营管理期内承担医院新老离退休人员工资总额的80%拨款补贴；乙方承担在职职工工资、社会保险、相关福利等。 3、甲方有权监督乙方正常履行责任和义务，如出现亏损和职工(包括离退休职工)工资不能按时足额发放等问题时，责令整改期内解决，如整改无效，甲方有权终止协议，亏损部分和所欠职工
工资从乙方自筹的甲方应分期偿还的用于改扩建楼房资金． 中核量抵扣。同时，甲方应及时监督乙方应给职工的各项福利待遇是否落实，是否按政策办理职工的职称晋升、工资调整、职务任免等手续。 三、乙方的权利与义务 1、乙方必须认真贯彻执行党和政府的各项方针政策，服从上级和主管部门的领导，履行应承担的责任和义务，按时完成上级下达的各项工作指标和工作任务，依法经营，认真执行卫生部制定的《医疗财务制度》和《医院会计制度》。建立健全党团工会组织并定期开展活动，发挥应有的作用。 2、乙方在经营管理期间要以卫生医疗服务为宗旨，实行独立核算。要保证医院盈利运行，在原有固定资产保值经营的基础上，保证经营管理期内医疗设备增值50万元（委托经营期满以评估报告为准），增值归甲方所有。乙方用自有资金及经营盈余资金购置的一切设备归乙方所有，可以计入医院财务帐，协议期满，由乙方自行处理。磨损、报废由乙方自行承担，不增加医院经营成本。同时要负责医院的房屋、器械、设备、家具的维修管理工作，如有丢失、损坏照价赔偿。 3、乙方在经营管理期间，独立承担民事责任，自行解决医疗纠纷、医疗事故带来的经济赔偿和相关法律责任。 4、乙方在经营管理期间，要保证在职在岗人员的工资待遇和各项福利待遇（包括医疗保险、取暖费、丧葬费等,医疗保险按现
家庭教育委托协议书正式样本
文件编号：TP-AR-L8972 The Civil Subjects Establish, Change And Terminate Their Corresponding Civil Legal Relations, And Then Determine Their Respective Rights And Obligations. The Terms Are Binding On The Parties And Need To Abide By Them. （示范文本） 甲方：_______________ 乙方：_______________ 签署时间：_______________ 家庭教育委托协议书正 式样本
家庭教育委托协议书正式样本 使用注意：该协议资料可用在各个民事主体之间设立、变更、终止其对应的民事法律关系而订立，进而确定各自的权利和义务，条款对当事人具有约束力需各自遵守。材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。 甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑 现承诺。 一、甲方保证按商定的时间、地点及课程为乙方 安排教员授课。教员首次上门授课持甲方介绍信。 二、甲方安排的教员应认真、负责，做到努力工 作、用心服务。 三、甲方主动通过电话或者上门向乙方了教师教 学情况。 四、家教费用支付用法（预付前4次教学期和学 员终身服务联络费用20元）。以后逐个结清工资， 工资直接支付教员。
五、甲乙双方根据授课学生的情况，供四项教育方式供乙方参考（只选其一）： 1一对一家教（）3全托式教育 （） 2小班化教学（）4专业心理咨询和沟通（） 七、根据甲乙双方协商，甲方教师授课的科目为______。乙方支付的受课费用为__元/时课时。（课时费用随年级变化而变化，详见价格表）一课时为2个小时。 八、乙方有权对教员监督，有责任向甲主反映，提出问题，甲方须予以解决。 九、乙方有权合理提出更换教员，甲方须立即答复，满足要求。 十、为尽可以达到较好的教学效果，乙方应允许
医疗服务委托协议书
医疗服务委托协议书2-1 医疗服务委托协议书 甲方：温州市XX公司（委托方） 乙方：温州市XX医院（受托方） 为了保证本公司员工的身体健康和更好的享受基本医疗服务，本着互惠互利，友好合作的原则，经平等协商，甲乙双方就相关事宜签订如下协议： 一、双方约定合作范围 （一）合作进行医疗服务方面的宣传： １、乙方可利用甲方公司向甲方员工进行医疗服务的宣传，乙方可在甲方公司内进行宣传布展、发放宣传册、与甲方合作举办针对甲方公司员工的健康讲座等进行自身宣传。 2、乙方可利用甲方的各种企业文化宣传活动做医疗服务的宣传。 3、甲方在各项对公司员工的服务宣传中义务为乙方进行医疗服务产品方面的推介。（二）乙方为甲方提供的医疗服务内容 1、乙方每季度一次定期为甲方员工进行常规血压、心肺肝脾检查等常规健康体检服务。 2、乙方为甲方员工提供医疗服务方面的优待； 3、甲方员工在乙方就诊享受优先和乙方的优惠价格，具体事宜按乙方对外承诺处理。 3、方定期或不定期为甲方进行员工的医疗急救知识和卫生常识方面的义务培训。 4、发生各种公共卫生紧急情况如“非典”“甲型H1N1流感”等疫情时，乙方应及时、优先地为甲方进行防范业务指导和技术支持，优先为甲方员工提供相应的医疗服务。（三）双方约定的其它合作范围： 1、双方约定在甲方公司区域内合作推广各种基本医疗服务产品，比如针对公司员工的健康体检、上门集中免疫防保接种等。由乙方提供的服务同等条件下乙方应予以相应优待；具体服务类别和形式由双方另行协商。 2、甲方选定乙方为定点医疗单位，向乙方转送需就医的本单位员工等；在企业经营和管理中，优先采用乙方的各种医疗服务资源，具体合作办法按国家、省市或各自的规定处理。 3、双方约定：乙方对甲方急救医药箱药品配置内容予以指导，以便甲方员工需要。 4、双方开展各种友谊的联谊活动，加强往来与联系。互可邀请和选派人员参加对方的各种文体娱乐和企业文化活动，互可利用对方的相关设施设备和人力资源进行类似活动。